خدمات درمانی در ایالات متحده

چكیده:
وضعیت بهداشت و مراقبت‌های پزشكی در ایالات متحده در سطحی بسیار پایین‌تر از دیگر كشورهای پیشرفته سرمایه‌داری قرار دارد. مهم‌ترین دلیل این وضعیت، وجود اختلاف طبقاتی شدید در ایالات متحده است و سرمایه‌داران به عنوان بالاترین طبقه‌ی اجتماعی به این امر دامن می‌زنند.نهاد بهداشت و سلامت در ایالات متحده، گرفتار بی‌نظمی عمیقی است. با وجود این كه ایالات متحده بیشتر از هر كشور دیگری به بخش بهداشت و مراقبت‌های پزشكی بودجه اختصاص می‌دهد (۱۴ درصد تولید ناخالص ملی)، ما هنوز با مشكلاتی مواجه هستیم كه در هیچ كشور سرمایه‌داری پیشرفته دیگری مشاهده نمی‌شود.بگذارید پاره‌ای از مشكلات را ذكر كنم. اولین و جدی‌ترین مشكل این است كه حداقل ۴۴ میلیون نفر از جمعیت كشور ما از هیچ نوع پوشش بیمه پزشكی و درمانی بهره‌مند نیستند. اكثریت آنها كارگران و فرزاندانشان می‌باشند كه قادر به پرداخت هزینه‌ی بیمه‌ی پزشكی كه در زمان نیاز به كمك آنها بیاید، نیستند. بسیاری از آنها برای شركت‌های كوچكی كار می‌كنند كه نمی‌توانند یا نمی‌خواهند سهم آنها را از بیمه‌ی درمانی بپردازند و به دلیل این كه این افراد نمی‌توانند حق بیمه‌ی خود را بپردازند، نمی‌توانند در زمان نیاز از مراقبت‌های پزشكی و درمانی بهر‌ه‌مند شوند و در نتیجه، بسیاری از آنها جان خود را از دست می‌دهند. معتبرترین آمار افرادی كه در ایالات متحده به خاطر كمبود خدمات درمانی جان خود را از دست داده‌اند، در تحقیقی كه توسط دو استاد دانشگاه به نام‌های «دیوید هیملاشتاین» و «استفی وولهندلر» انجام شده، آمده است. آنها در این تحقیق نتیجه‌گیری می‌كنند كه تقریباً ۰۰۰/۱۰۰ نفر سالانه در ایالات متحده به دلیل كمبود مراقبت‌های مورد نیاز می‌میرند. این رقم ۳ برابر افرادی است كه در هر سال در اثر بیماری ایدز می‌میرند. در این جا باید به این نكته اشاره شود كه به همان میزان كه رسانه‌ها در مورد مسأله ایدز سروصدا به پا می‌كنند، در مورد مرگ و میرهای ناشی از كمبود مراقبت‌های پزشكی ساكت می‌مانند. ما چگونه می‌توانیم ایالات متحده را یك كشور متمدن بنامیم، در حالی كه اساسی‌ترین حق انسانی كه همانا دسترسی به مراقبت‌های پزشكی در زمان نیاز است، در این كشور ضایع می‌شود؟ هیچ كشور سرمایه‌داری دیگری با چنین وضعیت وحشتناكی روبه‌رو نیست.اما مشكل با افراد بیمه نشده تمام نمی‌شود. مشكل بزرگ‌تر متوجه كسانی است كه تحت پوشش بیمه قرار دارند و خدمات درمانی بیمه برای این افراد كافی نیست. بسیاری از مردم، زمانی كه احساس نیاز فوری به خدمات بیمه دارند، متوجه می‌شوند كه بیمه، مشكل پزشكی آنها، میزان كمكی كه نیاز دارند و یا آزمایش‌ها و نیاز دارویی آنها را تأمین نمی‌كند. یا تنها مقدار بسیار ناچیزی از هزینه‌ی خدمات درمانی را می‌پردازد. ما به عنوان آمریكایی، شهروندانی هستیم كه از كمترین مقدار خدمات پزشكی و بهداشتی در جهان غرب برخوردار هستیم. حتی برنامه‌های دولت فدرال، مانند تأمین خدمات درمانی سالخوردگان (كه قاعدتاً باید تمامی نیازهای سالمندان را تحت پوشش قرار دهد)، بسیار ناكافی است. در هر كشور اروپایی و در كانادا، افراد سالمند مجبور به پرداخت پول داروهای مورد نیازشان نیستند. برخلاف ایالات متحده كه بسیاری از افراد سالمند باید برای خرید داروهایشان از خرج مایحتاج روزانه خود كم كنند. (در آمریكا، ۳۵ درصد از سالخوردگان برای تأمین هزینه درمان پزشكی خود، مبجورند از مبلغی كه برای خرید مواد غذایی خود خرج می‌كنند، بكاهند.) اما ظلم و بیداد سیستم خدماتی در مورد بیماران لاعلاج به حداكثر خود می‌رسد. در میان افرادی كه بیماری‌های لاعلاج دارند، ۳۹ درصد، «مشكلات كاملاً جدی» در پرداخت هزینه‌های پزشكی خود دارند، هیچ یك از كشورهای كاپیتالیست دیگر به این میزان از وضعیت غیرانسانی نزدیك نیست.احتمالاً فیلم «جان كیو» را دیده‌اید كه عصبانیت و درماندگی یك كارگر كارخانه را نشان می‌دهد هنگامی كه (مانند میلیون‌ها آمریكایی در روز) متوجه می‌شود هزینه‌ی درمان بیماری خطرناك پسرش توسط بیمه‌ی درمانی خانواده تأمین نمی‌شود.بدیهی است كه وجود این مشكل در ایالات متحده آمریكا، به علت كمبود پول و سرمایه نیست. همان گونه كه قبلاً اشاره كردم، ما بیشتر از هر كشور دیگری در بخش پزشكی سرمایه‌گذاری می‌كنیم. پس این وضعیت چگونه به وجود آمده است.
توزیع قدرت در ایالات متحده
برای پاسخ دادن به این سؤال، باید بدانیم در ایالات متحده قدرت چگونه تقسیم شده است. در حقیقت، بخش مراقبت‌های بهداشتی در هر جامعه‌ای، آینه‌ی تمام نمای روابط قدرت است كه در آن كشور وجود دارد. در ایالات متحده، بیشتر مردم با این نظریه كه نژاد یكی از شاخص‌های مهم قدرت است، هم عقیده‌اند. اصولاً سفیدپوستان قدرت بیشتری از سیاه‌پوستان و اهالی آمریكای لاتین دارند و آمار مرگ و میر نیز شاهدی بر این مدعاست. احتمال مرگ یك سیاهپوست مبتلا به بیماری قلبی، ۸/۱ برابر بیشتر از یك سفیدپوست دارای بیماری مشابه است.همچنین، همه به این موضوع اذعان دارند كه مردان نسبت به زنان قدرت بیشتری دارند. جنسیت و نژاد، در حقیقت شاخص‌های قدرت هستند. اما این فاكتورها به تنهایی نمی‌توانند پاسخ‌گوی این مسأله باشند كه چرا ما چنین وضعیتی از خدمات بهداشتی را داریم. ریشه‌ی اصلی مشكل، قدرت طبقاتی است. مهم‌ترین متغیری كه نوع كار، آموزش و پرورش، مسكن، مصرف و استانداردهای زندگی مردم و نوع مریضی‌هایی كه مردم به آنها مبتلا هستند و مدت زمانی را كه تصور می‌شود قادر به زندگی باشند تعیین می‌كند، طبقه‌ی اجتماعی افراد است.البته در هر طبقه‌ی اجتماعی، نژاد و جنسیت نقش اساسی ایفا می‌كنند، اما در ایالات متحده‌ی امروز، طبقه‌ی اجتماعی مهم‌ترین مؤلفه‌ی قدرت است. یك كارگر ساده مبتلا به بیماری قلبی و عروقی، ۴/۲ برابر بیشتر از وكیل یك شركت، احتمال دارد كه جان خود را از دست بدهد. میزان مرگ و میر ناشی از اختلاف طبقاتی، در حقیقت مهم‌ترین عامل مرگ و میر در جامعه آمریكا است. (وی، ناوارو، اد، اقتصاد سیاسی نابرابری‌های اجتماعی: نتایج بهداشت و كیفیت زندگی) من بر این نكته واقفم كه طبقه‌ی اجتماعی تقریباً یك مؤلفه‌ی غیرآمریكایی است. این فرضیه كه جامعه‌ی ما جامعه‌ای با طبقه‌ی اجتماعی متوسط است، به گونه‌ای كه اكثریت مردم در طبقه‌ی متوسط، درصد كمی در طبقه‌ی ثروتمند و افراد كمی در طبقه‌ی فقیر زندگی می‌كنند، به صورت گسترده‌ای در رسانه‌ها بیان می‌شود. رایج‌ترین ساختار طبقاتی كه به ایالات متحده نسبت داده می‌شود، این گونه است: ثروتمند، طبقه‌ی متوسط، فقیر. همچنین به كرات در نظرسنجی‌ها از مردم خواسته شده است، اظهار كنند كه به كدام طبقه‌ی اجتماعی تعلق دارند. مجله‌ی تایم مرتباً از مردم این سؤال را می‌پرسد كه شما به كدام طبقه‌ی اجتماعی تعلق دارید؟ بالا، متوسط یا پایین؟ حیرت‌آور نیست كه بسیاری از مردم پاسخ می‌دهند: طبقه‌ی متوسط. من حقیقتاً همیشه تحمل و صبر مردم طبقه‌ی متوسط را تحسین كرده‌ام. باید اعتراف كنم كه اگر كسی از من سؤال كند، آیا شما عضوی از طبقه‌ی پایین اجتماع هستی یا خیر؟ من به او خواهم گفت: مادرت از آن طبقه است!!جزو طبقه‌ی پایین اجتماع بودن، حقیقتاً نوعی توهین محسوب می‌شود. با این وجود بخش‌های عظیمی از قشر كارگر، متعلق به طبقه‌ی فقیر اجتماع هستند. تبعیض مربوط به اختلاف طبقاتی، اگر از تبعیض نژادی و تبعیض جنسی متداول‌تر نباشد، كمتر نیست.چنین تصوری كه ما از ساختار طبقاتی جامعه‌ی خود یعنی ثروتمند، متوسط فقیر و بالاتر یا پایین‌تر از متوسط داریم، عمیقاً ایدئولوژیكی و كاملاً اشتباه است. در حقیقت، ساختار طبقاتی ما بسیار شبیه به كشورهای پیشرفته‌ی كاپیتالیستی اروپا است. در فوق این ساختار، ما گروهی را داریم كه در اروپا، بورژوازی نامیده می‌شوند. از آن جایی كه این كلمه فرانسوی است، از آن استفاده نمی‌كنم. ما این گروه را «طبقه‌ی شركت‌ها» می‌نامیم، چرا كه بیشتر اعضای آن، اعضای ارشد شركت‌های آمریكایی هستند. اینها افرادی هستند كه درآمدشان عمدتاً از دارایی‌ها و اموالشان به دست می‌آید. در میان این افراد، بالاترین مقام متعلق به مدیران شركت‌های بیمه و مدیران ارشد شركت‌های عظیم است. سازمان‌هایی كه نقش اساسی در بخش مراقبت‌های بهداشتی و پزشكی ایالات متحده دارند.در طبقه‌ی دیگر، ما اروپاییانی را داریم كه بورژواهای كوچك نامیده می‌شوند؛ آنچه كه ما «طبقات بالاتر از متوسط» می‌نامیم، شامل صاحبان شركت‌های متوسط و متخصصین تربیت شده با درآمد بالا می‌شود. در زیر این طبقه، در تقسیم‌بندی قدرت، طبقه‌ی متوسط است كه شامل كارگران و كارمندان بخش‌های خدماتی، كارخانه‌ای و دفتری می‌شود. افرادی كه تحت نظارت كار می‌كنند و مشاغل تكراری دارند و دستمزد ساعتی می‌گیرند. طبقه‌‌ی كارگر، حدود ۶۰ درصد جمعیت ایالات متحده، یعنی اكثریت آن را تشكیل می‌دهد.قدرت در بخش مراقبت پزشكی ایالات متحده
قدرت طبقاتی چگونه بخش پزشكی ایالات متحده را تعریف می‌كند؟ بسیار ساده است. در میان كشورهای سرمایه‌داری پیشرفته، ایالات متحده تنها كشوری است كه برنامه‌ی مراقبت‌های بهداشتی و پزشكی ملی (برنامه‌ای برای مراقبت‌های پزشكی جهانی كه توسط دولت یا تأمین اجتماعی ایجاد شده باشد) ندارد. همچنین ایالات متحده تنها كشور در جهان پیشرفته است كه مردم آن مزایای پوشش درمانی و بهداشتی خود را از كارفرمای خود دریافت می‌كنند. این وضعیت منحصر به فرد، در اثر قانون «تافت. هارتلی» به وجود آمده است كه به موجب آن، كارگران ایالات متحده باید پوشش مزایای درمانی خود را توسط قراردادهای معامله‌ای جمعی و غیرمتمركز دریافت كنند. به همین علت است كه كارگران آهن و فولاد در شهر باتیمور كه اتحادیه‌های قدرتمند دارد، از پوشش درمانی جامعی برخوردار هستند، در حالی كه فروشندگان سوپرماركت‌های محلی كه اتحادیه ندارد، پوشش مزایای درمانی كمی دارند یا اصلاً تحت پوشش قرار ندارند. باید یادآور شوم كه حتی آن بخش‌هایی كه از بهترین پوشش خدمات درمانی برخوردارند، مانند كارگران بخش آهن و فولاد، نسبت به كارگران همكارشان در دیگر كشورهای پیشرفته سرمایه‌داری دیگر، از پوشش بسیار كمتری برخوردارند. علاوه بر آن، در ایالات متحده، كارگران در فضای ضد اتحادیه‌ای امروز، در حال از دست دادن پوشش خدمات درمانی‌شان می‌باشند. امروز كارگران بخش آهن و فولاد، ۳۲ درصد از مخارج درمانی خود را از جیب خودشان می‌پردازند كه نسبت به ۵ سال قبل رشد ۵۰ درصدی داشته است. نزول وضعیت اقتصادی به قیمت جان انسان‌ها تمام شده است. بیش از یك میلیون نفر (كه بیشتر كارگران و خانواده‌هایشان هستند) هر ساله بیمه‌ی درمانی خود را از دست می‌دهند و بقیه‌ی جمعیت ۶۲ میلیونی، شاهد كاهش پوشش مزایای درمانی خود و یا افزایش حق بیمه هستند.گذشته از این، دقت داشته باشید كه اگر مزایای بیمه‌ی درمانی شما به شغلتان بستگی داشته باشد، زمانی كه شما از كار اخراج شوید، نه تنها حقوق خود را از دست داده‌اید بلكه پوشش مزایای خدمات درمانی شما و خانواده‌تان از بین می‌رود. به همین علت است كه كارگران در ایالات متحده، به اخراج شدن به عنوان یك مشكل دوگانه نگاه می‌كنند؛ چرا كه اخراج شدن از كار در ایالات متحده برخلاف دیگر كشورها به قیمت جان انسان‌ها نیز تمام می‌شود و دقیقاً هدف از وضع قانون تافت هارتلی نیز همین بوده است: نظم و ترتیب بخشیدن به نظام كارگری. كارفرماها به خوبی نسبت به ارزش مزایای درمانی وابسته به كار به عنوان ابزاری برای نظم بخشیدن به كارگران آگاهند. قانون تافت ـ هارتلی، همچنین ابتكار عمل را از طبقه‌ی كارگران ایالات متحده برای رفتار كردن به عنوان یك طبقه‌ی اجتماعی گرفته است. این قانون از برپایی اعتصاب‌های جمعی جلوگیری می‌كند و به همین دلیل است كه این قشر نمی‌تواند برای مثال، در حمایت از كارگران معدن ذغال سنگ اعتصاب برپا كند. این ناتوانی در برپایی اعتصاب‌های جمعی به نفع كارگران، به طرز قابل ملاحظه‌ای قشر كارگر را تضعیف می‌كند. در این مورد نیز، هیچ كشور دیگری چنین قانونی ندارد. حتی تاچر نخست وزیر سابق انگلستان نیز نتوانست چنین قانونی را در مجلس انگلستان تصویب كند. اگر طبقه‌ی كارگر می‌توانست به عنوان یك جمعیت و طبقه‌ی اجتماعی اعمال فشار كند (مانند آنچه كارگران دیگر كشورها در برگزاری اعتصاب‌های عمومی برای رساندن صدایشان به دیگران انجام می‌دهند)، آن موقع این قشر قدرت كافی داشت تا دولت را مجبور كند به وسیله‌ی افزایش مالیات‌ها، برای كارگران خدمات درمانی فراهم كند.ممكن است این سؤال برایتان پیش بیاید كه چرا این وضعیت ادامه پیدا كرده و وخیم‌تر می‌شود. پاسخ این سؤال، وجود قدرت طبقاتی است؛ چرا كه طبقه‌ی صاحبان شركت‌ها مانند صاحبان بیمه و كارفرمایان بزرگ، دارای قدرت قابل توجهی در نظام سیاسی كشورمان هستند. این قدرت طبقاتی به اشكال مختلف خود را ظاهر می‌كند. یكی از این اشكال، افراد تصمیم‌گیرنده در مقامات بالای دولتی هستند كه همگی از طبقات بالای اجتماعی می‌باشند: ۸۴ درصد اعضای دولت از طبقه صاحبان شركت‌ها بوده‌اند. باقیمانده اعضای دولت نیز از «طبقه‌ی بالای متوسط» بوده‌اند و افراد بسیار كمی از طبقه‌ی زیر متوسط و طبقه‌ی كارگر، صاحب مناصب دولتی هستند. یكی از این افراد، یك سناتور از مری لند به نام «باربارا میكولسكی» است كه پیش از انتخاب شدن به عنوان سناتور ایالات متحده، یك مددكار اجتماعی بود. به نظر می‌آید، سیاستمدارانی كه پیشه‌شان به طبقه‌ی كارگری بازمی‌گردد، ترقی‌خواه‌ترین‌ها باشند، اما تعداد بسیار كمی از این افراد در كنگره‌ی آمریكا هستند. تأكید می‌كنم كه چنین تركیبی از افراد طبقات بالای اجتماعی در مناصب دولتی، در مورد نهادهای درمانی و پزشكی نیز صادق است. به عنوان مثال، افرادی را كه در هیأت امنای دانشگاه جان هاپكینز و بیمارستان جان هاپكینز صاحب منصب هستند، در نظر بگیرید. این افراد همگی مدیران ارشد اجرایی قدرتمندترین شركت‌های بیمه، بانكی و تولیدی در مری لند می‌باشند. عملاً در كل ناحیه‌ی بالتیمور بیمارستانی پیدا نمی‌شود كه در هیأت اجرایی آن فردی از قشر كارگر وجود داشته باشد كه اتفاقاً این قشر اكثریت جامعه بالتیمور را تشكیل می‌دهند.این نكات باید روشن شوند؛ چرا كه همیشه در كشور ما بر این موضوع تأكید شده است كه اقلیت‌ها و زنان در مناصب قدرت قرار دارند و باید بدین وسیله، نهادها و مؤسسات را به علت تبعیضی كه آنها در مورد به كار گرفتن زنان و اقلیت‌ها در این نهادها اعمال می‌كنند، محكوم كرد .من شما را به انجام این كار تشویق می‌كنم، اما تأكید می‌كنم كه اگر انگیزه شما افزایش نمایندگان قشر كارگر در مؤسسات است، در این جا قدرت طبقاتی نقشی اساسی بازی می‌كند. شما نه تنها باید در مورد نژاد و جنسیت اعضای نهادهای دولتی تحقیق كنید بلكه برای تغییر در تركیب این نهادها و مناصب، باید به طبقه‌ی اجتماعی كه این افراد به آن تعلق دارند توجه كافی داشته باشید. اگر شما بر این مورد تأكید كنید، با مقاومتی روبه‌رو خواهید شد كه بسیار بزرگ‌تر از مقاومتی است كه شما در مقابل رفع تبعیض نژادی و جنسی با آن مواجه هستید.طریقه‌ی دیگری كه در آن قدرت طبقاتی در سیستم سیاسی ما افزایش می‌یابد، از مسیر خصوصی‌سازی فرایند انتخاباتی است. همان طور كه سناتور میكولسكی اخیراً اظهار داشته: «پول، شیر سیاست است» و این پول بیشتر از طرف طبقه‌ی صاحبان شركت‌ها تأمین می‌شود. در سال ۲۰۰۰، ۹۲ درصد پول گوارایی كه به دست اعضای كنگره (كه تصمیم‌گیرنده در مورد مسایل درمانی و مالی است)، رسید، از طرف بیمه‌ها، بانكداری و انجمن كارفرمایان، شركت‌های بیمارستانی، شركت‌های داروسازی و انجمن‌های حرفه‌ای مانند AMA بود. در حقیقت، این سود ناشی از اتحاد طبقه‌ی شركت‌ها و بالاتر از متوسط است كه به سیاستمداران كمك مالی می‌كند و هدفی كه از این پرداخت‌ها دنبال می‌شود و با موفقیت هم به آن دست پیدا كرده‌اند، دفاع از منافع و مصلحت حرفه‌ای و شركت‌های آنها است.در این جا باید به این نكته تأكید كنم كه این وضعیت، اغلب نسبت به روشی كه نیروهای ترقی‌خواه برای اجرای برنامه‌های خود انتخاب می‌كنند، تغییر پیدا كرده و حاد می‌شود. در حقیقت ما منفصل‌ترین جامعه‌ی ترقی‌خواه را در جهان كشورهای پیشرفته‌ی سرمایه‌داری داریم. گرایش ما به سمت متمركز كردن توجه به جنسیت، نژاد، سن و یا گروه‌ها و موضوعات خاص است. در واقع ایالات متحده، كشور جنبش‌های اجتماعی است. من البته این تنوع را تحسین می‌كنم، اما در این زمینه ناكافی است. برای مثال، ایالات متحده قدرت‌مندترین انجمن افراد مسن را با نام “AARP” دارا است اما افراد مسن در این كشور، كمتر از هر كشور پیشرفته‌ی سرمایه‌داری دیگر تحت مراقبت قرار می‌گیرند. آنها حتی نمی‌توانند هزینه‌ی داروهایشان را از طریق بیمه‌ی خدمات درمانی دریافت كنند. وضعیتی مشابه را در مورد زنان مشاهده می‌كنیم. ما اكنون انجمنی قدرتمند متعلق به زنان داریم، اما زنان آمریكایی كمترین مرخصی را برای زایمان دریافت می‌كنند: ۴ هفته بدون حقوق. كشور سوئد، كه سازمان زنان چندان قدرتمندی ندارد، به زنان این كشور ۱ سال مرخصی برای زایمان با حقوق می‌دهد.چرا چنین تفاوتی وجود دارد؟ پاسخ، قدرت طبقاتی است. اگر شما طیفی از كشورهای سرمایه‌داری را در نظر بگیرید و آنها را به ترتیب كشورهای «دوست شركت»ها (مانند آمریكا) تا «دوست كارگر» (مانند سوئد) طبقه‌بندی كنید، درخواهید یافت، هر جا كه طبقه‌ی سرمایه‌داری بسیار قدرتمند است، پوشش مزایای درمانی بسیار ضعیف (چه در بخش عمومی و چه خصوصی) و شاخص‌های سلامتی بسیار ضعیف قابل مشاهده می‌باشد. این وضعیت ایالات متحده است. اما در كشورهایی كه طبقه‌ی كارگر بسیار قدرتمند است و جنبش‌های كارگری قدرتمندی دارد (مانند سوئد كه پس از پایان جنگ جهانی دوم، ۴۸ سال است كه توسط حزب كارگر ادراه می‌شود) شما شاهد پوشش خدمات درمانی بسیار جامع، توزیع منابع به صورت برابر و شاخص‌های سلامتی بهتر می‌باشید: درسی كه ما در ایجا فرامی‌گیریم، واضح است: مسأله مهم این است كه ما باید در قدرت بخشیدن به جنبش‌های كارگری در ایالات متحده بكوشیم و در این راه مجبوریم، در جنبش‌های اجتماعی گوناگون سرمایه‌گذاری كنیم و به آن جنبش‌ها كمك كنیم تا متوجه باشند كه مبارزه‌ی آنها مردمی است؛ تا به جای ایجاد تفرقه در میان قشر كارگر، به اتحاد آنان كمك شود. این در حقیقت بهترین روشی است كه می‌توان به وسیله‌ی آن، وضعیت سلامتی مردم را ارتقا داد.
منبع: Monthly Review

منبع : باشگاه اندیشه