بررسی‌ایجاد ترک‌به‌دنبال پرکردن انتهای ریشه‌باآمالگام سینالوی

جراحی آپیكال همراه با پركردگی انتهای ریشه با آمالگام برای اولین بار در سال ۱۸۸۴ توسط Farrer پیشنهاد گردید (۱) و در سال ۱۹۱۵ به وسیله Ottesen در آمریكای جنوبی معرفی شد؛ در سال ۱۹۲۰، ۶۴ مورد از این پركردگیهای انتهای ریشه توسط Garvin در كانادا مورد بررسی قرار گرفت. از طرف دیگر تعدادی مواد پركننده دیگر نیز به عنوان جایگزینی برای آمالگام جهت پركردن حفرههای انتهای ریشه معرفی شده است؛ از جمله رزینهای كامپوزیتی، سمان اكسیددوزنگ، سمان گلاسآینومر، سمان پلیكربوكسیلات، فویل طلا, Cavit, Silver Ketac، تفلون، Hydron، سمان فسفات دوزنگ، سمان سیانو آكریلات، گوتاپركا، اینلههای تیتانیوم، Dentin Bonding، هیدروكسیآپاتیت، سمان كلسیمفسفات، MTA, TCP۱ (۲-۸). از نظر كلینیكی, آمالگام نقره, مادهای است كه برای پركردن انتهای ریشه دارای بیشترین میزان مصرف است و همچنین بیشترین آزمایشات بر روی آن انجام گرفته است. اغلب در مطالعات به منظور مقایسه با دیگر مواد پركننده انتهای ریشه به عنوان استاندارد به كار برده میشود. انواع مختلف آمالگام جهت پركردن انتهای ریشه معرفی شدهاند كه به علت تركیبات مختلف موجود در آنها بخصوص مس و روی از نظر استعداد به خوردگی متفاوت هستند. آمالگام ممكن است همراه با وارنیش استفاده شود كه قبل از پركردن به دیوارههای حفره انتهای ریشه زده میشود. آمالگام به عاج متصل نمیشود و ممكن است به راحتی به وسیله Carrier مینیاتوری و پلاگرهای كوچك درون حفره گذاشته شود و به راحتی متراكم گردد (۳). Thirawat و Edmundsاعتقاد دارند علیرغم این كه آمالگام معمولترین ماده مورد استفاده جهت پركردن انتهای ریشه میباشد اما سیل آپیكال مناسبی را ایجاد نمیكند؛ بخصوص زمانی كه همراه با آن از وارنیش استفاده نشود (۹). Gathner وDorn معایبی را برای آمالگام ذكر كردهاند و استفاده از سمان Super EBA را به عنوان مادهای مناسب برای پركردن انتهای ریشه پیشنهاد كردهاند (۱۰). Pantschev و همكاران اعلام كردند كه Super EBA و آمالگام از لحاظ كلینیكی نسبت به یكدیگر برتری ندارند (۱۱). Frank و همكاران پیشآگهی طولانی مدت در موارد جراحی پریآپیكال دندانهایی كه حفره انتهای ریشه آنها با آمالگام پر شده بود را مورد بررسی قرار دادند و بر این اساس بهطور متوسط پس از ۱۵ سال میزان موفقیت در درمان را حدود ۷/۵۷% موارد و میزان شكست در درمان را ۳/۴۲% اعلام نمودند؛ به هر حال با توجه به اطلاعات موجود و بررسیهای كلینیكی چنین نتیجه گرفته شده است كه در حال حاضر آمالگام همراه با وارنیش, ماده ایدهآل و مناسبی جهت پركردن حفره انتهای ریشه میباشد؛ البته در برخی از كشورها استفاده از آمالگام جهت این منظور منع شده است (۱۲). یكی از خصوصیات مهم آمالگامها تغییرات ابعادی آنها میباشد كه از نظر مقاومت پركردگی و همچنین مقاومت دیوارههای حفره حائز اهمیت میباشد. میزان تركیب فلزات تشكیلدهنده و مقدار آنها و اندازه و شكل ذرات تشكیلدهنده پودر آمالگام و طریقه مخلوط كردن با جیوه در تغییرات ابعادی آمالگام مؤثر است (۱۳)؛ به هر حال چون دستكاری (Manipulation) آمالگام بر روی مقدار تغییر ابعادی آن مؤثر است, باید به دقت مراقبت شود تا از انبساط یا انقباض بی مورد و نامناسب جلوگیری شود (۱۴). آمالگامهای دارای روی، رنگ روشنتری در دهان دارند و كمتر تیره میشوند. اگر بیش از ۱% روی در آمالگام وجود داشته باشد، به هنگام سختشدن سبب انبساط زیادی میشود و چنانچه آمالگام در تماس با رطوبت باشد، این انبساط بیشتر خواهد شد. این انبساط بعد از ۳ تا ۵ روز شروع میشود و ممكن است تا ماهها ادامه یابد و حتی به مقادیر بیش از ۴% برسد (۱۵). اگر آمالگام دارای روی، در حین مخلوطكردن یا متراكم نمودن, با دستها لمس شود, ترشحات پوست به داخل آمالگام نفوذ میكند و اگر محیط عمل خشك نباشد, آمالگام ممكن است با بزاق، خون یا آب آلوده شود. بعد از آنكه آمالگام متراكم شد، سطح خارجی آن در تماس با رطوبت خواهد ماند؛ اما این مسأله باعث تأخیر در انبساط نخواهد شد (۱۵،۱۶). یكی از آمالگامهای مورد مصرف در ایران آمالگام سینالوی (اولین و تنها آلیاژ آمالگام ساخت ایران) میباشد كه از همین نوع آمالگام برای پركردن حفره انتهای ریشه در جراحیهای پریآپیكال استفاده میگردد. میانگین تغییر ابعادی سینالوی حدود ۶۶/۲ میكرون گزارش شده است. آمالگام دیگری كه در ایران مورد مصرف قرار میگیرد لوكسالوی(Degussa) میباشد كه میانگین تغییر ابعادی این آمالگام ۶+ میكرون است (۱۷). با توجه به مسائل بیان شده این نكته باید مورد بررسی قرار گیرد كه آیا تغییرات ابعادی این نوع آمالگامها و یا احتمالاً انبساط تأخیری در سینالوی (با توجه به اینكه وجود روی در این نوع آمالگام مورد شك میباشد) میتواند باعث ایجاد ترك یا شكستگی در انتهای ریشه دندانهایی كه به صورت Retrograde با آمالگام پرشدهاند شود یا خیر؟ روش بررسی تعداد ۳۴ دندان تكریشهای كشیدهشده انسان جمعآوری شد. تنها نمونههای بدون پركردگی با ریشههای دست نخورده, با آپكس بسته شده و بدون شكستگی قابل مشاهده انتخاب شدند. جهت برداشتن بافتهای نرم باقیمانده بر روی سطح ریشه، دندانها به مدت ۳۰دقیقه در محلول هیپوكلریتسدیم ۲۵/۵% قرار داده شدند و در بقیه مراحل تحقیق دندانها در محلول ایزوتونیك سالیننرمال همراه با ۰۰۴/۰% كلرید- ستیل پیریدینیوم نگهداری شدند. در همه دندانها حفره دسترسی استاندارد تهیه شد. دندانها به دو گروه مشابه ۱۷ عددی تقسیم شدند؛ سپس آمادهسازی كانال دندانها به روش Step Back انجام شد. در حین پاكسازی و شكلدهی كانال جهت شستشو از هیپوكلریتسدیم ۵/۰% استفاده شد؛ سپس كانال ریشهها با گوتاپركا و سیلر ZOE به روش تراكم جانبی پرشد. نمونهها به مدت ۴۸ ساعت در سالین نرمال قرار گرفتند و سپس انتهای ریشهها از فاصله ۲ تا ۳ میلیمتری انتهای ریشه عمود بر محور طولی دندان قطع شدند. در انتهای ریشه دندانها در هر دو گروه به وسیله آنگل Low Speed (W&H, ۹۵۸ E, Austria), ایرموتور(W&H, ۹۵۸ E, Austria) و فرز روند (Steel Bur, Vevey, Suisse) حفرهای به عمق تقریبی ۳ میلیمتر در جهت محور طولی ریشه ایجاد شد. جهت خنك كردن نمونهها در حین تراش حفره، از اسپری آب استفاده شد؛ سپس نمونهها به مدت ۴۸ ساعت در متیلنبلو ۰۰۴/۰% قرار داده شدند و سطح مقطع انتهای ریشهها به وسیله استریو میكروسكوپ (SV۶, ZEISS, Germany) با برزگنمایی ۵۰ برابر جهت جستجوی هرگونه ترك مورد بررسی قرار گرفت و وجود و موقعیت نسبی آنها ثبت شد؛ در مرحله بعد حفره انتهای هر ریشه بهوسیله مخروطهایكاغذی خشك شد سپس درگروه اول با آمالگام سینالوی (ساخت كارخانه فقیهی- ایران) و در گروه دوم با آمالگام لوكسالوی (Degussa, Germany) پر شدند. آمالگام كپسولی سینالوی به وسیله آمالگاماتور Dentomat (Degussa, Germany) به مدت ۱۰ ثانیه مخلوط شد. عمل متراكم نمودن آمالگام در حفره انتهای ریشه با توجه به كوچك بودن حفره، توسط پلاگر (Hu-Friedy, USA) انجام گرفت. پس از پركردن، سطح حفره انتهای هر ریشه به وسیله یك پنبه مرطوب از وجود هرگونه آمالگام اضافی پاك شد. دندانها به مدت یك هفته در نرمال سالین نگهداری و سپس به مدت ۴۸ ساعت در متیلنبلو ۰۰۴/۰% قرار داده شدند؛ مجدداً سطح انتهای ریشهها جهت جستجوی تركهای جدید به وسیله استریو میكروسكوپ به صورت ناآگاهانه (Blind) مورد بررسی قرار گرفتند و موقعیت نسبی تركهای جدید ثبت شد. تركهای سمنتوم با توجه به تعداد و اهمیت كم آنها مورد بررسی قرار نگرفتند. نتایج به وسیله نرم افزار آماری Spss/pc+ مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. یافتهها در جدول شماره ۱, میزان و نوع تركهایی كه بعد از تهیه حفره و بعد از پركردن حفره در انتهای ریشه به وجود آمدند، ثبت شده است. جدول شماره ۱ مقایسه نوع، تعداد و محل ترك در گروههای آزمایشی ترك كانال ترك داخل عاج نوع تركگروه ۴ - بعد از پركردن حفره گروه اول ۱۲ ۷ بعد از تهیه حفره ۱ - بعد از پركردن حفره گروه دوم ۲۰ ۲ بعد از تهیه حفره تعداد تركهای كانال ایجاد شده بعد از پركردن حفره انتهای ریشه و همچنین تعداد دندانهایی كه در آنها بعد از پركردن, ترك تازه ایجاد شده بود، در گروه اول كه با آمالگام سینالوی پر شده بود كمی بیشتر از گروه دوم بود؛ ولی این اختلاف از نظر آماری معنیدار نبود (۰۵/۰ <P)؛ (t. student test). بحث یكی از اهداف اصلی جراحی پری رادیكولار ایجاد یك سیل آپیكال مناسب در آپكس ریشه میباشد كه از این طریق بافتهای پری رادیكولار از تمام آنتیژنهای كانال ریشه عفونی محافظت میشود. این كار معمولاً به وسیله قطع ۲ تا ۳ میلیمتر از انتهای ریشه، ایجاد یك حفره كلاس I در انتهای ریشه و پركردن آن با یك ماده سازگار با بافتها و با توانایی ایجاد سیل مناسب و كافی انجام میشود (۱۸). منظور از انجام این مطالعه (In-vitro) جستجوی این حقیقت بود كه آیا پركردن حفره با آمالگام باعث تغییراتی در سطح و ساختمان قطع شده انتهای ریشه میگردد یا خیر؟با توجه به این كه به نظر نمیرسید تركهای سمنتوم بتوانند به وسیله انبساط آمالگام در انتهای ریشه ایجاد شوند و همچنین به دلیل اینكه این تركها از لحاظ كلینیكی دارای اهمیت كمی میباشند، در این مطالعه مورد بررسی قرار نگرفتند. تركهای كانال و داخل عاج كه بعد از تهیه حفره وجود داشتند نیز ممكن است در اثر قطع انتهای ریشه یا تهیه حفره در انتهای ریشه به وجود آمده باشند و یا این كه در اثر كشیدهشدن دندان و اعمال نیرو در زمان كشیدهشدن دندان ایجاد شده باشند و یا قبل از كشیدهشدن وجود داشتهاند؛ همانطور كه Yang و همكاران شكستگیهای عمودی ریشه را در دندانهایی كه درمان ریشه در آنها انجام نشده بود را گزارش نمودند (۱۹)؛ به هر حال امكان تشخیص این كه آیا این تركها بعد از كشیدهشدن یا در مراحل كار تحقیق، بعد از قطع انتهای ریشه و تهیه حفره در انتهای ریشه ایجاد شدهاند و یا اینكه قبل از كشیدهشدن وجود داشتهاند, نبوده است. Abedi و همكاران اعلام نمودند كه با توجه به وجود این تركها بهتر است از یك ماده پركردگی استفاده شود كه بتواند تشكیل سمان را در آپكس ریشه بعد از جراحی آپیكال القا نماید و ماده MTA را جهت پركردن حفره انتهای ریشه پیشنهاد كردهاند (۲۰). در این مطالعه از آمالگام سینالوی و لوكسالوی جهت پركردن حفره انتهای ریشه استفاده شد؛ زیرا این نوع آمالگامها در ایران بیشتر مورد استفاده قرار میگیرند؛ بخصوص در بیشتر مراكز دانشگاهی و كلینیكها از آمالگام سینالوی استفاده میشود. با توجه به تردیدهایی كه در مورد میزان انبساط سینالوی وجود دارد (از جمله این كه ممكن است منجر به ایجاد ترك در دندان گردد), جهت انجام مقایسه از آمالگام لوكسالوی (Degussa) با توجه به خصوصیات بهتر و مطمئنتر و نیز داشتن خواص شناخته شده استفاده گردید. لازم به ذكر است كه میزان انبساط هر دو نوع آمالگام در حدود پیشنهادی ADA گزارش شده است (۲۱,۱۷). آزمایش Flame Photomet حدود ۱% روی را در آمالگام سینالوی نشان داده است (۱۷). نظر به اینكه جهت خشككردن حفره انتهای ریشه از مخروطهای كاغذی استفاده شد، ممكن است مقداری آب و رطوبت در حفره باقی مانده باشد كه در صورت وجود روی در آمالگام باعث ایجاد انبساط تأخیری گردد و مقدار آن ممكن است حتی به بیش از ۴۰۰ میكرومتر در هر سانتیمتر برسد (۱۵). تعداد تركهای كانال پس از پركردن حفره انتهای ریشه با آمالگام سینالوی نسبت به تعداد تركهای كانال پس از پركردن حفره انتهای ریشه با آمالگام لوكسالوی كمی بیشتر به نظر رسید؛ اما از لحاظ آماری اختلاف معنیدار نبود؛ بنابراین به نظر میرسد كه آمالگام سینالوی به اندازه آمالگام لوكسالوی حداقل از این نظر ایمن باشد. یكی از محدودیتهای این مطالعه عدم وجود حمایت بافتهای پریودنتال است. روش دقیقتر مطالعه میتواند بر روی دندانهای اجساد یا در موجودات زنده و بر روی حیوانات مناسب مانند میمون انجام گیرد. این مطالعه را میتوان با مواد دیگر پركردگی انتهای ریشه كه در آنها انبساط حجمی صورت نمیگیرد و نیز با انواع مختلف آمالگام مقایسه نمود. Blum و همكاران اثر Masticatory Cycle را بر روی فشردهشدن ساختمانهای دندانی و ریزنشت پركردگیهای آمالگام در انتهای ریشه مورد بررسی قرار دادند؛ آنها نتیجه گرفتند كه نیروهای جونده، تأثیر با اهمیتی بر روی نشت پركردگیهای آمالگام انتهای ریشه دارند كه این اثر را به وسیله فشرده نمودن ریشه اعمال مینمایند (۲۲). از نظر میكروسكوپی هر تغییر ابعاد نسبی در ریشه قابلیت نفوذ بین دیوارههای حفره و ماده پركردگی را افزایش میدهد. این محققین نشان دادند كه ریز نشت در موجودات زنده با گذشت زمان و با اعمال نیروهای اكلوزالی به دندان افزایش مییابد و در مطالعه Frank میتواند علتی برای شكست درمانهای جراحی كه انتهای ریشه آنها با آمالگام پر شده بوده, باشد (۱۲). به هر حال مطالعات بر روی مواد دیگر نیز باید در صورت طولانی مدت، انجام گیرد تا ثابت شود كه شكستهای جراحی آیا مربوط به خود ماده آمالگام بوده است یا اینكه عوامل دیگری باعث شكست درمان شدهاند.

منابع: ۱-

Harrison JW, Johnson SA. Exclsonal wound. Healing the use of IRM as a root end. Filling Materials. J Endod ۱۹۹۷; ۲۳: ۱۹-۲۷. ۲- al-Ajam AD, Mc Gregor AJ. Comparison of the sealing capabilities of Ketac-silver and extra high copper alloy amalgam when used as retrograde root canal filling. J Endod ۱۹۹۳; ۱۹: ۳۵۳-۵۶. ۳- Friedman S. Retrogarde approach in endodontic therapy. Endod Dent Traumatol ۱۹۹۱; ۷: ۹۷-۱۰۷. ۴- Mc Donald A, Moore BK, Newton CW, Brown CE. Evaluation of an apatite cement as a root end Filling Material. J Endod ۱۹۹۴; ۲۰: ۵۹۸-۶۰۲. ۵- Reeh ES, Combe EC. A new single-step technique for apical retrofiiling that significantly reduces microleakage. J Endod ۱۹۹۷; ۲۳: ۱۴۹-۱۵۱. ۶- Rud J, Rud V, Munksgaard EC. Long term evaluation of retrograe root filling with dentin bonded resin composite. J Endod ۱۹۹۶; ۲۲: ۹۰-۹۳. ۷- Sumi Y, Hattori H, Hayashi K, Ueda M. Titanium- inlay- a new root end filling material. J Endod ۱۹۹۷; ۲۳: ۱۲۱-۲۳. ۸- Torabinejad M, Watson TF, Pittford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endod ۱۹۹۳; ۱۹: ۵۹۱-۹۵. ۹- Thirawat J, Edmunds DH. The sealing ability of material used as retro grade-root filling in endodontics surgery. Int Endod J ۱۹۸۹; ۲۲: ۲۹۵-۹۸. ۱۰- Gartner AH, Dorn SO. Advances in endodontic surgery. Dent Clin North Am ۱۹۹۲; ۳۶: ۳۵۷-۷۸. ۱۱- Pantschev A, Carlsson AP, Anderrson L. Retrograde root filling with EBA cement or amalgam. A comparative clinical Study. Oral Surgery ۱۹۹۴; ۷۸: ۱۰۱-۱۰۴. ۱۲- Frank AL, Glick DH, Pattersonss, Weine FS. Long term evaluation of surgically placed amalgam filling. J Endod ۱۹۹۲; ۱۸: ۳۹۱-۹۸. ۱۳-

رزمی، حسن (استاد راهنما)؛ ریگی لادز، محمد ایوب. مقایسه دو دستگاه توربین و Endosonic در ایجاد ترك متعاقب تهیه حفره در جراحیهای پری آپیكال در دندان گربه. دانشكده دندانپزشكی. دانشگاه علوم پزشكی مشهد. ۱۴-

Baum L, Phillips RW, Lund MR. Textbook of Operative Dentistry. ۳rd ed. Philadelphia: Saunders; ۱۹۹۵: ۳۶۴-۷۲. ۱۵- Phillips RW. Skinner’s science of dental materials. ۹th ed. Philadelphia:Saunders; ۱۹۹۱: ۳۱۵-۲۱. ۱۶- Torabinejad M. Higa PK, Mc Kendry DJ, Pittford TR. Dye Leakage of four root end filling materials: Effects of blood contamination. J Endod ۱۹۹۴; ۲۰: ۱۵۹-۶۳. ۱۷-

باقری، جمشید. بررسی تركیب و خواص ملقمه دندانپزشكی سینالوی. مجله دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی مشهد. سال ۱۳۷۲ شماره ۱۳ صفحه ۲۱ الی ۲۶. ۱۸-

Van Mierlo B, Abedi H, Torabinejad M. Preparation of root and resin replicas for SEM examination. J Endod ۱۹۹۵; ۲۱: ۲۲۴ (Abs). ۱۹- Yang SF, Rivera EM, Walton RE. Vertical root fracture in non-endodontically treated teeth. J Endod ۱۹۹۵; ۲۱: ۳۳۷-۳۹. ۲۰- Abedi HR, Van- Mierlo BL, Wilder-Smith P, Torabinejad M. Effects of ultrasonic root end cavity preparation on the root apex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod ۱۹۹۵; ۸۰: ۲۰۷-۱۳. ۲۱-

شاهوردیانی، باقر. دندانپزشكی ترمیمی. چاپ پنجم. تهران: انتشارات و چاپ دانشگاه تهران. ۱۳۷۳. صفحات ۴۵۱ تا ۴۶۴. ۲۲-

Blum JY, Esber S, Paraly EF, Ranquim JC. Effect of masticatory cycles on tooth compression and resultant leakage of amalgam retro fills. J Endod ۱۹۹۷; ۲۳: ۶۰۵-۶۰۹
دكتر محمد ضرابیان- دكتر محسن امین سبحان

منبع : پایگاه الکترونیکی خدمات پزشکی ایران