سه شنبه ۱ اردیبهشت ۱۳۹۴ / Tuesday, 21 April, 2015
« رژیم غذایی در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها « CRF »

« رژیم غذایی در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها « CRF »رژیم غذایی در بیماران بر اساس ناتوانی انجام کار کلیه ها تنظیم می شود.
اعمال طبیعی کلیه ها عبارتند از:
۱- دفع مواد زائد . ازته
۲- تنظیم حجم قوام مایعات بدن « آب و الکترولیت »
۳- ساخت و پرداخت بعضی از مواد اساسی بدن از جمله ویتامین ها بنابراین صرف نظر از علت اولیه نارسایی کلیه مثلا فشارخون، دیابت گلو مرو نفریت مزمن که بعضا رژیم غذایی خاص خود را نیز لازم دارند در این دسته بیماران دفع آب- سدیم- کلر- منیزیم – فسفر – تعدادی از اسیدهای آلی و غیر آلی – پایانه مواد پروتئینی . ازته مختل می شود.
از طرف دیگر جذب موادی چون ویتامین D – کلسیم – اسید فولیک – ریبوفلاوین – آهن دو ظرفیتی مختل می شود و همچنین بعضی از مواد از جمله پیریدوکسین « ویتامین B۶ » - اسید فولیک – ویتامین C افزایش دفع پیدا می کند و نیز موادی مثل ویتامین D۳ فعال ساخته نمی شود و نکته آخر اینکه این بیماران دچار هیپر لیپیدی خصوصا افزایش تری گلیسیرید خون می شوند که نه به جهت زیادتر ساخته شدن بلکه به علت عدم دفع کافی آن است.
بعضی از این اختلالا ت با دیالیز قابل اصلاح است ولی بیمارانی تحت درمان با دیالیز قرار می گیرند که دفع خیلی پایین تری دارند که بدون دیالیز قادر به زیست نیستند لذا بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها به دودسته بیماران دیالیزی و غیر دیالیزی « بیماران فونکیسون بهتر کلیه ها» تقسیم می شوند.
تغذیه در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه های غیر دیالیزی
آب – یکی از مشکلات اولیه در بیماران دچار نارسایی کلیه عدم توانایی در تغلیظ ادرار است بنابراین ممکن است بیماران مقدار زیادی آب از دست بدهند. لذا تا زمانی که فیلتراسیون ( CFR ) به کمتر از ۲۰ ml / min نرسیده است بیماران محدودیتی در مصرف آب ندارند جز در موارد فشار خون و بهترین روش اندازه گیری آب مصرفی اندازه گیری سدیم خون است ولی می توان مقدار ادرار و مایعات از دست رفته در یک ۲۴ ساعت را با مقدار مایعات از دست رفته ناپیدا « از راه مدفوع، تنفس، پوست و غیره » که حدودا ۶۰۰ سی سی می شود جمع نمود مقدار مایعات مصرفی روزهای بعد بیمار را تعیین نمود.
ناگفته نماند وضعیت و شرایط بیمار و محیط او در محاسبه مقدار مایعات مصرفی یک شرط است. در موارد تب- تعریق زیاد- محیط گرم و خشک- اختلالات تنفسی و گوارشی لازم است. مقداری مایع افزون تر محاسبه شود ولی از طرفی در محاسبه مقدار مایعات غذایی باید به مواد خشک هم دقت کرد. مثلا نانها به طور متوسط ۱۰% - گوشتها ۶۰% و میوه ها تا ۹۰% آب دارند. شاید بهترین روش محاسبه مقدار نیاز مایعات بدن اینگونه باشد که بیمار آن مقدار مایعات مصرف نماید که در اندام تحتانی در وضعیت ایستاده به شرط عدم ضایعه و اختلال عمومی و موضعی ادم مختصری پیدا شود، نه به طور محسوس و واضح، ولی علمی ترین روش محاسبه وابستگی آب به کلرور سدیم است که با محدودیت کلرور سدیم آب بدن تنظیم شود.
الکترولیت ها :
سدیم : (NA )
می دانیم در نارسایی کلیه سدیم نمی تواند از لوله های ادراری کلیه خارج شود که موجب افزایش حجم- ادم- فشار خون می شود. بیمارانی با نارسایی مزمن کلیه ها هستند که به علت دفع زیاده از حد سدیم نیاز به نمک کافی و حتی افزون بر حد معمول دارند مثلا بیمارانی که دچار اسهال مزمن هستند و یا تعریق شدیدی دارند و یا بیمار این که دچار سندرم فانکونی و یا بیماری کیستیک مدولاری کلیه باشند و یا هیپر کلسمی دارند که باید کلرور سدیم مصرفی روزانه آنها ۱۰۰- ۱۲۰ میلی اکی والان یعنی ۸- ۶ گرم باشد ولی به طور معمول در بیمارانی که دچار نارسایی مزمن کلیه ها بوده ولی دچار ادم، فشار خون هستند می توان ۸۰- ۱۰۰ میلی اکی والان کلرورسدیم ( ۳- ۵ ) گرم نمک داد ولی اگر بیمار اولیگوریک شده و یا عوارض بالا را داشت محدودیت مصرف نمک یعنی ۶۰- ۸۰ میلی اکی والان برابر ۳-۲ گرم ضروری است. ناگفته نماند که نباید فقط نمک به صورت پودر و افزودنی را محاسبه نمود چون مواد غذایی می توانند کم و بیش نمک داشته باشند و بعضی از مواد غذایی مقدار نمک زیادی دارند اگر چه نا محسوس است مثلا کیک ها که در ساخت آنها جوش شیرین به کار برده شده و یا غذاهای کنسروی و نیز دسته غذاهایی مثل کالباس- سوسیس – ژامبون- سس های تجاری و ترشی های ساختگی غنی از کلرور سدیم می باشند لذا در جدول غذایی باید محاسبع شوند به طوری که در یک بیمار دچار نارسایی کلیه که قرار است غذای کم نمک در رژیم داده شود مقدار مصرف نمک ظاهری ۲-۱ گرم بیشتر نباید باشد.
پتاسیم : K
پتاسیم کاتیون اصلی داخل سلولی بدن است ولی در خارج سلول کم است اما انباشته شدن آن در خارج سلول با توجه به ضایعات قلبی خطرناک ترین سم در نارسایی کلیه محسوب می شود.
اگر بیماری دارای رژیم محدودیت پروتئین باشد که صحبت خواهد شد با توجه به اینکه هر گرم از پروتئین دارای یک میلی اکی والان پتاسیم است نیاز بدن برای این که کاتیون تامین می شود زیرا مقدار ۱-۲/۱ میلی اکی والان پتاسیم برای هر کیلو وزن بدن در شبانه روز کافیست.
البته تا زمانیکه کراتینین سرم به حد ۳ mg / dl نرسیده باشد یعنی فیلتراسیون (GFR ) کمتر از ۱۵ ml نباشد محدودیت پتاسیم نیازی نیست و این یون از توبول ها دفع می شوند زیرا هیپوکالمی هم با آریتمی های کشنده ای که می سازد مانند هیپرکالمی مضر است و در تعدادی از بیماران و داروها در زمینه نارسایی مزمن کلیه ایجاد هیپر کالمی می کند مثل هیپوالدیترونسیم به هر علت و نیز بیماران تحت درمان با هپارین – بتابلوکر- بازدارنده های ACE ، سیکلوسپورین و از طرفی بیمارانی که داروی دفع ادرار و هیدروکورتیزون می گیرند و یا دچار RTA تیپ I هستند دچار هیپوکالمی می شوند.
از نظر پتاسیم همان رژیم با پروتئین محدود مقدار پتاسیم کافی به بدن می دهد ولی چون اکثر غذاها دارای مقداری پتاسیم هستند شناختن غذاهای غنی از پتاسیم لازم است. تا در صورت امکان حداقل مصرف را داشته باشند و اگر مصرف زیاده از حد شد درمان سریع هیپرکالمی بشود.بیشترین پتاسیم در آب میوه- آب کمپوت و آبگوشت است.
از میوه ها : موز- کی وی- آلوزرد- شلیل- خربزه- طالبی- غنی از پتاسیم هستند.
سیب زمینی- جگر- بستنی- لبنیات- گوشت های قرمز- بوقلمون- آجیل و خرما- خشکبار مقدار زیادی پتاسیم دارند.
گوجه فرنگی- قارچ- آرد نخودچی- جو و از سبزیجات اسفناج- جعفری- ترخون- سیر- فلفل- کنگر- دارای پتاسیم زیادی هستند.
منیزیوم : Mg
بر خلاف نوشته های قبلی در مورد منیزیوم هیچگونه رژیم خاصی برای محدود کردن منیزیوم رژیم غذایی نیاز نیست و در فیلتراسیون (GFR ) پایین تر از ۱۵ میلی لیتر در دقیقه بدن می تواند مصرف زیاده از حد منیزیوم را متعادل نماید و حتی در نارسایی شدید کلیه ها (ESRD ) و هیپرپاراتیرویید یسم شدید که منیزیوم خون به علت استئودیستروفی حداکثر میزان است. نیاز به محدودیت مصرف منیزیوم نیست ولی از مصرف زیاد و ناگهانی منیزیوم باید پرهیز نمود.
منیزیوم در گوشت- سبزیجات و لبنیات بیشترین مقدار موجود را دارد و نیز ساخت آنتی اسیدها به کار می رود.
فسفر : P
کلیه ها تا فیلتراسیون (GFR ) کمتر از ۳۰ ml قادرند فسفر را دفع نمایند و سطح خونی فسفر نرمال است ولی پس از آن به همراه عدم جذب کافی کلسیم از روده ها در نارسایی کلیه و عدم ساخت ویتامین D فعال و هیپرپاراتیرویید یسم ثانوی موجب عوارض و اختلالاتی می شوند اینکه آیا محدود کردن فسفر رژیم غذایی کمکی در به تاخیر انداختن هیپرپارا تیرویید یسم می کند نامشخص است.
اعتقاد بر این است که چنانچه مقدار مصرف روزانه فسفر ۳۰۰-۵۰۰ میلی گرم باشد فسفات کلسیم کمتر در بافتهای نرم- جداره عروق و سایر بافتهای غیر استخوانی می نشیند و نیز کم بودن فسفر غذا موجب تحریک و ساخت بیشتر ۲۵ (OH۲) D۳ ( ویتامین D ) می شود.
غذاهایی که دارای فسفر بیشتری هستند، عبارتند از پروتئین ها خصوصا پنیر- حبوبات- زرده تخم مرغ- جوانه گندم- نان های سبوس دار- کله پاچه- ماهی ها خصوصا ماهی سفید.
پروتئین:
در محدودیت مصرف پروتئین مباحث ضد و نقیض بسیاز زیاد است. طرفداران این نظریه معتقدند که طول عمر بیشتر به کلیه ها می دهد و مخالفین معتقدند که موجب سوء تغذیه و اختلالات کلی در سیستم بدن می شود ولی به هر صورت امروزه محدودیت گرم بر حسب هر کیلو وزن در حدود ۰ / ۶g / kg / day در بیماران نارسایی مزمن کلیه غیر دیالیزی توصیه می شود. با چند شرط مهم= اول اینکه نوع پروتئین از اسید آمینه های اصلی ساخته شده باشد که مسلما پروتئین های حیوانی ارجح تر به پروتئین های گیاهی هستند.
دوم اینکه در کنار این محدودیت غذایی، کنترل فشار خون، هیپرلیپیدمی هیپرکلسترولمی و نیز محدودیت مصرف فسفر و کلسیم باشد و در مرحله بعدی کالری کافی ۱۵ – ۴۵ Kcal / kg در روز به بیمار برسد که از خودسوزی جلوگیری شود.
شرط پایانی اینکه گروه ویتامین های B خصوصا B۶ ، اسید فولیک و موادی مثل Zn ، Fe در غذاها گنجانده شود.
تغذیه در بیماران ESRD - « نارسایی تحت درمان با دیالیز»
آب و الکترولیت ها :
زمانی بیمار نیاز به دیالیز دارد که دفع مواد ( GFR ) به حداقل میزان می رسد و پس از چند ماه اولیه دیالیز GFR به کمترین حد می رسد و بیماران کم ادرار و حتی بی ادرار می شوند لذا مصرف مایعات بیشتر موجب ادم – فشار خون- نارسایی قلب گردیده و در هنگام دیالیز نیز با کم کردن حجم اضافی افت شدید فشار خون- ایسکمی قلب- آریتمی های مختلفه و کرامپ های عضلانی شدیدی اتفاق می افتد که موجب مرگ و میر بیشتر بیماران می گردد.
توصیه می شود با توجه به مایعات توصیه شده به جهت سوخت و ساز بدن و نیز مقدار آب موجود در غذاهای خشک و با احتساب مایعات هدر شونده ناپیدا حداکثر ۱۰۰۰ سی سی مایعات در ۲۴ ساعت مصرف شود و به زبان ساده تر در فاصله دو دیالیز اضافه وزن بیمار بیش از یک و نیم کیلو تا دو کیلو نباشد.
در مورد سدیم می دانیم کلیه ها فیلتراسیون ( GFR ) ۱۵ میلی متر در دقیقه با افزودن FENA « * » = Soduim Fraction Excretion سدیم اضافی را هر چه بیشتر از دیستال خارج می کند. این قانون در مورد پتاسیم هم صدق می کند و از فیلتراسیون (GFR ) پایین تر کلیه ها قادر به دفع سدیم و پتاسیم نیستند که همراه عدم دفع ادرار موجب مشکلات ذکر شده می شوند توصیه شده است مقدار مصرف نمک در بیماران دیالیزی چه همودیالیزی چه دیالیزی صفاقی ۵/۱- ۱ گرم در روز باشد.
۸۰-۹۰ در صد پتاسیم از راه ادرار دفع می شود و ۸-۱۰ میلی اکی ولالن نیز از راه مدفوع خارج می گردد در نارسایی کلیه دفع گوارشی تا سه برابر افزوده می شود به شرط آنکه این بیماران یبوست نداشته باشند.
بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها در مقایسه با بیماران دچار نارسایی حاد کلیه مقدار بیشتری پتاسیم در خون تحمل می کنند و از طرفی به علت نارسایی انسولین – اسیدوز متابولیک- مصرف بتابلوکر- هیپوالدسترونسیم و هر بار هیپرکاتابولیک شدن در سیر بیماری، پتاسیم بالاتری دارند و اگر چه با دیالیز و یا مصرف رزین های تبادل کننده سدیم – پتاسیم (Kayexalate ) می توان سطح سرمی پتاسیم را پایین آورد ولی توصیه می شود حداکثر مصرف روزانه پتاسیم ۷۰ میلی اکی والان باشد.
در مورد مقدار منیزیوم غذاها مشکلی ایجاد نمی شود ولی توصیه شده است روزانه ۲۰۰-۳۰۰ میلی گرم منیزیوم در غذاها مصرف شود.
با هر بار همودیالیز می توان ۲۵۰ میلی گرم فسفر را از خون جدا ساخت ولی این مقدار در مقابل مصرف فسفر که در غذاها خصوصا در مواد پروتئینی وجود دارد و با علم به اینکه ۷۰-۶۰ درصد فسفر خورده شده که سریعا جذب بدن می شود بسیار ناچیز است لذا توصیه می شود با توجه به اینکه بیشترین منابع غذایی فسفر گوشت- لبنیات و کولاها می باشد روزانه حد اکثر ۸۰۰ میلی گرم فسفر مصرف شود که غیر ممکن است لذا رژیم غذایی باید با داروهای لازم باند شونده فسفر همراه باشد.پروتئین- کالری و چربی در رژیم غذایی بیماران تحت دیالیز (ESRD )
سوء تغذیه موجب کوتاهی عمر بیماران دیالیزی است. متاسفانه ۸-۶% بیماران دیالیزی دچار سوء تغذیه شدید می شود ۳۵-۳۰% بیماران سوء تغذیه متوسط دارند. عوامل متعددی چون بی اشتهایی – توکسی اوری – افسردگی و اختلالات عصبی روانی دیگر که در بیماریهای مزمن شایع است بیماران دچار نارسایی کلیه در دسته بیماران کاتابولیک قرار می گیرند.
و از طرفی با هر بار درمان مقداری از اسید کربنه های آزاد « حدود ۸ گرم »
از دست می رود که در دیالیزهای جدید و دیالیز صفاقی مقدار بیشتری از اسید آمینه از دست می رود و از طرفی با نارسایی کلیه ساخت بعضی از پروتئین ها مانند کارنتین « Carnetene که امروزه نقش بزرگی را برای کاتابولیک شدن آن نسبت می دهند» مختل می شود و به دلائل متعدد دیگر باید پروتئین از نوع مرغوب به این بیماران داد البته پروتئین افزون تر خود عوارضی چون نیاز به درمان بیشتر و افزایش پتاسیم و فسفر را به همراه دارد. توصیه می شود روزانه ۲/۱- ۱ گرم پروتئین برحسب هر کیلو وزن به بیماران داده شود « برای یک انسان ۶۰ کیلویی حدود ۱۵۰-۱۳۰ گرم گوشت پخته بدون چربی و استخوان نیاز است.» علت مرگ در ۵۰% بیماران دیالیزی عوارض قلبی عروقی متاثر هیپرلیپیدی است.
این بیماران دچار هیپرلیپیدمی نوع IV منتشر یعنی تری گلیسیرید ، CDLVLDL هستند برای پایین آوردن لیپید خون این بیماران رژیم غذایی توصیه می شود زیرا داروهای موجود ضد لیپید ایجاد عوارض کبدی شدیدی در این بیماران می کند و فقط در تری گلیسیرید بالاتر از mg / dl ۱۰۰۰ می توان دارو داد آن هم با دز بسیار کم اما مهم ترین مسئله در تغذیه این دسته از بیماران کالری کافی روزانه یعنی ۳۵-۳۰ کیلوکالری بر حسب وزن بدن است.
علاوه بر مسائل ویتامین ها که گفته شد ناگفته نماند که درمان با دیالیز ویتامین ها و املاح محلول در آب را با خود می برد لذا طبق جدول زیر رژیم غذایی روزانه این بیماران تعیین می گردد.
جدول غذایی روزانه بیماران تحت درمان، همودیالیز ۱۲ ساعت در هفته و تحت درمان، با درمان صفاقی CAPD
کالری
۳۵ کیلو کالری برای هر کیلو وزن شرط عدم چاقی
پروتئین
۲/۱- ۱ گرم برای هر کیلو وزن از شروع دیالیز نگهدارنده
چربی
۴۰-۳۰ درصد کالری بدن از چربی های اشباع و غیر اشباع مصرف شود.
کربوهیدرات
۷۰-۶۰ درصد کالری بدن
فیبر
۲۵-۲۰ گرم
کلرورسدیم افزودنی
۵/۱- ۱ گرم
پتاسیم
۷۰-۴۰ میلی اکی والان
فسفر
۱۵-۱۰ میلی گرم برای هر کیلووزن بدن
کلسیم
۳۰-۲۰ میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن
منیزیوم
۳۰۰-۲۰۰ میلی گرم
آهن- روی
۱۵-۱۰ میلی گرم ( هر کدام)
آب
۱۵۰۰-۱۰۰۰سی سی
ویتامین ها
در حد مجاز « ویتامین های محلول در چربی ضروری نیستند.»
رژیم غذایی در نارسایی حاد کلیه
بیماران دچار نارسایی حاد کلیه به سه دسته تقسیم می شوند.
- بیماران غیر الیگوریک
- الیگوریک غیر کاتابولیک
- بیماران کاتابولیکبا توجه به وضعیت عمومی بیمار تغذیه از راه دهان و یا از راه لوله و یا تزریقی خواهد بود به طور کلی بیماران دچار نارسایی حاد کلیه به دلائل مختلفه می توانند دچار سوء تغذیه شوند. عدم تغذیه کافی، عدم جذب کافی، خرابی پروتئین به دلائل متعدد، عدم ساخت و پرداخت پروتئین ها و نیز وجود مواد کاتابولیکی زیادی از جمله PTH – گلوکاگن- کورتیزول و کاهش موادی مثل انسولین و (IGF ) Insulin Growth Factor موجب می شوند که بیمار دچار نارسایی حاد کلیه بیمار کاتابولیک ( سوخت زیاد) باشد و مانند همه بیماران کاتابولیکی نیاز به کالری و پروتئین بیشتر دارند و حتی عده ای معتقدند که این روش تغذیه در سیر و بهبودی بیماران نقش بسزا و خیلی مفیدی دارد.
در این خلاصه ابتدا از آب و الکترولیت پس از آن، پروتئین و کالری صحبت خواهد شد اولین اقدام درمانی بجا و منطقی رسانیدن حجم کافی به بیمار است که این حجم با محاسبه حجم های از دست رفته پیدا « ادرار- مدفوع- ترشح معدی- ترشحات زخم و سوختگی -» با اضافه حجم ناپیدای از دست رفته روزانه « تنفس- پوست و ... » با در نظر گرفتن وضعیت بیمار و محیط مثلا تعریق – تب- استفاده از ماشین تنفس مصنوعی و با احتساب مقدار مایع غذاهای خنک و آب ایجاد شده از سوخت و ساز مواد در بدن که حساب سرانگشتی روزانه حداکثر ۴۰۰-۳۰۰ گرم وزن بیمار کم می شود و نیز محاسبه مقدار مایعات با در نظر گرفتن هیپوهیپرناترمی در بیمار.
دادن الکترولیت ها مثل سدیم- پتاسیم- فسفر- منیزیوم- بی کربنات- ویتامین ها و مواد مورد نیاز بدن که در نارسایی مزمن کلیه گفته شد.
اقدام بعدی رساندن کالری کافی است.
دردسته بعدی بیماران دچار نارسایی حاد کلیه در گروه اول که معولا در دو هفته به مرحله رکاوری ( بازگشت سلامتی) می رسند نیاز چندانی به کالری و پروتئین افزون ندارند البته بیمارانی هستند که نیازمند دیالیز نیستند و به شرط آنکه یک هفته قبل از شروع نارسایی حاد کلیه دچار سوء تغذیه نباشند می توان در روزهای اولیه کالری کمتر حدود ۴۰۰ کیلوکالری به بیمار رساند. البته اتفاق نظری نیست و بعضی معتقدند که تا ۱۵۰۰ کیلوکالری می توان داد و این کالری از فند تامین می شود و پس از ۳-۲ روز اول ضمن دادن پروتئین مورد نیاز طبق جدول از کالری بیشتری در محاسبه رژیم غذایی برخوردار خواهد بود.
در دادن قند مشکل مقاومت به اثر انسولین در این بیماران است که با وجود سطح بالای انسولین مصرف قند عضلات کم می شود و اسید آمینه ها می سوزند که کاناپولیسم پروتئین سطح اوره خون را بالا می برد و بیمار نیاز به دیالیز پیدا می کند و معتقدند که محاسبه کالری اگر مصرف قند بیش از ۵ گرم برای هر کیلو وزن باشد قند اکسیده نشده و به لیپولیز افزوده می گردد که خود موجب انفیلتراسیون چربی در کبد هیپرکالمی خواهد شد لذا توصیه می شود پس از ۴۸ ساعت از امولوسیون چربی همراه قند داده شود.
ناگفته نماند که توصیه می شود با توجه به سوء جذی کافی در بیماران اورمیک بهتر است مقداری از تغذیه تزریقی باشد.
در تزریق مشکل اولیه دادن حجم بیشتر است. با توجه به اسمولاریته مواد تزریقی حداکثر ۶۰۰ میلی اسمول را می توان داد و آن هم باید از عروق محیطی دور باشد.
امروزه از محلولهای چربی ۱۰% و ۲۰% می توان استفاده کرد و ۴۰% کالری مورد نیاز را می توان از آنها به دست آورد. منتهی اگر بیمار تری گلسیرید بالای mg / dl ۴۰۰ باشند و یا دچار اختلاف انعقادی باشد و اسیدوز مقاوم به درمان، PH کمتر از ۲/۷ داشته باشد و بیمارانی که اختلاف عروقی دارند باید در مصرف آن احتیاط نمود.
و اما اساسی ترین مساله در تغذیه بیماران دچار نارسایی حاد کلیه برنامه ریزی جهت پروتئین هاست. در نارسایی حاد کلیه در مراحل اولیه مصرف و مقدار اکسیژن در ناحیه پروگزیمال خیلی کم است و نیاز به اکسیژن ناحیه را بیشتر می کند در نتیجه موجب اختلال بیشتر توبول می شود. شاخص دیگر نارسایی حاد کلیه کاتابولیسم بیش از حد پروتئین ها، در نتیجه ایجاد تعادل منفی ازت است و مانند هر حالت هیپرکابولیسم دیگری اسید آمینه از عضلات آزاد می شود ولی ساخت اسید آمینه جایگزین آن ناقص است.
در نارسایی کلیه ساخت پروتئین های اصلی و مهم مختل می شود و دادن اسید آمینه های مختلف جایگزین نخواهد بود و با شکستن سریع تر، نیاز به دیالیز را می افزاید از طرفی خود توکسمی اورمی و دیالیز ترانسپورت اسید آمینه را هم مختل می کند و مقاومت به انسولین که پروتئین سازی عضلات بستگی مستقیم به آن دارد. همه در اختلال متابولیسم پروتئینها نقش دارند.
محلولهای امینو اسید تزریقی و خوراکی مختلفه ای در بازار است که قابل مصرف با محاسبه طبق جدول هستند ولی حتما محلولهای اسید آمینه باید با محلولهای غلیظ قندی مصرف شوند تا بدن اسید آمینه را برای تامین کالری نسوزاند.
در مورد مصرف هورمون های رشد انسولین کارتنین و ... صحبت زیاد است ولی نقش قطعی هیچکدام تعیین نشده در نتیجه فعلا جای رسمی در تغذیه ندارند.
توصیه می شود از روز چهارم و پنجم نارسایی حاد کلیه با احتساب مایعات در حد نیاز به بیمار کالری و پروتئین داده و در اولین فرصت مناسب تغذیه از راه دهان نیز آغاز گردد.
دسته اول- « بیماریهای غیر کاتابولیک»
« مسمومیت های دارویی- پره رنال- کنتراست مدیا- تزریق خون و ...»
مقدار کالری روزانه ۲۵-۲۰ کیلوکالری برای هر کیلو وزن
مقدار پروتئین روزانه ۶/۰ – ۵/۰ گرم بر حسب وزن بدن از اسید آمینه های اصلی و غیر اصلی.بیماران کاتابولیک
« سپتی سمی- صدمات بدن- پریتونیت- جراحی های سبک»
مقدار کالری روزانه ۳۵-۳۰ کیلو کالری بر حسب هر کیلو وزن
مقدار پروتئین روزانه ۱- ۷/۰ گرم بر حسب وزن بدن
بیماران کاتابولیک شدید « که روزانه ۴-۳ میلی گرم در دسی لیتر کرانتین خون افزوده می شود.» « تروماهای شدید – سوختگی وسیع – سپتی سمی های شدید- جراحی های سنگین » مقدار کالری روزانه ۵۰-۳۵ کیلوکالری برحسب هر کیلو وزن بدن مقدار پروتئین روزانه ۵/۱- ۲/۱ گرم بر حسب وزن بدن .
تغذیه در سندرم نفروتیک
می دانیم در این سندرم مقدار زیادی از پروتئین های بدن از طریق ادرار از دست می رود ولی با رژیم غذایی پرپروتئین این کمبود جبران نمی شود و بر عکس هر وقت پروتئین افزودن داده شود مقدار پروتئین وری بیشتر و در نتیجه عوارض دفع کلیوی پروتئین برتوبولها و نسج کلیه افزون تر خواهد بود و این نتیجه بر اثر مطالعه تغذیه بیماران با محلولهای پروتئین های صفاقی که در این موارد مصرف می شد به دست آمده است.
از طرفی می دانیم این بیماران دچار هیپرلیپیدمی می شوند که لازم است در رژیم غذایی آنها منظور شود و یعنی قبل از اینکه علائم کلینیکی و پاراکلینیکی هیپرلیپیدمی ایجاد شود چون در صورت هیپرلیپیدمی نیاز است درمان دارویی بگیرند توصیه می شود طبق جدول زیر رژیم غذایی این بیماران تنظیم شود.
روزانه ۳۵-۳۰ کیلوکالری برای هر کیلو وزن بیمار محاسبه شود. به شرط آنکه اضافه وزن نباشد و ادم بیمار اصلاح شده باشد که این کالری از چربی ها تامین شود و بقیه از کربوهیدرات و در تامین نوع چربی ها هم باید دقت شود. یعنی:
۴۰% چربی اشباع شده
۳۰% چربی از نوع غیر اشباع پلیاستاریک
۱۰% چربی از نوع غیر اشباع مونواستئاریک
۲۰% چربی از نوع لینولئیک
مطلقا کلسترول داده نشود
کربوهیدرات انواع مختلفه به کار برده شود. در مورد پروتئین خیلی ها معتقدند که پروتئین های گیاهی « سویا» بهتر از پروتئین های حیوانی است ولی به طور کلی می توان از هر دو نوع پروتئین ۱- ۸/۰ گرم بر حسب هر کیلو وزن بدن پروتئین به بیمار روزانه داد.
مقدار نمک مصرفی روزانه۲-۵/۱ گرم بیشتر نباشد. مقدار مواد و املاح و ویتامین ها در رژیم غذایی تامین شود.
رژیم غذایی در بیماران دچار سنگ کلیه
امروزه ثابت شده است که سنگهای ادراری منشاء و انواع متعددی دارند و رژیم غذایی تا حدی بسیار قلیل کمک کننده در درمان سنگ سازی است و بر خلاف گذشته دیگر اعتقاد عمیقی بر رعایت و ممنوعیت غذا نیست و مهم تر از آن مصرف مایعات کافی و کالری مناسب مطرح می شود.
خوردن مایعات با توجه به اینکه غلظت ادراری را کم می کنند در نتیجه املاح و میکروبها موجود نیز رقیق شده و کار آیی خود را از دست می دهند و از طرفی با تغییر در فیزیولوژی مدولای کلیه و نیز با افزایش حرکات در سیستم ادراری می تواند مؤثر باشد.
مقدار مصرف مایعات روزانه باید ۳-۲ لیتر باشد که این مقدار باید به طور متناسب در طول مدت روز تقسیم شود حتی توصیه می شود در این گونه بیماران در نیمه خواب نیز مایعات خورده شود و به طوری که وزن مخصوص ادرار در طی شبانه روز هر زمانی در حد ۱۰۲۰ – ۱۰۱۸ باشد بنابراین بیمارانی که عرق زیاد می کنند ویا در شرایط گرم تری به سر می برند و کار آنها با فعالیت سنگین بدنی همراه است و یا اختلال گوارشی دارند باید آب بیشتری بخورند که حجم کافی ادرار با وزن مخصوص فوق داشته باشند.
مسئله مهم دیگر مصرف انواعی از غذاهاست که در اسید و یا بازی کردن ادرار نقش دارند می دانیم بعضی از املاح در محیط اسیدی کریستالیزه می شوند و بعضی در محیط قلیایی مثلا برای سنگ اسید اوریک قلیایی کردن ادرار توصیه می شود و یا برای سنگهای سیستینی هم همین طور، زیرا در محیط اسیدی کریستالیزه می شوند و حتی گاهی با درمان ادرار را قلیایی و اسیدی می کنند به هر جهت مهمترین غذاهای اسیدی کننده مواد پروتئینی است و قلیایی کننده ها سبزیجات و میوه جات هستند که لیمو نقش شاخصی در این میان دارد .
رژیم غذایی در سنگ ها « پرهیز»
اعتقاد بر این است که شاید تنها جایگاه رژیم در جلوگیری از سنگ های کلسیمی است که چنانچه بررسی علتی اولیه و رفع ان موفقیتی نداشت محدودیت مصرف کلسیم زیاد است و نیز باید با کمتر نمودن مصرف کلسیم مصرف کلرورسدیم را هم کم نمود.
مهمترین مواد غذایی دارای کلسیم پنیر و پروتئین های حیوانی است.
اما گاهی اعتقاد بر این است که به جهت عدم جذب کلسیم از روده موادی که علاقه زیادی به باند با کلسیم دارند می دهند. مثلا غذاهای دارای اگزالات زیاد.
در نتیجه در نوشتن رژیم غذایی تفاوت های زیادی به چشم خواهد خورد که ممکن است بیما ررا دلسرد نماید در مورد سنگ های با منشاء اسید اوریک که محدودیت غذایی چندان مفید نیست ولی بعضی مطالعات اثرات خوبی را در رعایت رژیم غذایی تایید می کنند ولی به طور کلی محدودیت رژیم غذایی به مصرف پروتئین حدود ۱۰۰-۹۰ گرم در روز یعنی ایجاد حداقل پورین و نیز قلیایی کردن ادرار با غذا و چنانچه نیاز باشد مصرف موادی چون جوش شیرین .
در سنگ های سیستنی بهترین رژیم غذایی آب درمانی است و قلیایی نمودن ادرار مع الوصف پرهیز از غذاها مثل حبوباتف آجیل، مرغ و تخم مرغ توصیه می شود. در مواردی که نوع سنگ نتوان به طور دقیق تعیین نمود. رژیم غذایی با پورین کم و اگزالات کم توصیه می شود ولی به طور کلی مصرف مایعات در کلیه ها سنگ ساز مفید است.

د کتر آمری نیا


مطالب مرتبط
وبگردی
سحر قریشی مدل صورت و لوازم آرایش ! / تصاویر - تصاویری که این روزها چهرها به همراه سگهایشان از خود در فضای مجازی منتشر میکنند. و همچنین عکس آتلیه‌ای رضا رویگری و همسرش. آرش نوذری و عکسی از کاراکتر خویش در سریال در حاشیه.
فیلم لحظه تصادف مرگبار قهرمان اتومبیلرانی ایران - متأسفانه خودرو " بی ام و" قبل از تصادف، در بزرگراه همت با سرعت 176 کیلومتر در حرکت بود. این خودرو در ساعت 36 دقیقه بامداد، با سرعت بالا از باند کندرو حرکت می‌کرد که به علت تغییر مسیر ناگهانی، با گاردریل باند سرعت برخورد کرد.
پورشه پسر امیر قلعه نویی بعد از تصادف با درخت - یک دستگاه پورشه که قبلا متعلق به پسر امیر قلعه نویی بود با درخت برخورد کرد و یکی از سرنشینان آن در دم فوت شد.
مروری بر زندگی خواهر جنجالی احمدی‌نژاد - پروین احمدی‌نژاد برخلاف زنان دیگر سیاست‌مدار ایران، بعد از دوره فعالیتش در شورای شهر تهران تقریبا به محاق رفته است. به‌طوری که گویا تمام فعالیت او به حیات سیاسی برادرش وابسته بود.
لیلا اوتادی با تیپ جدید در اینستاگرام / تصاویر - با آخرین تصاویر از الهام پاوه نژاد، بهنوش بختیاری، رضا یزدانی، مونا فرجاد، روناک یونسی، ... و همچنین سلفی نرگس محمدی با گلشید بحرایی گریمور معروف.
زیباترین زن خلبان جهان در افغانستان / تصاویر - روزنامه عامه پسند بیلد در آلمان در اقدامی تازه تصاویری از یک زن خلبان افغان به نام نیلوفررحمانی منتشر کرده و از وی به عنوان زیباترین خلبان زن جهان یاد کرده است.
فیلم یک عروسی در میان جواهر و طلا ! - عبدالمالک هم زن گرفت ! شاهزاده برونئی ۳۱ ساله با همسر ۲۲ ساله اش پیمان ازدواجی در قصر ۱۷۸۸ اتاقی بستند. تمام لباس عروس و داماد از نگین و جواهر بود.
آغاز به کار قطار لوکس زندگی / تصاویر - قطار زندگی با ظرفیت ۲۵۰ تا ۳۰۰ نفر مسافر و از نوع چهار تخته با تزیینات ویژه و امکانات فرهنگی، سرگرمی و گردشگری در مسیر تهران - مشهد بطور رسمی راه اندازی شد.
پشت پرده حذف «در حاشیه» از آنتن سیما - زمانی که مهران مدیری پس از سال‌ها دوری از تلویزیون جمهوری اسلامی ایران به این رسانه بازگشت، خیلی‌ها انتظار همه‌چیز را داشتند، جز یک شکست تمام‌عیار.
فیلم/ معاون صدام به هلاکت رسید - گروه مقاومت عراقی عصائب اهل حق، پس از کشتن عزت الدوری، معاون صدام، اسلحه وی را به مظلومان عراق هدیه کرد.
وزیر امور خارجه استرالیا با کلاه در تهران / تصاویر - وزیر امور خارجه استرالیا قرار است در دیدار با مقامات کشورمان درباره مساله مهاجرت غیر قانونی برخی اتباع ایرانی به استرالیا رایزنی کند. استرالیا از ایران می خواهد برخی مهاجران غیر قانونی را که دولت کانبرا به آنها ویزای ورود به استرالیا نداده به ایران پذیرش کند.
چهره جدید افسانه بایگان / تصاویر اینستاگرامی - سلفی‌ها و پشت صحنه سریالها و فیلمهای جدید که به شبکه‌های اجتماعی ارسال شده است.
فیلم افشاگری در رابطه با علی مطهری با لباس سپاه - تابناک : این شخص به کنایه به چهار، پنج موبایلی اشاره دارد که مطهری به همراهش داشته، در حالی‌ که مطهری همین تازگی‌ها از موبایل نوکیای قدیمی‌اش خداحافظی کرده و تنها یک گوشی موبایل اسمارت‌فون اختیار کرده است.
اتفاقی عجیب برای خودرو داعشی / فیلم - یک خودروی حامل نیروهای گروه تروریستی داعش به دلیل انفجار بمب در کنار جاده به هوا پرتاب می شود و وقتی در آسمان معلق است به شدت منفجر می شود.
تینا آخوند تبار و عمل زیبایی بینی ! / فیلم - بازیگر سینما و تلویزیون در رابطه با دلایل اعمال جراحی زیبایی خود صحبت میکند.
سگ‌کشی غیرانسانی با اسید در شیراز ! / فیلم - اقدام غیر انسانی در شیراز. گروهی از افراد با تزریق اسید، سگ‌های ولگرد را نابود می‌کنند.
خاطره آیت‌الله از همسر امام جنجالی شد - یکباره دیگر خاطره‌های آیت‌الله هاشمی با واکنش منتقدان به خصوص کیهان روبه‌رو شد. این بار آیت‌الله خاطره‌ای از همسر امام نقل کرده بود
عمل زیبایی زن فامیل دور / فیلم - عمل زیبایی زن فامیل دور :: سریال کلاه قرمزی ۹۴ قسمت پانزدهم با حضور شبنم مقدمی
شانتاژ خبری از حرکت بازیکن عربستانی / عکس - «الشهرانی» بازیکن الهلال عربستان، در شادی پس از گل در جریان بازی با فولاد خوزستان پیراهن خود را بالا زد و تصویر و کاریکاتور یک نوجوان را نشان داد...
برنامه روناک یونسی و بدن‌ساز آمریکایی / عکس - حضور کلمن در ایران جنبه‌های دیگری غیر از مسائل ورزشی هم دارد که مورد توجه‌ترینش کلاسی است که قرار است برای بانوان برگزار شود و مدیریت آن با یکی از ...
پربازدیدها
دانش آموز 13 ساله معلم مدرسه‌ را با تیروکمان کشت - پلیس اسپانیا اعلام کرد: یک دانش آموز 13 ساله با تیروکمان معلم مدرسه‌ای را در بارسلون کشت.
آمریکا در مبارزه با تروریسم جدی نیست/ فرانسه حامی شماره یک داعش - «بشار اسد» رئیس‌جمهور سوریه در گفتگو با تلویزیون دولتی فرانسه با بیان اینکه واشنگتن در مبارزه با تروریسم در سوریه و عراق جدی نیست، تأکید کرد که دولت پاریس از حامیان شماره یک داعش به شمار می‌رود.
باوارایی‌ به دنبال صعود در آلیانس آرنا/ کار سخت ژرمن‌ها در جهنم نیوکمپ - در جریان مرحله برگشت رقابت‌های یک چهارم نهایی قهرمانان امشب 2 بازی در آلمان و اسپانیا برگزار می‌شود.
ابوبکر البغدادی به شدت زخمی شده است - روزنامه گاردین روز سه‌شنبه به نقل از منابع آگاه مدعی شد که ابوبکر البغدادی سرکرده گروه تروریستی داعش در جریان یک حمله هوایی در مناطق غربی عراق، به شدت زخمی شده است.
تغییر توازن نظامی با فروش اس-300 به ایران - آمریکا توان مقابله با این سامانه موشکی را دارد؟تغییر توازن نظامی با فروش اس-300 به ایرانبا وارد شدن اس-300 به ایران ما مجبور خواهیم بود برخی از قدرتمندترین و گران‌ترین هواپیماها و موشک‌های خود را به کار بگیریم. موفقیت در این ماموریت اقدامی دشوار و وقتگیر می‌‍شود.
خادم: مسوول اجرایی پرسپولیس نژادفلاح است - معاون پارلمانی وزارت ورزش و جوانان اعلام کرد که از نظر این وزارتخانه محمدحسین نژادفلاح مسوول اجرایی باشگاه پرسپولیس است.
گزارش زنده؛ تراکتورسازی 0 – نسف قارشی 0 - تونی اولیویرا سرمربی تراکتورسازی برای بازی با نسف قارشی به دو بازیکن اصلی تیمش، آندرانیک تیموریان و ادینهو، استراحت داده است.
اگرمرا منع کنی نمی توانی جواب فاطمه زهرا(س) را بدهی! - خدایا دردمندم روحم از شدت درد صیحه می زند. قلبم می خروشد. احساسم شعله می کشد. تو مرا در بستر مرگ آرامش بخش اما نه هر مرگی، مرگ باعزت شهادت. خداوندا، دلشکسته ام، ناامیدم، دنیا برایم همچون زندانی است، دیگر هیچ آرزویی ندارم. احساس می کنم که این دنیا دیگر جای من نیست. با همه وداع می کنم و می خواهم با خدای خود تنها باشم.
لاریجانی: مشکلات داخلی یمن راه حل نظامی و حمله خارجی ندارد - رییس مجلس شورای اسلامی با اشاره به موضوع یمن گفت: مشکلات داخلی یمن راه حل نظامی و حمله خارجی ندارد و تنها از طریق انجام گفت‌وگوهای ملی و مذاکرات یمنی- یمنی می‌توان به پایان بحران در این کشور امیدوار بود.
ارائه گزارش نوبخت از عملکرد بودجه 93 در کمیسیون برنامه و بودجه - سخنگوی کمیسیون برنامه و بودجه مجلس از برگزاری جلسه عصر امروز (سه‌شنبه) این کمیسیون با حضور نوبخت برای ارائه گزارش عملکرد بودجه سال 93 خبر داد.




Copyright © 2008 - 2015 vista.ir. All Rights Reserved