ویستا مرجع مهمترین عناوین خبری / سه شنبه ۱۲ اسفند ۱۳۹۳ / Tuesday, 3 March, 2015
« رژیم غذایی در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها « CRF »

« رژیم غذایی در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها « CRF »رژیم غذایی در بیماران بر اساس ناتوانی انجام کار کلیه ها تنظیم می شود.
اعمال طبیعی کلیه ها عبارتند از:
۱- دفع مواد زائد . ازته
۲- تنظیم حجم قوام مایعات بدن « آب و الکترولیت »
۳- ساخت و پرداخت بعضی از مواد اساسی بدن از جمله ویتامین ها بنابراین صرف نظر از علت اولیه نارسایی کلیه مثلا فشارخون، دیابت گلو مرو نفریت مزمن که بعضا رژیم غذایی خاص خود را نیز لازم دارند در این دسته بیماران دفع آب- سدیم- کلر- منیزیم – فسفر – تعدادی از اسیدهای آلی و غیر آلی – پایانه مواد پروتئینی . ازته مختل می شود.
از طرف دیگر جذب موادی چون ویتامین D – کلسیم – اسید فولیک – ریبوفلاوین – آهن دو ظرفیتی مختل می شود و همچنین بعضی از مواد از جمله پیریدوکسین « ویتامین B۶ » - اسید فولیک – ویتامین C افزایش دفع پیدا می کند و نیز موادی مثل ویتامین D۳ فعال ساخته نمی شود و نکته آخر اینکه این بیماران دچار هیپر لیپیدی خصوصا افزایش تری گلیسیرید خون می شوند که نه به جهت زیادتر ساخته شدن بلکه به علت عدم دفع کافی آن است.
بعضی از این اختلالا ت با دیالیز قابل اصلاح است ولی بیمارانی تحت درمان با دیالیز قرار می گیرند که دفع خیلی پایین تری دارند که بدون دیالیز قادر به زیست نیستند لذا بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها به دودسته بیماران دیالیزی و غیر دیالیزی « بیماران فونکیسون بهتر کلیه ها» تقسیم می شوند.
تغذیه در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه های غیر دیالیزی
آب – یکی از مشکلات اولیه در بیماران دچار نارسایی کلیه عدم توانایی در تغلیظ ادرار است بنابراین ممکن است بیماران مقدار زیادی آب از دست بدهند. لذا تا زمانی که فیلتراسیون ( CFR ) به کمتر از ۲۰ ml / min نرسیده است بیماران محدودیتی در مصرف آب ندارند جز در موارد فشار خون و بهترین روش اندازه گیری آب مصرفی اندازه گیری سدیم خون است ولی می توان مقدار ادرار و مایعات از دست رفته در یک ۲۴ ساعت را با مقدار مایعات از دست رفته ناپیدا « از راه مدفوع، تنفس، پوست و غیره » که حدودا ۶۰۰ سی سی می شود جمع نمود مقدار مایعات مصرفی روزهای بعد بیمار را تعیین نمود.
ناگفته نماند وضعیت و شرایط بیمار و محیط او در محاسبه مقدار مایعات مصرفی یک شرط است. در موارد تب- تعریق زیاد- محیط گرم و خشک- اختلالات تنفسی و گوارشی لازم است. مقداری مایع افزون تر محاسبه شود ولی از طرفی در محاسبه مقدار مایعات غذایی باید به مواد خشک هم دقت کرد. مثلا نانها به طور متوسط ۱۰% - گوشتها ۶۰% و میوه ها تا ۹۰% آب دارند. شاید بهترین روش محاسبه مقدار نیاز مایعات بدن اینگونه باشد که بیمار آن مقدار مایعات مصرف نماید که در اندام تحتانی در وضعیت ایستاده به شرط عدم ضایعه و اختلال عمومی و موضعی ادم مختصری پیدا شود، نه به طور محسوس و واضح، ولی علمی ترین روش محاسبه وابستگی آب به کلرور سدیم است که با محدودیت کلرور سدیم آب بدن تنظیم شود.
الکترولیت ها :
سدیم : (NA )
می دانیم در نارسایی کلیه سدیم نمی تواند از لوله های ادراری کلیه خارج شود که موجب افزایش حجم- ادم- فشار خون می شود. بیمارانی با نارسایی مزمن کلیه ها هستند که به علت دفع زیاده از حد سدیم نیاز به نمک کافی و حتی افزون بر حد معمول دارند مثلا بیمارانی که دچار اسهال مزمن هستند و یا تعریق شدیدی دارند و یا بیمار این که دچار سندرم فانکونی و یا بیماری کیستیک مدولاری کلیه باشند و یا هیپر کلسمی دارند که باید کلرور سدیم مصرفی روزانه آنها ۱۰۰- ۱۲۰ میلی اکی والان یعنی ۸- ۶ گرم باشد ولی به طور معمول در بیمارانی که دچار نارسایی مزمن کلیه ها بوده ولی دچار ادم، فشار خون هستند می توان ۸۰- ۱۰۰ میلی اکی والان کلرورسدیم ( ۳- ۵ ) گرم نمک داد ولی اگر بیمار اولیگوریک شده و یا عوارض بالا را داشت محدودیت مصرف نمک یعنی ۶۰- ۸۰ میلی اکی والان برابر ۳-۲ گرم ضروری است. ناگفته نماند که نباید فقط نمک به صورت پودر و افزودنی را محاسبه نمود چون مواد غذایی می توانند کم و بیش نمک داشته باشند و بعضی از مواد غذایی مقدار نمک زیادی دارند اگر چه نا محسوس است مثلا کیک ها که در ساخت آنها جوش شیرین به کار برده شده و یا غذاهای کنسروی و نیز دسته غذاهایی مثل کالباس- سوسیس – ژامبون- سس های تجاری و ترشی های ساختگی غنی از کلرور سدیم می باشند لذا در جدول غذایی باید محاسبع شوند به طوری که در یک بیمار دچار نارسایی کلیه که قرار است غذای کم نمک در رژیم داده شود مقدار مصرف نمک ظاهری ۲-۱ گرم بیشتر نباید باشد.
پتاسیم : K
پتاسیم کاتیون اصلی داخل سلولی بدن است ولی در خارج سلول کم است اما انباشته شدن آن در خارج سلول با توجه به ضایعات قلبی خطرناک ترین سم در نارسایی کلیه محسوب می شود.
اگر بیماری دارای رژیم محدودیت پروتئین باشد که صحبت خواهد شد با توجه به اینکه هر گرم از پروتئین دارای یک میلی اکی والان پتاسیم است نیاز بدن برای این که کاتیون تامین می شود زیرا مقدار ۱-۲/۱ میلی اکی والان پتاسیم برای هر کیلو وزن بدن در شبانه روز کافیست.
البته تا زمانیکه کراتینین سرم به حد ۳ mg / dl نرسیده باشد یعنی فیلتراسیون (GFR ) کمتر از ۱۵ ml نباشد محدودیت پتاسیم نیازی نیست و این یون از توبول ها دفع می شوند زیرا هیپوکالمی هم با آریتمی های کشنده ای که می سازد مانند هیپرکالمی مضر است و در تعدادی از بیماران و داروها در زمینه نارسایی مزمن کلیه ایجاد هیپر کالمی می کند مثل هیپوالدیترونسیم به هر علت و نیز بیماران تحت درمان با هپارین – بتابلوکر- بازدارنده های ACE ، سیکلوسپورین و از طرفی بیمارانی که داروی دفع ادرار و هیدروکورتیزون می گیرند و یا دچار RTA تیپ I هستند دچار هیپوکالمی می شوند.
از نظر پتاسیم همان رژیم با پروتئین محدود مقدار پتاسیم کافی به بدن می دهد ولی چون اکثر غذاها دارای مقداری پتاسیم هستند شناختن غذاهای غنی از پتاسیم لازم است. تا در صورت امکان حداقل مصرف را داشته باشند و اگر مصرف زیاده از حد شد درمان سریع هیپرکالمی بشود.بیشترین پتاسیم در آب میوه- آب کمپوت و آبگوشت است.
از میوه ها : موز- کی وی- آلوزرد- شلیل- خربزه- طالبی- غنی از پتاسیم هستند.
سیب زمینی- جگر- بستنی- لبنیات- گوشت های قرمز- بوقلمون- آجیل و خرما- خشکبار مقدار زیادی پتاسیم دارند.
گوجه فرنگی- قارچ- آرد نخودچی- جو و از سبزیجات اسفناج- جعفری- ترخون- سیر- فلفل- کنگر- دارای پتاسیم زیادی هستند.
منیزیوم : Mg
بر خلاف نوشته های قبلی در مورد منیزیوم هیچگونه رژیم خاصی برای محدود کردن منیزیوم رژیم غذایی نیاز نیست و در فیلتراسیون (GFR ) پایین تر از ۱۵ میلی لیتر در دقیقه بدن می تواند مصرف زیاده از حد منیزیوم را متعادل نماید و حتی در نارسایی شدید کلیه ها (ESRD ) و هیپرپاراتیرویید یسم شدید که منیزیوم خون به علت استئودیستروفی حداکثر میزان است. نیاز به محدودیت مصرف منیزیوم نیست ولی از مصرف زیاد و ناگهانی منیزیوم باید پرهیز نمود.
منیزیوم در گوشت- سبزیجات و لبنیات بیشترین مقدار موجود را دارد و نیز ساخت آنتی اسیدها به کار می رود.
فسفر : P
کلیه ها تا فیلتراسیون (GFR ) کمتر از ۳۰ ml قادرند فسفر را دفع نمایند و سطح خونی فسفر نرمال است ولی پس از آن به همراه عدم جذب کافی کلسیم از روده ها در نارسایی کلیه و عدم ساخت ویتامین D فعال و هیپرپاراتیرویید یسم ثانوی موجب عوارض و اختلالاتی می شوند اینکه آیا محدود کردن فسفر رژیم غذایی کمکی در به تاخیر انداختن هیپرپارا تیرویید یسم می کند نامشخص است.
اعتقاد بر این است که چنانچه مقدار مصرف روزانه فسفر ۳۰۰-۵۰۰ میلی گرم باشد فسفات کلسیم کمتر در بافتهای نرم- جداره عروق و سایر بافتهای غیر استخوانی می نشیند و نیز کم بودن فسفر غذا موجب تحریک و ساخت بیشتر ۲۵ (OH۲) D۳ ( ویتامین D ) می شود.
غذاهایی که دارای فسفر بیشتری هستند، عبارتند از پروتئین ها خصوصا پنیر- حبوبات- زرده تخم مرغ- جوانه گندم- نان های سبوس دار- کله پاچه- ماهی ها خصوصا ماهی سفید.
پروتئین:
در محدودیت مصرف پروتئین مباحث ضد و نقیض بسیاز زیاد است. طرفداران این نظریه معتقدند که طول عمر بیشتر به کلیه ها می دهد و مخالفین معتقدند که موجب سوء تغذیه و اختلالات کلی در سیستم بدن می شود ولی به هر صورت امروزه محدودیت گرم بر حسب هر کیلو وزن در حدود ۰ / ۶g / kg / day در بیماران نارسایی مزمن کلیه غیر دیالیزی توصیه می شود. با چند شرط مهم= اول اینکه نوع پروتئین از اسید آمینه های اصلی ساخته شده باشد که مسلما پروتئین های حیوانی ارجح تر به پروتئین های گیاهی هستند.
دوم اینکه در کنار این محدودیت غذایی، کنترل فشار خون، هیپرلیپیدمی هیپرکلسترولمی و نیز محدودیت مصرف فسفر و کلسیم باشد و در مرحله بعدی کالری کافی ۱۵ – ۴۵ Kcal / kg در روز به بیمار برسد که از خودسوزی جلوگیری شود.
شرط پایانی اینکه گروه ویتامین های B خصوصا B۶ ، اسید فولیک و موادی مثل Zn ، Fe در غذاها گنجانده شود.
تغذیه در بیماران ESRD - « نارسایی تحت درمان با دیالیز»
آب و الکترولیت ها :
زمانی بیمار نیاز به دیالیز دارد که دفع مواد ( GFR ) به حداقل میزان می رسد و پس از چند ماه اولیه دیالیز GFR به کمترین حد می رسد و بیماران کم ادرار و حتی بی ادرار می شوند لذا مصرف مایعات بیشتر موجب ادم – فشار خون- نارسایی قلب گردیده و در هنگام دیالیز نیز با کم کردن حجم اضافی افت شدید فشار خون- ایسکمی قلب- آریتمی های مختلفه و کرامپ های عضلانی شدیدی اتفاق می افتد که موجب مرگ و میر بیشتر بیماران می گردد.
توصیه می شود با توجه به مایعات توصیه شده به جهت سوخت و ساز بدن و نیز مقدار آب موجود در غذاهای خشک و با احتساب مایعات هدر شونده ناپیدا حداکثر ۱۰۰۰ سی سی مایعات در ۲۴ ساعت مصرف شود و به زبان ساده تر در فاصله دو دیالیز اضافه وزن بیمار بیش از یک و نیم کیلو تا دو کیلو نباشد.
در مورد سدیم می دانیم کلیه ها فیلتراسیون ( GFR ) ۱۵ میلی متر در دقیقه با افزودن FENA « * » = Soduim Fraction Excretion سدیم اضافی را هر چه بیشتر از دیستال خارج می کند. این قانون در مورد پتاسیم هم صدق می کند و از فیلتراسیون (GFR ) پایین تر کلیه ها قادر به دفع سدیم و پتاسیم نیستند که همراه عدم دفع ادرار موجب مشکلات ذکر شده می شوند توصیه شده است مقدار مصرف نمک در بیماران دیالیزی چه همودیالیزی چه دیالیزی صفاقی ۵/۱- ۱ گرم در روز باشد.
۸۰-۹۰ در صد پتاسیم از راه ادرار دفع می شود و ۸-۱۰ میلی اکی ولالن نیز از راه مدفوع خارج می گردد در نارسایی کلیه دفع گوارشی تا سه برابر افزوده می شود به شرط آنکه این بیماران یبوست نداشته باشند.
بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها در مقایسه با بیماران دچار نارسایی حاد کلیه مقدار بیشتری پتاسیم در خون تحمل می کنند و از طرفی به علت نارسایی انسولین – اسیدوز متابولیک- مصرف بتابلوکر- هیپوالدسترونسیم و هر بار هیپرکاتابولیک شدن در سیر بیماری، پتاسیم بالاتری دارند و اگر چه با دیالیز و یا مصرف رزین های تبادل کننده سدیم – پتاسیم (Kayexalate ) می توان سطح سرمی پتاسیم را پایین آورد ولی توصیه می شود حداکثر مصرف روزانه پتاسیم ۷۰ میلی اکی والان باشد.
در مورد مقدار منیزیوم غذاها مشکلی ایجاد نمی شود ولی توصیه شده است روزانه ۲۰۰-۳۰۰ میلی گرم منیزیوم در غذاها مصرف شود.
با هر بار همودیالیز می توان ۲۵۰ میلی گرم فسفر را از خون جدا ساخت ولی این مقدار در مقابل مصرف فسفر که در غذاها خصوصا در مواد پروتئینی وجود دارد و با علم به اینکه ۷۰-۶۰ درصد فسفر خورده شده که سریعا جذب بدن می شود بسیار ناچیز است لذا توصیه می شود با توجه به اینکه بیشترین منابع غذایی فسفر گوشت- لبنیات و کولاها می باشد روزانه حد اکثر ۸۰۰ میلی گرم فسفر مصرف شود که غیر ممکن است لذا رژیم غذایی باید با داروهای لازم باند شونده فسفر همراه باشد.پروتئین- کالری و چربی در رژیم غذایی بیماران تحت دیالیز (ESRD )
سوء تغذیه موجب کوتاهی عمر بیماران دیالیزی است. متاسفانه ۸-۶% بیماران دیالیزی دچار سوء تغذیه شدید می شود ۳۵-۳۰% بیماران سوء تغذیه متوسط دارند. عوامل متعددی چون بی اشتهایی – توکسی اوری – افسردگی و اختلالات عصبی روانی دیگر که در بیماریهای مزمن شایع است بیماران دچار نارسایی کلیه در دسته بیماران کاتابولیک قرار می گیرند.
و از طرفی با هر بار درمان مقداری از اسید کربنه های آزاد « حدود ۸ گرم »
از دست می رود که در دیالیزهای جدید و دیالیز صفاقی مقدار بیشتری از اسید آمینه از دست می رود و از طرفی با نارسایی کلیه ساخت بعضی از پروتئین ها مانند کارنتین « Carnetene که امروزه نقش بزرگی را برای کاتابولیک شدن آن نسبت می دهند» مختل می شود و به دلائل متعدد دیگر باید پروتئین از نوع مرغوب به این بیماران داد البته پروتئین افزون تر خود عوارضی چون نیاز به درمان بیشتر و افزایش پتاسیم و فسفر را به همراه دارد. توصیه می شود روزانه ۲/۱- ۱ گرم پروتئین برحسب هر کیلو وزن به بیماران داده شود « برای یک انسان ۶۰ کیلویی حدود ۱۵۰-۱۳۰ گرم گوشت پخته بدون چربی و استخوان نیاز است.» علت مرگ در ۵۰% بیماران دیالیزی عوارض قلبی عروقی متاثر هیپرلیپیدی است.
این بیماران دچار هیپرلیپیدمی نوع IV منتشر یعنی تری گلیسیرید ، CDLVLDL هستند برای پایین آوردن لیپید خون این بیماران رژیم غذایی توصیه می شود زیرا داروهای موجود ضد لیپید ایجاد عوارض کبدی شدیدی در این بیماران می کند و فقط در تری گلیسیرید بالاتر از mg / dl ۱۰۰۰ می توان دارو داد آن هم با دز بسیار کم اما مهم ترین مسئله در تغذیه این دسته از بیماران کالری کافی روزانه یعنی ۳۵-۳۰ کیلوکالری بر حسب وزن بدن است.
علاوه بر مسائل ویتامین ها که گفته شد ناگفته نماند که درمان با دیالیز ویتامین ها و املاح محلول در آب را با خود می برد لذا طبق جدول زیر رژیم غذایی روزانه این بیماران تعیین می گردد.
جدول غذایی روزانه بیماران تحت درمان، همودیالیز ۱۲ ساعت در هفته و تحت درمان، با درمان صفاقی CAPD
کالری
۳۵ کیلو کالری برای هر کیلو وزن شرط عدم چاقی
پروتئین
۲/۱- ۱ گرم برای هر کیلو وزن از شروع دیالیز نگهدارنده
چربی
۴۰-۳۰ درصد کالری بدن از چربی های اشباع و غیر اشباع مصرف شود.
کربوهیدرات
۷۰-۶۰ درصد کالری بدن
فیبر
۲۵-۲۰ گرم
کلرورسدیم افزودنی
۵/۱- ۱ گرم
پتاسیم
۷۰-۴۰ میلی اکی والان
فسفر
۱۵-۱۰ میلی گرم برای هر کیلووزن بدن
کلسیم
۳۰-۲۰ میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن
منیزیوم
۳۰۰-۲۰۰ میلی گرم
آهن- روی
۱۵-۱۰ میلی گرم ( هر کدام)
آب
۱۵۰۰-۱۰۰۰سی سی
ویتامین ها
در حد مجاز « ویتامین های محلول در چربی ضروری نیستند.»
رژیم غذایی در نارسایی حاد کلیه
بیماران دچار نارسایی حاد کلیه به سه دسته تقسیم می شوند.
- بیماران غیر الیگوریک
- الیگوریک غیر کاتابولیک
- بیماران کاتابولیکبا توجه به وضعیت عمومی بیمار تغذیه از راه دهان و یا از راه لوله و یا تزریقی خواهد بود به طور کلی بیماران دچار نارسایی حاد کلیه به دلائل مختلفه می توانند دچار سوء تغذیه شوند. عدم تغذیه کافی، عدم جذب کافی، خرابی پروتئین به دلائل متعدد، عدم ساخت و پرداخت پروتئین ها و نیز وجود مواد کاتابولیکی زیادی از جمله PTH – گلوکاگن- کورتیزول و کاهش موادی مثل انسولین و (IGF ) Insulin Growth Factor موجب می شوند که بیمار دچار نارسایی حاد کلیه بیمار کاتابولیک ( سوخت زیاد) باشد و مانند همه بیماران کاتابولیکی نیاز به کالری و پروتئین بیشتر دارند و حتی عده ای معتقدند که این روش تغذیه در سیر و بهبودی بیماران نقش بسزا و خیلی مفیدی دارد.
در این خلاصه ابتدا از آب و الکترولیت پس از آن، پروتئین و کالری صحبت خواهد شد اولین اقدام درمانی بجا و منطقی رسانیدن حجم کافی به بیمار است که این حجم با محاسبه حجم های از دست رفته پیدا « ادرار- مدفوع- ترشح معدی- ترشحات زخم و سوختگی -» با اضافه حجم ناپیدای از دست رفته روزانه « تنفس- پوست و ... » با در نظر گرفتن وضعیت بیمار و محیط مثلا تعریق – تب- استفاده از ماشین تنفس مصنوعی و با احتساب مقدار مایع غذاهای خنک و آب ایجاد شده از سوخت و ساز مواد در بدن که حساب سرانگشتی روزانه حداکثر ۴۰۰-۳۰۰ گرم وزن بیمار کم می شود و نیز محاسبه مقدار مایعات با در نظر گرفتن هیپوهیپرناترمی در بیمار.
دادن الکترولیت ها مثل سدیم- پتاسیم- فسفر- منیزیوم- بی کربنات- ویتامین ها و مواد مورد نیاز بدن که در نارسایی مزمن کلیه گفته شد.
اقدام بعدی رساندن کالری کافی است.
دردسته بعدی بیماران دچار نارسایی حاد کلیه در گروه اول که معولا در دو هفته به مرحله رکاوری ( بازگشت سلامتی) می رسند نیاز چندانی به کالری و پروتئین افزون ندارند البته بیمارانی هستند که نیازمند دیالیز نیستند و به شرط آنکه یک هفته قبل از شروع نارسایی حاد کلیه دچار سوء تغذیه نباشند می توان در روزهای اولیه کالری کمتر حدود ۴۰۰ کیلوکالری به بیمار رساند. البته اتفاق نظری نیست و بعضی معتقدند که تا ۱۵۰۰ کیلوکالری می توان داد و این کالری از فند تامین می شود و پس از ۳-۲ روز اول ضمن دادن پروتئین مورد نیاز طبق جدول از کالری بیشتری در محاسبه رژیم غذایی برخوردار خواهد بود.
در دادن قند مشکل مقاومت به اثر انسولین در این بیماران است که با وجود سطح بالای انسولین مصرف قند عضلات کم می شود و اسید آمینه ها می سوزند که کاناپولیسم پروتئین سطح اوره خون را بالا می برد و بیمار نیاز به دیالیز پیدا می کند و معتقدند که محاسبه کالری اگر مصرف قند بیش از ۵ گرم برای هر کیلو وزن باشد قند اکسیده نشده و به لیپولیز افزوده می گردد که خود موجب انفیلتراسیون چربی در کبد هیپرکالمی خواهد شد لذا توصیه می شود پس از ۴۸ ساعت از امولوسیون چربی همراه قند داده شود.
ناگفته نماند که توصیه می شود با توجه به سوء جذی کافی در بیماران اورمیک بهتر است مقداری از تغذیه تزریقی باشد.
در تزریق مشکل اولیه دادن حجم بیشتر است. با توجه به اسمولاریته مواد تزریقی حداکثر ۶۰۰ میلی اسمول را می توان داد و آن هم باید از عروق محیطی دور باشد.
امروزه از محلولهای چربی ۱۰% و ۲۰% می توان استفاده کرد و ۴۰% کالری مورد نیاز را می توان از آنها به دست آورد. منتهی اگر بیمار تری گلسیرید بالای mg / dl ۴۰۰ باشند و یا دچار اختلاف انعقادی باشد و اسیدوز مقاوم به درمان، PH کمتر از ۲/۷ داشته باشد و بیمارانی که اختلاف عروقی دارند باید در مصرف آن احتیاط نمود.
و اما اساسی ترین مساله در تغذیه بیماران دچار نارسایی حاد کلیه برنامه ریزی جهت پروتئین هاست. در نارسایی حاد کلیه در مراحل اولیه مصرف و مقدار اکسیژن در ناحیه پروگزیمال خیلی کم است و نیاز به اکسیژن ناحیه را بیشتر می کند در نتیجه موجب اختلال بیشتر توبول می شود. شاخص دیگر نارسایی حاد کلیه کاتابولیسم بیش از حد پروتئین ها، در نتیجه ایجاد تعادل منفی ازت است و مانند هر حالت هیپرکابولیسم دیگری اسید آمینه از عضلات آزاد می شود ولی ساخت اسید آمینه جایگزین آن ناقص است.
در نارسایی کلیه ساخت پروتئین های اصلی و مهم مختل می شود و دادن اسید آمینه های مختلف جایگزین نخواهد بود و با شکستن سریع تر، نیاز به دیالیز را می افزاید از طرفی خود توکسمی اورمی و دیالیز ترانسپورت اسید آمینه را هم مختل می کند و مقاومت به انسولین که پروتئین سازی عضلات بستگی مستقیم به آن دارد. همه در اختلال متابولیسم پروتئینها نقش دارند.
محلولهای امینو اسید تزریقی و خوراکی مختلفه ای در بازار است که قابل مصرف با محاسبه طبق جدول هستند ولی حتما محلولهای اسید آمینه باید با محلولهای غلیظ قندی مصرف شوند تا بدن اسید آمینه را برای تامین کالری نسوزاند.
در مورد مصرف هورمون های رشد انسولین کارتنین و ... صحبت زیاد است ولی نقش قطعی هیچکدام تعیین نشده در نتیجه فعلا جای رسمی در تغذیه ندارند.
توصیه می شود از روز چهارم و پنجم نارسایی حاد کلیه با احتساب مایعات در حد نیاز به بیمار کالری و پروتئین داده و در اولین فرصت مناسب تغذیه از راه دهان نیز آغاز گردد.
دسته اول- « بیماریهای غیر کاتابولیک»
« مسمومیت های دارویی- پره رنال- کنتراست مدیا- تزریق خون و ...»
مقدار کالری روزانه ۲۵-۲۰ کیلوکالری برای هر کیلو وزن
مقدار پروتئین روزانه ۶/۰ – ۵/۰ گرم بر حسب وزن بدن از اسید آمینه های اصلی و غیر اصلی.بیماران کاتابولیک
« سپتی سمی- صدمات بدن- پریتونیت- جراحی های سبک»
مقدار کالری روزانه ۳۵-۳۰ کیلو کالری بر حسب هر کیلو وزن
مقدار پروتئین روزانه ۱- ۷/۰ گرم بر حسب وزن بدن
بیماران کاتابولیک شدید « که روزانه ۴-۳ میلی گرم در دسی لیتر کرانتین خون افزوده می شود.» « تروماهای شدید – سوختگی وسیع – سپتی سمی های شدید- جراحی های سنگین » مقدار کالری روزانه ۵۰-۳۵ کیلوکالری برحسب هر کیلو وزن بدن مقدار پروتئین روزانه ۵/۱- ۲/۱ گرم بر حسب وزن بدن .
تغذیه در سندرم نفروتیک
می دانیم در این سندرم مقدار زیادی از پروتئین های بدن از طریق ادرار از دست می رود ولی با رژیم غذایی پرپروتئین این کمبود جبران نمی شود و بر عکس هر وقت پروتئین افزودن داده شود مقدار پروتئین وری بیشتر و در نتیجه عوارض دفع کلیوی پروتئین برتوبولها و نسج کلیه افزون تر خواهد بود و این نتیجه بر اثر مطالعه تغذیه بیماران با محلولهای پروتئین های صفاقی که در این موارد مصرف می شد به دست آمده است.
از طرفی می دانیم این بیماران دچار هیپرلیپیدمی می شوند که لازم است در رژیم غذایی آنها منظور شود و یعنی قبل از اینکه علائم کلینیکی و پاراکلینیکی هیپرلیپیدمی ایجاد شود چون در صورت هیپرلیپیدمی نیاز است درمان دارویی بگیرند توصیه می شود طبق جدول زیر رژیم غذایی این بیماران تنظیم شود.
روزانه ۳۵-۳۰ کیلوکالری برای هر کیلو وزن بیمار محاسبه شود. به شرط آنکه اضافه وزن نباشد و ادم بیمار اصلاح شده باشد که این کالری از چربی ها تامین شود و بقیه از کربوهیدرات و در تامین نوع چربی ها هم باید دقت شود. یعنی:
۴۰% چربی اشباع شده
۳۰% چربی از نوع غیر اشباع پلیاستاریک
۱۰% چربی از نوع غیر اشباع مونواستئاریک
۲۰% چربی از نوع لینولئیک
مطلقا کلسترول داده نشود
کربوهیدرات انواع مختلفه به کار برده شود. در مورد پروتئین خیلی ها معتقدند که پروتئین های گیاهی « سویا» بهتر از پروتئین های حیوانی است ولی به طور کلی می توان از هر دو نوع پروتئین ۱- ۸/۰ گرم بر حسب هر کیلو وزن بدن پروتئین به بیمار روزانه داد.
مقدار نمک مصرفی روزانه۲-۵/۱ گرم بیشتر نباشد. مقدار مواد و املاح و ویتامین ها در رژیم غذایی تامین شود.
رژیم غذایی در بیماران دچار سنگ کلیه
امروزه ثابت شده است که سنگهای ادراری منشاء و انواع متعددی دارند و رژیم غذایی تا حدی بسیار قلیل کمک کننده در درمان سنگ سازی است و بر خلاف گذشته دیگر اعتقاد عمیقی بر رعایت و ممنوعیت غذا نیست و مهم تر از آن مصرف مایعات کافی و کالری مناسب مطرح می شود.
خوردن مایعات با توجه به اینکه غلظت ادراری را کم می کنند در نتیجه املاح و میکروبها موجود نیز رقیق شده و کار آیی خود را از دست می دهند و از طرفی با تغییر در فیزیولوژی مدولای کلیه و نیز با افزایش حرکات در سیستم ادراری می تواند مؤثر باشد.
مقدار مصرف مایعات روزانه باید ۳-۲ لیتر باشد که این مقدار باید به طور متناسب در طول مدت روز تقسیم شود حتی توصیه می شود در این گونه بیماران در نیمه خواب نیز مایعات خورده شود و به طوری که وزن مخصوص ادرار در طی شبانه روز هر زمانی در حد ۱۰۲۰ – ۱۰۱۸ باشد بنابراین بیمارانی که عرق زیاد می کنند ویا در شرایط گرم تری به سر می برند و کار آنها با فعالیت سنگین بدنی همراه است و یا اختلال گوارشی دارند باید آب بیشتری بخورند که حجم کافی ادرار با وزن مخصوص فوق داشته باشند.
مسئله مهم دیگر مصرف انواعی از غذاهاست که در اسید و یا بازی کردن ادرار نقش دارند می دانیم بعضی از املاح در محیط اسیدی کریستالیزه می شوند و بعضی در محیط قلیایی مثلا برای سنگ اسید اوریک قلیایی کردن ادرار توصیه می شود و یا برای سنگهای سیستینی هم همین طور، زیرا در محیط اسیدی کریستالیزه می شوند و حتی گاهی با درمان ادرار را قلیایی و اسیدی می کنند به هر جهت مهمترین غذاهای اسیدی کننده مواد پروتئینی است و قلیایی کننده ها سبزیجات و میوه جات هستند که لیمو نقش شاخصی در این میان دارد .
رژیم غذایی در سنگ ها « پرهیز»
اعتقاد بر این است که شاید تنها جایگاه رژیم در جلوگیری از سنگ های کلسیمی است که چنانچه بررسی علتی اولیه و رفع ان موفقیتی نداشت محدودیت مصرف کلسیم زیاد است و نیز باید با کمتر نمودن مصرف کلسیم مصرف کلرورسدیم را هم کم نمود.
مهمترین مواد غذایی دارای کلسیم پنیر و پروتئین های حیوانی است.
اما گاهی اعتقاد بر این است که به جهت عدم جذب کلسیم از روده موادی که علاقه زیادی به باند با کلسیم دارند می دهند. مثلا غذاهای دارای اگزالات زیاد.
در نتیجه در نوشتن رژیم غذایی تفاوت های زیادی به چشم خواهد خورد که ممکن است بیما ررا دلسرد نماید در مورد سنگ های با منشاء اسید اوریک که محدودیت غذایی چندان مفید نیست ولی بعضی مطالعات اثرات خوبی را در رعایت رژیم غذایی تایید می کنند ولی به طور کلی محدودیت رژیم غذایی به مصرف پروتئین حدود ۱۰۰-۹۰ گرم در روز یعنی ایجاد حداقل پورین و نیز قلیایی کردن ادرار با غذا و چنانچه نیاز باشد مصرف موادی چون جوش شیرین .
در سنگ های سیستنی بهترین رژیم غذایی آب درمانی است و قلیایی نمودن ادرار مع الوصف پرهیز از غذاها مثل حبوباتف آجیل، مرغ و تخم مرغ توصیه می شود. در مواردی که نوع سنگ نتوان به طور دقیق تعیین نمود. رژیم غذایی با پورین کم و اگزالات کم توصیه می شود ولی به طور کلی مصرف مایعات در کلیه ها سنگ ساز مفید است.

د کتر آمری نیا


همچنین مشاهده کنید


کلمات در حال جستجو
رئیس کتابخانه ملی , بابا رجب , برژینسکی , مودریچ , یاریس , استرس ها , اعتصاب معلمان , مربی خارجی , چاقی سیب , خرید ادکلن , تیروئید چشمی , آرام بخش , انیمیشن پاندای کونگ فو کار , اکاذیب , این همه , پدرو , طرح نوسازی , فرهنگسرای اطلاعات , قائم مقام وزیر جهاد کشاورزی , مزدوران داعش , آقای بیکار , خشن ترین سال , گرشگری , جوسازی , کیت بلانش , معون علمی , کشتی باری , خالی , روباه اول , افراد چاق , منطقه13 , اهداف‌پردازی , لایحه جنگ , پیر غلام , بستخ حقوقی , حسگر و الگوریتم , عنکبوت , ختم , مشکلات سلامت , انسان نما , حذف تصاویر , مرکز فرهنگی , ایمنی راهها , تخته آشپزخانه , صحبت , ساختمان ها , الم الهدی , خوزه , دوره های , مامور پلیس ,

برخی از مطالبی که کاربران هم اکنون در حال خواندن آن هستند
عوارض , بر دیوانگان امروز آمد شاه پنهانی , زلفت چو به دلبری درآمد , جدول احتیاجات غذائی جوجه‌ها و نیم‌چه‌های گوشتی طبق توصیه N.C.R آمریکا برحسب درصد میلی‌گرم یا واحد در کیلوگرم غذا , دایم پیش خود نهی آینه را هرآینه , شعر پارسی در قرن چهارم و نیمهٔ اول قرن پنجم هجری , علم پیشینیان و موضوع‌های تاریخی , فرآیند تحلیل , منوچهر مطیعی تهرانی , جغرافیای طبیعی (۲) , کودک و مکيدن انگشت , رنگهای سنتی , سفره کهنه کجا درخور نان تو بود , افزودن پیوندهای معنی‌دار , راش , ته دیگ , خدایا تو ما را صفائی بده , کولیت مرتبط با مصرف آنتی‌بیوتیک , شب عروسی و زفاف(۲) , جدول معیارهای تشخیص قطعی میوپاتی‌های التهابی , شش سالگی , جدول میزان بازدیدکنندگان و درآمد حاصله از توریسم , یافته‌های بالینی , همسرائی Tonight , دلبستگی و رشد بعدی , جانا چه واقعست بگو تا چه کرده‌ایم , اتاق رخت کارکنان هتل , ساخت تمرین , چو دارا به رزم اندرون کشته شد , گرفتگی بینی , شیوه‌های تنبیه , روز وصلم به تن آرام نباشد جان را , جدول خرید نفت از ایران ( میلیون دلار) , نقش والدین در بازی کودکان , کاربرد در موضوعات , در ستایش پروردگار , در رثاء امام شهاب الدین ابوالفضائل شروانی , بازرگانان خارجی , اکوکاردیوگرام , مدرسهٔ شمس‌آباد، اصفهان , اختلالات در سخنگوئی , باکتریمی , چنان دید گودرز یک شب به خواب , در مدح قاضی ابوالفتح برکات بن مبارک , بلبلان که رساند نسیم باغ ارم , مراسم ازدواج , انکار کردن موسی علیه السلام بر مناجات شبان , انواع اطلاعات , خردنامه‌ی افلاطون , انجیلاب، گرگان ,

چرا دختران از منزل فرار می‌كنند؟ / تصاوير - روزانه پدر و مادرهاى زیادى با طرح شکایتى مبنى‌بر این‌که دخترشان ربوده شده است، از مأموران مى‌خواهند دختر ناپدید شده‌شان را پیدا کنند. اما بررسى‌هاى پلیسى نشان مى‌دهد که اکثر این گونه دختران به میل خود از خانه فرار کرده‌اند.
طالع بینی سال بز برای شما چه شکلی است؟ - حالا که زمان زیادی به آغاز سال 1394 هجری شمسی باقی نمانده است بد نیست نگاهی به طالع بینی خودتان بر اساس سال تولدتان بیندازید و ببینید در سالی که می‌آید چه چیزهایی در انتظار شما هستند.
فیلم‌ دیدنی از درگیری با داعش در تکریت - نیروهای مردمی عراق پس از درگیری با نیروهای گروه تروریستی داعش وارد شهر تکریت عراق شدند.
انتشار عکس های خصوصی و شخصی ارسلان قاسمی ! / تصاویر اینستاگرامی - سلفی محسن افشانی و ملیکا شریفی‌نیا، بهنوش طباطبایی و شایسته ایرانی، احمدرضا عابدزاده و سگ خانگی‌اش. سلفی بهنام تشکر در آریزونای آمریکا، رز رضوی در نقش مانکن تبلیغاتی.
تجمع دختران شین‌آباد مقابل وزارت آموزش و پرورش / تصاویر - دانش آموزان حادثه‌دیده شین‌آبادی به همراه خانواده‌های خود در اعتراض به عدم همکاری لازم آموزش و پرورش برای درمان و تأمین مخارج، مقابل این وزارتخانه تجمع کردند.
ماجرای ازدواج «سام درخشانی» و «نرگس محمدی» در سفر برزیل / فیلم - بازتاب همین خبر در رسانه‌ها و شبکه‌های اجتماعی باعث درگیری لفظی بین درخشانی و محمدی در برزیل شد. بخشی از مستند سفر هنرمندان به برزیل
6500 میلیارد تومان وام برای مردی با 16 شرکت - «م.ر» همان مردی است که 6500 میلیارد تومان بدون ارائه ضمانت‌های کافی، وام گرفته است. این فرد 16 شرکت زیرمجموعه، یک دانشگاه و 5000 نیرو دارد.
باتجربه ژاپنی یا نوپای کره‌ای؟ مقایسۀ کیا اسپرتیج و میتسوبیشی ASX - کیا اسپرتیج و میتسوبیشی ASX، که با نام اوت‌لندر اسپرت هم شناخته می‌شود، در مدت تقریباً کمی که پا به بازار کشورمان گذاشته‌اند، نظر بسیاری از خریداران SUV های جمع‌وجور شهری را به خود جلب کرده‌اند و فروش بسیار خوبی را ظرف این دو سه سال، تجربه کرده‌اند.
فیلم/ «بگم‌بگم»های احمدی‌نژادی در دولت روحانی - این روزها ظاهرا افشاگری‌های بدون سند، به پای ثابت سخنرانی‌‌های مقامات دولت تبدیل شده؛ افشاگری‌هایی که یاد و خاطره احمدی‌نژادی را زنده می‌کند که 8 سال می‌خواست نام مفسدان اقتصادی را فاش کند!
مصاحبه احمدی‌نژاد با BBC فارسی / فیلم - محمود احمدی نژاد در سفرش به ترکیه و پس از بازدید از محل اقامت امام راحل در ترکیه به سوال‌های خبرنگار بی‌بی‌سی فارسی پاسخ داد.
کتک کاری در مراسم سخنرانی احمدی نژاد در ترکیه / تصاویر - مراسم چهارمین سالگرد درگذشت نجم الدین اربکان نخست وزیر اسبق ترکیه که روز گذشته در شهر بورسا با حضور محمود احمدی نژاد برگزار شد، به جنجال و درگیری کشیده شد.
جزئیات تازه از زندگی جلاد داعش در لندن/ تصاویر - جلاد ۲۷ ساله داعش که اولین بار حدود شش ماه پیش در ویدئویی از لحظه کشته شدن روزنامه نگار آمریکایی و آخرین بار یک ماه پیش در ویدئوی کشته شدن روزنامه نگار ژاپنی دیده شد عضو سازمان‌های امنیتی انگلیس بوده است.
افشاگری بی‌سابقه عليه «رضازاده» - متاسفانه عده‌ای برای رسيدن به منافع شخصی خود از داخل به بيگانه‌ها گرا میدهند و اين اوج كم‌لطفی است. من نمیدانم يک صندلی چقدر برای يک آدم ميتواند ارزش داشته باشد كه برای حفظش اطلاعات و مسائل ملی كشورش را اين‌گونه به تاراج ميگذارد.
آخرین تصویر لیندا کیانی / تصاویر اینستاگرامی - سلفی لیلا بلوکات با علی لهراسبی و برادر زنده یاد مرتضی پاشایی، طناز طباطبایی و نقاشی یکی از هواداران برای او. سلفی نرگس محمدی و همکاران در اولین روز کاری سریال جدید.بهنوش بختیاری در یکی از فیلم های جدید.
تصاویر پیچیده‌ترین عمل جداسازی دوقلوها - پزشکان تگزاس در عملی که پیچیده‌ترین جراحی جداسازی دوقلوها عنوان شده است، توانستند آرزوی "آلیس ماتا" را برآورده کنند و پس از ۲۶ ساعت دوقلوهای ۱۰ماهه‌اش را از هم جداکنند.
مراسم اسکار 2015 / تصاویر - جایزه بهترین کارگردانی به آلخاندرو اینیاریتو برای فیلم «مرد پرنده‌ای» رسید. جایزه بهترین بازیگر نقش اول مرد به ادی ردمین برای فیلم «تئوری همه چیز» رسید. جایزه بهترین بازیگر نقش اول زن به جولین مور برای بازی‌اش در فیلم «هنوز آلیس» رسید.
فیلم/ دخترهایی که طعمه پسران می‌شوند - مستند جهت به تاثیر شبکه‌های اجتماعی بر رفتار برخی جوانان اشاره می‌کند.
بهنوش بختیاری وارد پوسترهای تبلیغاتی شد / اینستاگرام چهره‌ها - علی دایی در هلند پا به توپ شد. پوریا پورسرخ هم به رستوران محمدرضا هدایتی رفته بود. سلفی‌های ناتمام فرهاد مجیدی یا در حال بدنسازی و یا در حال خوشگذرانی و به رخ کشیدن پولهای فوتبالی.
۲۰ ثانیه اول زایمان تا بریدن بند ناف / تصاوير - نخستین باری که «کریستین برتلوت» تولد کودکی را تجربه کرد لحظات سزارین همسرش بود. همسرش در بخش اورژانس بیمارستان بستری شده و پزشکان برای نجات هر دوی آنها (زن و فرزندش) تلاش می‌کردند.
آرامش در اینستاگرام چهره‌ها پس از جشنواره فیلم فجر / تصاویر - مهسا کامیابی و صدف طاهریان در افتتاحیه یک مزون. آخرین عکس لو رفته از صورت بدون گریم احسان علیخانی ! حدیث فولادوند و گریم فیلم جدیدش که احتمالاً نقش یکی از زنان دربار پهلوی را بازی خواهد کرد.
سه ایرانی در میان 100 کاندیدای نهایی سفر بی‌بازگشت به مریخ - پروژه «مارس وان» با هدف ارسال نخستین انسان به سیاره مریخ طراحی شده است؛ اما این سفر تفاوت بزرگی با دیگر سفرها دارد و آن بی‌بازگشت بودن آن است! با این حال این پروژه در ابتدا حدود ۲۰۲‌هزار داوطلب داشته است که ۷۳ نفر آن‌ها ایرانی بوده‌اند. اکنون در آخرین مراحل ارزیابی این داوطلبان اسامی سه ایرانی به چشم می‌خورد.
گفت وگوی آزاده نامداری با گلاره عباسی / عکس - اينقدر همدیگر را می‌شناسيم كه سوالات را بی‌هوا می‌پرسم و او چقدر صادقانه و موقر پاسخ ميدهد. ويژگی اصلی اوهمين يكرنگی است. نمی‌تواند رنگ رنگ باشد و به نظرم اين رنگ صورتی است. اگر من بخواهم چه از منظر گفت‌وگو كننده و چه در موقعيت دوست صميمی رنگ ‌مهمانم را بنويسم، مي‌گويم گلاره عباسی صورتی است.
انتقادات شدید و پیاپی فرزاد حسنی از مهران مدیری / صوت - وقتیکه فرزاد حسنی در حال گزارش مستقیم مراسم اختتامیه جشنواره فجر در رادیو بود انتقادات پیاپی به اجرای مهران مدیری داشت.
خوابیدن احمدی‌نژاد در قبر مادرش و...! - وی قبل از تدفین مادرش، برای دقایقی در قبر، دراز كشید همچنین به نقل از برخی رسانه های نزدیک به رئیس جمهور سابق ایران؛ به همراه پیکر مرحومه سیده فاطمه قادری یک جلد کلام الله مجید که وی تعلق خاطر خاصی به آن داشت و در صفحه اول آن سید حسن نصرالله جمله‌ای را نوشته بود نیز دفن شد.
اینستاگرام چهره‌ها / تصاویر - عکس یادگاری مریم امیرجلالی در کنار علی دایی و همسرش. ویشکا آسایش و سارا بهرامی پس از کنفرانس خبری «من دیگو مارادونا هستم» تا ادامه رفتارهای نامتعارف رامبد جوان پس از حامد بهداد و انواع سلفی‌های هنرمندان با یکدیگر.
سکوت فرزاد حسنی شکست، کی گفته من پیر شدم؟ / فیلم - شاید 93، سخت ترین سال زندگیش بود؛ بعد از اجرای برنامه جنجالی نوروز 93 شبکه دو، اتفاقات عجیبی در زندگی کاری و شخصی‌اش افتاد؛ از جدایی خبرسازشان با آزاده نامداری تا نبودن‌های طولانی‌اش روی آنتن تلویزیون.
مصاحبه با بازیگر زنی که زندگی‌اش تحت تاثیر یک «تیتر» قرار گرفته - ازدواج با شریفی‌نیا / فیلم - دو سال و اندی پیش بود که گروهی از بازیگران به مکه سفر کردند؛ اما این سفر حواشی زیادی به دنبال داشت؛ بزرگترین قربانی این سفر کسی نبود جز رز رضوی بازیگر زن سینما و تلویزیون که انتشار خبری با تیتر «ماه عسل رز رضوی و شریفی نیا».
فیلم اعتراض شدید سحر قریشی به ممنوع التصویر بودنش - در حاشیه اکران فیلم «تگرگ و آفتاب» در سی و سومین جشنواره فیلم فجر، سحر قریشی بازیگر زن سینما و تلویزیون ایران درباره ممنوع التصویر بودنش در تلویزیون صحبت کرد.
تصاویر/ دست‌بوسی احمدی‌نژاد در مرقد امام (ره) - محمود احمدی‌نژاد که به همراه تعدادی از وزرا و مشاوران خود در دولت‌های نهم و دهم برای تجدید میثاق در مرقد امام خمینی (ره) حاضر شده بود، در مورد این‌که آیا پاسخی خطاب به افرادی که دولت قبل را متهم به اتهامات اقتصادی می‌کنند دارید، گفت: پاسخ هست اما وقتش نیست.
بیشترین بازدیدها - سرویس خبر
سخنرانی نتانیاهو در کنگره آمریکا: توافق فعلی با ایران یک توافق بد است - 56 عضو دموکرات کنگره آمریکا سخنرانی نتانیاهو درباره برنامه هسته ای ایران را تحریم کرده اند و از حضور در محل سخنرانی نتانیاهو خودداری کرده اند / نتانیاهو : ظریف که در غرب به عنوان دیپلمات…
پایان سومین دور مذاکرات ظریف و کری - سومین دور مذاکرات هیات‌های مذاکره کننده هسته‌ای ایران و آمریکا به سرپرستی محمدجواد ظریف و جان کری پس از چهار ساعت پایان یافت.
حرف های نتانیاهو جدید نبود و پارسال هم زده بود - اوباما روبروی دوربین ها قرار گرفت و در حال پاسخ دادن به اظهارت نتانیاهو می باشد. لحظاتی پیش اوباما در یک سخنرانی که هم اکنون در حال پخش است به سخنان نتانیاهو واکنش نشان داد.
استمرار مذاکرات و اراده جدی ایران بانیان این تبلیغات دروغ را به دست و پا انداخته است - در کنگره آمریکا را یک نمایش پر فریب و بخشی از تبلیغات انتخاباتی تندروها در تل‌آویو دانست.
پرسپولیس برای صدرنشینی بازی کرد/تمجید از درخشش طارمی - سایت رسمی کنفدراسیون فوتبال‌ آسیا در خبری نوشت: پرسپولیس برای تداوم صدرنشینی بازی کرد.
نزدیک بود از توهین نتانیاهو به شعور مردم آمریکا گریه ام بگیرد - در حالی سخنرانی نتانیاهو به پایان رسید که حجم عظیمی از واکنش ها منفی به این سخنرانی ادامه دارد. به نحوی که حتی کسانی که به نحوی نزیک به محافل صهیونیست ها هستند از این اقدام نتانیاهو اعلام انزجار…
نتانیاهو در مخالفت صریح با توافق هسته‌ای: این یک توافق بد است - مثلث آنلاین: نخست وزیر رژیم صهیونیستی همچنین از دموکرات ها و جمهوری‌خواهان برای حمایت‌شان از رژیم اسرائیل در طول سالیان سال قدردانی کرد
نتانیاهو در کنگره: این توافق، یک توافق بد است - گروه بین‌الملل: نخست‌وزیر رژیم اسراییل در سخنرانی خود در کنگره گفت که ایران بر چهار پایتخت بغداد، صنعا، بیروت ...
خوش‌بینی کاخ سفید به امضای توافق نهایی با ایران - نتانیاهو آخرین شانس خود را برای شکست مذاکرات به کار می‌گیردخوش‌بینی کاخ سفید به امضای توافق نهایی با ایرانمنابع غربی می‌گویند که کاخ سفید برای نخستین بار نسبت به امکان رسیدن به توافق اولیه در بیست و چهارم…
طیب‌نیا: کاهش تورم را تا تک رقمی شدن ادامه می‌دهیم/ باید درآمدهای پاک مالیاتی جایگزین درآمد نفتی شود - طیب‌نیا: کاهش تورم را تا تک رقمی شدن ادامه می‌دهیم/ باید درآمدهای پاک مالیاتی جایگزین درآمد نفتی شود …


Copyright © 2008 - 2015 vista.ir. All Rights Reserved