جمعه, ۱۰ فروردین, ۱۴۰۳ / 29 March, 2024
مجله ویستا

مدیریت بحران در همه گیری آنفلوآنزا


مدیریت بحران در همه گیری آنفلوآنزا
چنانچه بخواهیم تعریف مشخصی از ویروس های نوظهور و مجدداً ظهوریافته ارائه دهیم، ویروس هایی (عفونت هایی) كه به تازگی در سطح جمعیتی پدیدار شده اند و یا اینكه از قبل وجود داشته ولی در یك منطقه خاص جغرافیایی و یا با درصد شیوع و بروز كمی حضور داشته اند. به طور فهرست وار می توان از عوامل ذیل در شرایط بروز اینگونه ویروس ها یا عفونت ها نام برد:
الف _ عوامل درونی یا مكانیسم های دیگر در تكامل ویروس ها جهت تطبیق خود با شرایط محیطی و میزبان های جدید
ب _ عوامل بیرونی
۱- انتقال و جابه جایی فیزیكی ویروس ها
۲- عبور ویروس ها از مرز گونه های میزبانی سنتی و یافتن میزبان های جدید
۳- تغییر در شكل زندگی انسان و حیوانات
۴- تغییرات محیط زیست
۵- آزمایشگاه های بیولوژی و میكروبیولوژی _ دستكاری های میكروبی
۶- تغییر و تعویض در مخازن ویروس ها در طبیعت
هر كدام از عوامل فوق به تنهایی یا در تلفیقی با یكدیگر زمینه ساز بروز ویروس ها، عفونت ها و بیماری های نوظهور یا مجدداً ظهوریافته هستند كه بحث مفصلی را در هر بخش طلب می نماید.
لذا طبقه بندی اینگونه ویروس ها مانند آنفلوآنزا، ایدز، جنون گاوی، سارز و غیره در دسته بندی های جدید دیدگاه های نوین به همراه سازوكارهای چندمنظوره و پیشرفته را در مدیریت پیشگیری، كنترل و احتمالاً ریشه كنی آنها مطرح كرده است.
• تاریخچه
در سال ۱۹۱۸ یعنی آخرین سال جنگ جهانی اول به دنبال پیوستن نظامیان آمریكایی كه از كانزاس آمریكا آمده بودند، به صف متحدان خود جهت یاری رساندن به آنها ویروس آنفلوآنزای فوق حاد انسانی از آمریكا به اروپا منتقل و مسبب اصلی همه گیری جهانی این ویروس شد. این آنفلوآنزا بدون اشاره به منشاء آن جهت نامگذاری به «آنفلوآنزای اسپانیایی» معروف شد. در صورتی كه پسندیده بود كه نام آن را «آنفلوآنزای آمریكایی» می گذاشتند تا مدیریت بیماری مدبرانه صورت می پذیرفت. عدم بینش كافی در منشاء بروز ویروس ها، مدیریت پیشگیری و كنترل آنها را با خطری جدی مواجه می كند. یعنی همان مشكلی كه فعلاً جهانیان با بیماری ایدز دارند؛ چرا كه اعتقادی وجود دارد مبنی بر اینكه ویروس مسبب ایدز منشاء آمریكایی و آن هم از نوع محصول تولیدی آزمایشگاه های ارتش آن كشور دارد. جمعیت جهان در سال ۱۹۱۸ حدود دو میلیارد نفر تخمین زده می شود كه عفونت ویروس آنفلوآنزا در میان حدود یك میلیارد نفر (۵۰ درصد) بروز كرد كه از آن میان حدود ۲۰ الی ۵۰ میلیون نفر بر اثر این عفونت به بیماری مهلك دچار شده و تلف شدند. لذا فرق بین عفونت و بیماری یا فرق بین ورود ویروس به بدن و بروز علائم بالینی ناشی از این ورود بحث جنجال برانگیزی به خصوص در مورد ویروس و بیماری آنفلوآنزا، در میان ویروس شناسان و متخصصان علوم بالینی است. لذا ورود ویروس به معنای مرگ نیست، بلكه می تواند صرفاً به صورت یك عفونت بدون علائم بالینی، یا عفونت با علائم بالینی ضعیف یا شدید و یا به صورت عفونت توام با مرگ باشد.
همگی دانشمندان بر این امر متفق القول هستند كه علت مرگ در مبتلایان به ویروس آنفلوآنزا در ،۱۹۱۸ عفونت های ثانویه میكروبی كه به دلیل عدم وجود آنتی بیوتیك در آن زمان بوده، اتفاق افتاده است، نه اینكه خود ویروس به تنهایی كشندگی به آن وسعت و شدت داشته باشد، به هر حال یكی از دلایل مهم پایان یافتن جنگ جهانی در آن سال را شیوع این ویروس می دانند؛ چرا كه تمامی نیروهای جنگی انسانی درگیر آن شده بودند و لذا توانایی جنگیدن از آنها سلب شده بود. طرز تفكر داروینی درخصوص مدیریت این گونه بیماری ها وجود دارد كه معتقد است «بیماری خودش خود را كنترل می كند (خودكنترلی)». مثال بارز این تفكر، همه گیری آنفلوآنزای ۱۹۱۸ است به طوری كه آن افرادی كه ویروس وارد بدنشان شد (صرفاً عفونت) ولی تلف نشدند، به طور انتخابی نسبت به ویروس آنفلوآنزا مقاوم شده اند لذا از انسان امروزی كه از نسل آن یك میلیارد نفر هستند، به نوعی در مقابل ویروس آنفلوآنزای ۱۹۱۸ مقاوم هستند كه چگونگی آن قابل بحث است.
• آنفلوآنزا در دنیای امروز
حداقل از دو دهه گذشته سازمان بهداشت جهانی دو پایگاه در هنگ كنگ و جنوب كشور چین برقرار كرده است چون اعتقاد جهانی بر این است كه خاستگاه آینده ویروس های فوق حاد انسانی آنفلوآنزا در دنیا از این منطقه است. دلایل متعددی بر این قضیه مترتب است:
۱- میزان، تراكم و درجه همزیستی انسان، پرندگان آبزی وحشی و مهاجر و خوك ها كه بالاترین در دنیا است.
۲- در این مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری حضور ویروس های آنفلوآنزا در میان سه جمعیت ذكر شده انسان، پرندگان و خوك در طول سال شیوع دارد.
۳- همه گیری های متعدد جهانی آنفلوآنزای انسانی در سال های ۱۹۵۷ در آسیا، ۱۹۶۸ هنگ كنگ و ۱۹۷۷ روسیه همگی با منشاء كشور چین بوده است.
هم اكنون نیز كه با یك همه گیری جدید «ویروس آنفلوآنزای فوق حاد پرندگان» مواجه هستیم برای اولین بار در سال ۱۹۹۷ از هنگ كنگ شروع شده است. یكی از نكات مهم این سناریو، حضور خوك در این چرخه است. نظر به اینكه خوك ها به ویروس های آنفلوآنزای انسانی و پرندگان حساس هستند و مهمتر اینكه آن ویروس ها قابلیت تكثیر در بدن خوك را دارند، لذا از این حیوان به عنوان «مخلوط كن ویروس های آنفلوآنزا» نام می برند به طوری كه امكان مخلوط شدن ویروس های آنفلوآنزای انسان و پرندگان در این حیوان بسیار بالا است. عدم حضور گسترده این حیوانات در كشورهای اسلامی كه نعمتی بزرگ محسوب می شود خود می تواند به عنوان عاملی مهم در عدم انتقال ویروس آنفلوآنزای فوق حاد پرندگان با منشاء جنوب و جنوب شرق آسیا و از طریق زمینی حائل پاكستان و افغانستان به سمت غرب محسوب شود.البته واضح است كه عادت یافتن ویروس آنفلوآنزای فوق حاد طیور به تكثیر (عفونت) در انسان كه می تواند همراه با توانایی یا عدم توانایی تولید بیماری و قابلیت یا عدم قابلیت انتقال در انسان همراه باشد، برای جامعه بشری مسلمان و غیرمسلمان خطرناك تلقی می شود.در حال حاضر در آمریكا سالیانه حدود ۳۶ هزار نفر از ابتلا به آنفلوآنزا تلف می شوند و حدود ۱۱۴ هزار نفر بر اثر این بیماری در بیمارستان های آمریكا بستری می شوند و این در حالی است كه تخمین زده می شود حدود ۱۰ الی ۲۰ درصد كل جمعیت آمریكا سالیانه به نحوی دچار عفونت به این ویروس می شوند. این آمار و ارقام افراد را دچار شك و تردید می كند كه سیاست تبلیغاتی غرب چرا زودتر از اینها فعال نشده است و حال كه ویروس فوق حاد پرندگان (نه انسان) به سوی اروپا در حال پیشرفت است چنین تمهیدات خاص تبلیغاتی به كار بسته اند. جالب تر از همه اینكه تلفات ناشی از چرخش این ویروس در جنوب و جنوب شرق آسیا با تراكم جمعیتی نصف جمعیت دنیا طی حدود ۷ سال حدود ۶۵ نفر بوده است؟! یعنی سالیانه حدود ۹ نفر كه در مقایسه با تلفات سالیانه ناشی از چرخش ویروس آنفلوآنزای معمولی انسانی در آمریكا فاصله بسیاربسیار زیادی دارد.حتی انتقال فیزیكی و بیولوژیكی ویروس ها توسط پرندگان مهاجر و وحشی آبزی روسیه كه برای ماه ها در مناطق روسیه بودند چنین واكنش و اعلام خطری برای روس ها و سازمان بهداشت جهانی به همراه نداشته است.به نظر می رسد كه علت این امر در عدم توانایی غرب در پیش بینی درجه حدت ویروس مورد نظر در انسان و از طرفی دیگر غیرقابل كنترل بودن شرایط انتقال و تكثیر ویروس برای آنان است. آنچه كه واضح است عدم اطلاعات فنی و علمی مناسب دنیای غرب در این خصوص چشمگیر است. این ادعا از آنجا قوت می گیرد كه:
۱ _ از سال ۱۹۸۰ تا به حال واكسن پیشرفته زنده تنفسی آنفلوآنزا در شوروی سابق و روسیه فعلی تولید و مورد استفاده قرار می گیرد، در حالی كه تا چندی پیش بذر واكسن را آمریكا و استرالیا از روسیه خریداری می كردند و از اوایل دهه ۱۹۹۰ به طور محتاطانه ای شروع به تولید و مصرف آن كردند.
۲ _ مدیریت بیماری، رفتارشناسی ویروس و میزبان های آن و حتی تولید محدود واكسن برای انسان بر علیه ویروس فوق حاد طیور، همگی در كشورهای جنوب و جنوب شرق آسیا به خوبی انجام پذیرفته است به طوری كه آمار مرگ ومیر انسانی در این مناطق بسیار كم است.وضعیت عدم حضور عفونت ها و ویروس های مختلف به شكل بومی در كشورهای غربی كه چندی است مورد بحث است، به عنوان عامل مهمی در كم اطلاعی متخصصین آن دیار در این مورد محسوب می شود.البته بازسازی ویروس آنفلوآنزای فوق حاد انسانی ۱۹۱۸ با منشاء خانم فوت شده ناشی از این بیماری كه در آلاسكا دفن شده است تا حدودی عقب ماندگی علمی دنیای غرب را جبران كرده است. این بازسازی با همكاری آزمایشگاه های ویروس شناسی ارتش آمریكا و مركز كنترل بیماری ها (CDC)، به منظور بررسی تاثیر مواد ضد عفونی كننده و داروها بر روی آن ویروس و تهیه بذر واكسن انجام پذیرفته است. این امر به نحوی دیگر یعنی سفارش ساخت ویروس، از هر نوعی، توسط روس ها قبلاً انجام شده است.
• تحلیل و اندازه گیری خطر _ بحران
با توجه به مطالب ذكر شده مدیریت بحران احتمالی ناشی از تكثیر و بروز علائم بالینی آنفلوآنزای فوق حاد انسانی (H۵N۱) با منشاء «پرندگان وحشی آبزی مهاجر» (H۵N۱ فوق حاد پرندگان) به شرح ذیل توصیه می شود:
الف- وضعیت عادی
توصیف شرایط:
۱- گردش و نقل و انتقال ویروس H۵N۱ در میان پرندگان آبزی وحشی. ۲- تلفات معمولی در میان پرندگان آبزی وحشی مهاجر و غیرمهاجر. ۳- تلفات معمول در پرندگان اهلی در تماس یا بدون تماس با پرندگان وحشی مهاجر. ۴- تائید انتقال ویروس به انسان (یا خوك) _ قابلیت تكثیر ویروس در انسان و انتقال از انسان به انسان دیگر وجود ندارد. ۵- تراكم جمعیتی انسان، پرندگان اهلی و آبزی وحشی مهاجر و غیرمهاجر (و خوك) در كمترین حد ممكن است. ۶- درجه حرارت زیست محیطی ناقلان ویروس (پرندگان مهاجر) جهت بقا و تكثیر ویروس مناسب نیست (شرایط آب و هوایی گرم و مرطوب)
نكته: ویروس در شرایط خشك به سرعت از بین می رود ولی در شرایط مرطوب به شدت غیرقابل انتقال می شود (عدم انتقال).
واكنش ها و توصیه ها در مواجهه با وضعیت عادی می تواند به شرح ذیل باشد:
۱- پایش گردش ویروس در طبیعت و به خصوص در میان گونه های پرندگان.
۲- حمل و نقل و معدوم سازی بهداشتی پرندگان تلف شده در منطقه تلف شده یا خارج از آن منطقه.
۳- به كارگیری سیاست پیشگیرانه كه خود شامل:
۳-۱- واكسیناسیون طیور اهلی با واكسن كشته كه حاوی ویروس های در حال چرخش است.
۳-۲- واكسیناسیون جامعه انسانی با واكسن كشته كه حاوی ویروس های در حال چرخش است،
این دو مورد سبب می شود تا ویروس های در حال چرخش كه قرار است با ویروس فوق حاد پرندگان در بدن انسان یا پرندگان تركیب شوند و نوع فوق حاد انسانی را تولید كنند، قادر به تكثیر در بدن انسان و پرندگان نبوده و لذا مخلوط شدن انجام نمی پذیرد.ممكن است به دلیل كمبود واكسن مورد نظر صرفاً افراد در معرض خطر مانند: پرستاران، افراد مسن بالای ۶۵ سال، كودكان زیر هشت سال، مامورین بهداشتی و غیره واكسینه شوند كه خود تمهید مدبرانه ای در پیشگیری و كنترل است.
ب- وضعیت هشدار
توصیف شرایط:
۱- گردش و نقل و انتقال ویروس H۵N۱ (فوق حاد پرندگان) در میان پرندگان آبزی آماده مهاجرت یا در حال مهاجرت. ۲- تلفات غیرمعمول در میان پرندگان آبزی وحشی در محل شروع مهاجرت در مسیر مهاجرت و یا در مقصد نهایی مهاجرت. ۳- تلفات محدود در پرندگان اهلی در تماس با پرندگان آبزی وحشی مهاجر. ۴- قابلیت تكثیر یافتن ویروس در بدن انسان (و یا خوك) عدم بروز علایم بیماری آنفلوآنزا و عدم انتقال ویروس از انسانی به انسان دیگر. ۵- تراكم جمعیتی انسان، پرندگان اهلی و آبزی وحشی مهاجر و غیرمهاجر در حد متوسط است. ۶- درجه حرارت زیست محیطی ناقلان ویروس (پرندگان مهاجر) جهت بقای ویروس مناسب ولی جهت انتقال ویروس نامناسب است (شرایط آب و هوایی معتدل و مرطوب)
واكنش ها و توصیه ها در مواجهه با وضعیت هشدار می تواند به شرح ذیل باشد:
۱- پایش گردش ویروس در طبیعت و به خصوص در میان گونه های پرندگان، حیوانات و انسان. ۲- حمل و نقل و معدوم سازی بهداشتی پرندگان تلف شده در همان منطقه تلف شده. ۳- به كارگیری سیاست پیشگیرانه مانند وضعیت عادی ۴- استفاده از مواد ضدعفونی كننده محیطی و وسایل. ۵- اعمال قوانین قرنطینه ای حمل و نقل پرندگان زنده و مرده در سطح ملی.
ج _ وضعیت اضطراری
توصیف شرایط:
۱- گردش ویروس H۵N۱ در محیط زیست پرندگان آبزی وحشی مهاجر ۲- تلفات شدید و فراگیر در میان پرندگان آبزی وحشی مهاجر و پرندگان اهلی۳- قابلیت تكثیر ویروس و بروز علائم بالینی در انسان _ عدم انتقال ویروس از انسانی به انسان دیگر ۴- تراكم جمعیتی انسان، پرندگان اهلی و وحشی آبزی مهاجر (و خوك ها) در حد بالایی است. مانند شرایط زیستی روستایی كه در منطقه حاكم است. ۵- درجه حرارت زیست محیطی ناقلان ویروس (پرندگان مهاجر) جهت بقا و انتقال ویروس مناسب است (شرایط آب و هوایی معتدل و خشك)واكنش ها و توصیه ها در مواجهه با وضعیت اضطراری می تواند به شرح ذیل باشد:
۱- پایش گردش ویروس در پرندگان و در انسان و در محیط زیست ۲- عدم حمل و نقل پرندگان، معدوم سازی بهداشتی پرندگان در موضع (نه در منطقه) ۳- به كارگیری سیاست پیشگیرانه مانند: وضعیت عادی ۴- استفاده از مواد ضدعفونی كننده محیطی و وسایل ۵- اعمال قوانین قرنطینه ای حمل و نقل پرندگان زنده و مرده در سطح ملی و بین المللی ۶- اعمال قوانین قرنطینه ای انسانی در حد ملی ۷- اطلاع به سازمان های مرجع جهانی ۸- استفاده از داروهای ضدویروس تولیدشده سنتی و صنعتی ۹- استفاده از آنتی بیوتیك ها جهت جلوگیری از عفونت ثانویه
د - وضعیت خطرناك _ كشنده
توصیف شرایط:
۱- آلوده شدن شدید محیط زیست پرندگان اهلی و وحشی مهاجر آبزی ۲- تلفات دسته جمعی و فراگیر در میان پرندگان اهلی و وحشی ۳- قابلیت تكثیر ویروس و بروز علائم بالینی و مرگ در انسان و همچنین قابلیت انتقال ویروس از یك انسان به انسانی دیگر وجود دارد. ۴- تراكم جمعیتی انسان، پرندگان اهلی و وحشی آبزی مهاجر (و خوك ها) در حد بالایی است به طوری كه به شكل همزیستی درآمده است. ۵- درجه حرارت زیست محیطی ناقلان ویروس (پرندگان مهاجر) جهت بقا و انتقال ویروس بسیار مناسب است (شرایط آب و هوایی سرد تا معتدل و مرطوب تا خشك)
واكنش ها و توصیه ها در مواجهه با وضعیت خطرناك _ كشنده می تواند به شرح ذیل باشد:
۱- كلیه توصیه ها و واكنش های مربوط به وضعیت اضطراری ۲- اعمال قرنطینه شدید انسانی در حد ملی و بین المللی _ به خصوص قطع سفرهای غیرضروری ۳- همكاری شدید با سازمان های مرجع جهانی ۴- جلوگیری از ورود توریست ها ۵- تعطیلی مراكز تجمع انسان ها بدیهی است كه توصیف شرایط و توصیه ها و واكنش های احتمالی محدود به موارد فوق نیست.
*دكتر مسعود حسینیعضو هیات علمی دانشگاه شهید بهشتی
دامپزشك و متخصص ویروس شناسی
منبع : روزنامه شرق


همچنین مشاهده کنید