جراحی با کمترین برش

لاپاراسكوپی كم تهاجمی ترین اقدامی است كه به عنوان یك ابزار تشخیصی و یك اقدام جراحی برای بررسی و معاینه اعضای شكمی و لگنی، و یا قفسه سینه، سر و یا گردن انجام می شود. با انجام لاپاراسكوپی هم چنین می توان نمونه های بافتی را برای انجام نمونه برداری جمع آوری كرد، هم چنین كاربرد توأم آن با سایر روش های درمانی می تواند در درمان بدخیمی ها نیز نقش داشته باشد. از آن برای برخی اقدامات قلبی و عروقی نیز می توان استفاده كرد.
●هدف
لاپاراسكوپی برای معاینه و بررسی اعضای شكمی و لگنی، و به منظور تشخیص برخی بیماری ها به كار می رود، پس از آن و براساس شرایط موجود، می تواند برای انجام جراحی نیز كاربرد داشته باشد. در حوزه طب زنان، لاپاراسكوپی كاربرد زیادی در معاینه قسمت های خارجی رحم، لوله های فالوپ و تخمدان ها دارد و خصوصاً در موارد دردهای لگنی در جایی كه با استفاده از روش های تصویربرداری تشخیصی (سونوگرافی و توموگرافی كامپیوتری) نتوان علت زمینه ای را تشخیص داد، مورد استفاده زیادی دارد. نمونه هایی از بیماریهای زنان كه با استفاده از لاپاراسكوپی تشخیص داده می شوند اندومتریوز، حاملگی نابجا، كیست های تخمدانی با بیماری های التهابی لگن (PID)، ناباروری و سرطان می باشند. از لاپاراسكوپی در جراحی عمومی هم برای بررسی اعضای شكمی مثل كیسه صفرا، مجاری صفراوی، كبد، آپاندیس و روده ها استفاده می شود.
برخی از بیماری ها را می توان در حین انجام جراحی لاپاراسكوپی و با استفاده از ابزار و وسایلی كه خاص لاپاراسكوپی طراحی شده اند درمان كرد. ابزار پزشكی كه می تواند همراه با لاپاراسكوپی استفاده شود شامل واحدهای جراحی الكتریكی و لیزرهای جراحی است. به دلیل كم تهاجمی بودن لاپاراسكوپی و نیز داشتن عوارض كمتر، امروزه برای انجام انواع متعددی از اقدامات این روش جراحی باز ارجح است.
لاپاراسكوپی میكروسكوپی می تواند در مطب پزشك و با استفاده از لاپاراسكوپ های كوچك تر انجام شود. كاربردهای بالینی شایع آن در زمینه بیماری های زنان، نمونه برداری درد (برای اندومتریوز)، سترون سازی و اقدامات باروری می باشد. كاربردهای معمول آن در جراحی عمومی ارزیابی دردهای حاد و مزمن شكمی (به عنوان مثال آپاندیسیت)، ارزیابی پایه صدمات وارده، نمونه برداری و ارزیابی توده های شكمی می باشد.
لاپاراسكوپی توسط متخصصین زنان، متخصصین ارولوژی و جراحان عمومی برای انجام اقدامات شكمی و لگنی خیلی زیاد مورد استفاده قرار می گیرد. همچنین مورد استفاده جراحان ارتوپدی برای اقدامات ستون فقرات و جراحان قلب برای انجام جراحی های قلب با كمترین میزان تهاجم نیز می باشد. از سال ۲۰۰۳، در حال بررسی این موضوع هستند كه آیا می توان اقداماتی چون برداشتن تیروئید و پاراتیروئید را نیز با لاپاراسكوپی انجام داد و یا خیر.
●شرح عمل
لاپاراسكوپی معمولاً در بیمارستان و زیر بیهوشی عمومی صورت می گیرد. هر چند كه برخی اقدامات لاپاراسكوپیك را می توان با استفاده از بی حسی موضعی نیز انجام داد. پس از بیهوش كردن فرد، سوندگذاری در مثانه صورت می گیرد. به منظور آغاز عمل، یك برش كوچك درست زیر ناف داده شده و برای وارد كردن لاپاراسكوپ یك كانولا* و یا یك تروكار در داخل این برش جای داده می شود. می توان برای قراردادن سایر ابزار لاپاراسكوپیك برشهای دیگری نیز در شكم ایجاد كرد. با استفاده از یك ابزار دهنده، گاز دی اكسید كربن در داخل شكم وارد می شود تا فضایی را به وجود آورد كه جراح بتواند ابزار مورد استفاده را در آن حركت دهد. پس از این كه تشخیص و یا درمان لاپاراسكوپیك انجام شد، لاپاراسكوپ، كانولا، و سایر ابزار خارج شده، برش ایجاد شده بخیه زده شده بانداژ می شود.
لاپاراسكوپ ها برای نشان دادن تصاویر در حین انجام عمل، مجهز به دوربین بوده، همچنین بسته به نوع اقدام مورد نیاز در اندازه های مختلفی در دسترس می باشند. تصاویر لاپاراسكوپ در صحنه نمایشی مشاهده می شود كه جراح از آن برای مشاهده آناتومی داخلی و هدایت عمل جراحی استفاده می كند. همچنین از تجهیزات ویدیویی و عكسبرداری نیز برای ثبت جراحی استفاده می شود كه می توان پس از عمل جراحی از آنها برای توضیح نتایج حاصله برای بیمار استفاده كرد.
سیستم های روباتیكی نیز وجود دارند كه می توانند به لاپاراسكوپی ملحق شوند. می توان از یك بازوی روباتیك متصل به تخت جراحی برای نگهداری لاپاراسكوپ و وضعیت دهی به آن استفاده كرد. این كار حركت غیرعمدی دوربین را، زمانی كه دستیار جراح لاپاراسكوپ را نگه می دارد امری شایع است، كاهش می دهد. جراح می تواند حركات این بازوی روباتیك را با یك پدال پایی فعال شونده توسط صدا و یا با یك پانل كنترلی دستی كنترل كند.
طی سالیان اخیر میكرولاپاراسكوپی كاربرد بیشتری پیدا كرده است. در این اقدام از لاپاراسكوپ های كوچك تر (یعنی ۲ میلی متری در مقایسه با لاپاراسكوپ های بیمارستانی كه ۵ تا ۱۰ میلی متر است) استفاده می شود، و بیمار نیز در مطب پزشك و تحت بی حسی موضعی و ایجاد خواب آلودگی و رخوت (كه در حین عمل بیمار بیدار است ولی بسیار آرام) تحت عمل قرار می گیرد.
●یافته های طبیعی
در لاپاراسكوپی تشخیصی، جراح قادر خواهد بود كه نشانه های یك بیماری را (به عنوان مثال، چسبندگی های ناشی از اندمتریوز، كیست های تخمدانی، كیسه صفرای بیمار) سریعاً ببینند و سپس یا می تواند آن بیماری را با جراحی تحت درمان قرار دهد و یا اقدام به یك درمان طبی مناسب نماید. حین انجام لاپاراسكوپی تشخیصی می توان از بافتهای موجود در نواحی مشكوك نمونه برداری كرد، سپس یافته های آزمایشگاهی حاصله درمان طبی لازم را معین خواهد كرد. در لاپاراسكوپی درمانی اعمالی برای برطرف كردن یك مشكل شناخته شده طبی، مثلاً ترمیم فتق و یا برداشتن آپاندیس، صورت می گیرد. از آنجایی كه لاپاراسكوپی در مقایسه با جراحی باز كم تهاجمی تر است، بیمار صدمه و ناراحتی كمتری را پس از جراحی تجربه می نماید، این اقدام عوارض كمتری خواهد داشت، طول اقامت بیمار در بیمارستان كمتر است و سریع تر می تواند فعالیت های روزمره خود را از سر گیرد، ولی به هر حال، بسته به وضعیت بیمار و نوع درمان، نتایج متفاوت خواهد بود.
●میزان مرگ ومیر و میزان عوارض
همانند سایر جراحی ها، جراحی لاپاراسكوپیك نیز خالی از خطر نیست. خطرات موجود را باید كاملاً برای بیمار شرح داد. تا ۵ درصد از موارد جراحی لاپاراسكوپیك عارضه دار می شوند و میزان مرگ ومیر آن ۰۵/۰درصد است. عوارض حاصله ممكن است مربوط به محل ورود باشند و میزان خطرات بسته به عوامل خاص هر اقدام خاص متفاوت خواهد بود. به عنوان مثال، خطر صدمه به مجرای صفراوی مشترك در جراحی لاپاراسكوپیك بر روی سیستم صفراوی ۳/۰ تا ۶/۰ درصد است. عوامل مؤثر در میزان ابتلا تحت مطالعه و مورد بحث هستند. احتمال وارد آمدن صدمه به عروق خونی و اعضای داخلی وجود دارد. برخی مطالعات كه اطلاعات مربوط به اشتباهات پزشكی را بررسی كرده اند به این نتیجه رسیده اند كه صدمات وارده از تروكار به روده ها و یا عروق خونی تا یك چهارم شكایات پزشكی در ارتباط با لاپاراسكوپی را تشكیل می دهند. گفته شده است كه با تغییر در محل قرار دادن آن و كاربرد سوزن Verses و یا با استفاده از یك روش باز برای جای دادن تروكار كه در آن یك كانولای دارای لبه ضخیم (نه نوك تیز) را از طریق یك برش به محوطه شكم وارد می كنند، می توان این صدمات را كاهش داد. وارد كردن تروكارهای بعدی به عنوان یك عامل خطرساز خیلی مورد توجه هستند. ولی به هر حال، هنوز بحث و منازعه وجود دارد. در مورد این كه كدام روش وارد كردن تروكار مناسب ترین روش در یك وضعیت خاص محسوب می شود، چرا كه به هر حال هیچ روشی كاملاً عاری از خطر نیست. بیشترین شكایات مطرح شده در مورد لاپاراسكوپی، صدمات وارده به مجرای صفراوی بوده است (۶۶درصد). تشخیص صحیح این عضو توسط یك جراح مجرب، یا به وسیله یك كلانژیوگرام این نوع آسیب را كاهش می دهد.
●اعمال جایگزین
جایگزین های لاپاراسكوپی، بسته به نوع بیماری در حال درمان، متفاوت می باشند. اگر نیاز به قابلیت دید بیشتر به منظور درمان بیماری باشد، مثلاً در دردهای شدید آندومتریوزی همراه با ضایعات عمیق تر، ممكن است لاپاراتومی (یعنی جراحی باز شكمی با برش های بزرگتر) انجام شود. برای زنانی كه توده های لگنی دارند، ممكن است انجام سونوگرافی از طریق واژن روش مفیدی در به دست آوردن اطلاعات در مورد بدخیم بودن یا نبودن توده باشد و در انتخاب بین لاپاراسكوپی و لاپاراتومی كمك نماید.
پی نوشت:
* كانولا لوله انعطاف پذیری است كه از طریق ابزار نوك تیزی به نام تروكار وارد حفره های بدن می شود تا راه برای ورود لاپاراسكوپ و سایر ابزارها باز شود.

ترجمه: گیتاناز ناصری

منبع : روزنامه همشهری