شاخصی جدید برای پیش بینی بیماری قلبی

● پروتئین واكنشیC و قلب شما
هنگامی كه كلسترول LDL به دیواره شریان وارد می شود (A) و به پوشش شریان صدمه می زند؛ شریان با آزاد كردن پیغام برهای شیمیایی به نام «سایتوكاین» ها از خود واكنش نشان می دهد و این مواد پاسخ التهابی را باعث می شود. سایتوكاین ها سلول های ایمنی به نام لنفوسیت های T و ماكروفاژها را به صحنه فرا می خوانند.
ماكروفاژها LDL را می بلعند و مملو از كلسترول می شوند (B) و به سلول های كفی بدل می شوند. نتیجه التهاب مداوم در دیواره شریان است چون برای محصور كردن این التهاب به دیواره شریان پیام می فرستد تا ماده ای فیبری تولید كند و نهایتاً این ماده كلاهكی را بر روی ناحیه ملتهب تشكیل می دهد. به این ترتیب پلاك تصلب شرایین به وجود می آید (C) اما در زمانی ممكن است پلاك پاره شود (D). بدن سعی می كند به وسیله عوامل انعقادی، پلاكت ها و سلول های خونی با تشكیل یك لخته خونی در محل این پارگی را ترمیم كند (E). لخته خونی حاصل باعث انسداد كامل شریان می شود.
بیماری های قلبی یكی از علل اصلی مرگ و میر در جهان امروز است. مهمترین علت بیماری های قلبی انسداد عروق تغذیه كننده قلب یا عروق كرونری است. دانشمندان در مواجهه با همه گیری تقریبی بیماری عروق كرونر دسته ای از عوامل را به عنوان عوامل خطرساز شناسایی كرده اند. با ادامه بررسی ها، عوامل خطرساز جدیدی كشف شده اند. این امر پزشكان را قادر ساخته است كه روش های جدیدی برای پیشگیری، تشخیص و درمان بیماری قلبی را مورد توجه قرار دهند.یكی از جدیدترین عوامل خطرساز، پروتئین واكنشی CRP) C )است كه یكی از قدیمی ترین تاكتیك ها برای پیشگیری از آن ورزش است. آیا این روش قدیمی می تواند نگرانی های جدید را برطرف سازد؟
● آترواسكلروزیس یا آترواسكلرایتیس
بیماری عروق كرونر یكی از تظاهرات پدیده آترواسكلروزیس (تصلب شرایین) است. این بیماری علاوه بر حملات قلبی مسئول اغلب موارد سكته های مغزی، بسیاری موارد نارسایی كلیه و بیماری های سرخرگ های محیطی است كه معمولاً در دست ها و پاها می تواند به قانقاریا و قطع عضو منجر شود.آترواسكلروزیس به «سخت شدن شریان ها» ترجمه می شود، اما بیماری بسیار پیچیده تر از اینها است. دانش قرن بیستمی به ما آموخته است كه كلمات قدیمی یونانی به طرز شگفت انگیزی صحیح هستند: «آتر» (Ather) به معنای حلیم یا حلیم جو است. در «آترواسكلروزیس» لایه میانی دیواره شریان با ماده ای نرم و خمیری پر می شود و پس از آن شریان دچار اسكلروزیس (Sclerosis) یعنی سختی یا سفتی می شود.
تحقیقات به عمل آمده در قرن بیست ویكم به ما نشان می دهند كه التهاب نیز عنصری اساسی در شكل گیری بیماری است. به همین دلیل می توان نام جدیدی بر این بیماری نهاد با پسوند «ایتیس» (itis) به معنای «التهاب» كه توصیف دقیق تری از بیماری است یعنی «آترواسكلرایتیس». به هر حال این فرآیند هر نامی كه بر آن بگذاریم، زمانی آغاز می شود كه ذرات لیپوپروتئینی با تراكم كم (LDL یا همان كلسترول بد) به دیواره شریان نفوذ می كند. اما اگر همه چیز به خوبی پیش رود، لیپوپروتئین با تراكم زیاد (HDL یا همان كلسترول خوب) فرآیند را وارونه كرده و كلسترول را از دیواره شریان برمی دارد تا در نهایت در كبد سوخت و ساز پیدا كند و از بین برود. اما اگر LDL در دیواره شریان تجمع یابد، هدفی برای رادیكال های آزاد اكسیژن خواهد بود، یعنی همان مولكول های پرانرژی كه حاصل واكنش های سوخت و ساز در بدن هستند.زمانی كه رادیكال های آزاد، كلسترول را بمباران می كنند، آنها را به LDL اكسید شده بدل می كنند، شبیه واكنشی كه هنگام فاسد شدن روغن صورت می گیرد.
كلسترول اكسید شده روند تصلب شرایین را آغاز می كند. تا مدتی پیش پزشكان تصور می كردند كه پلاك های چربی در روند تصلب شرایین رسوبات غیرفعال كلسترول بوده و پلاك های بزرگ تر خطرناكند.هیچ یك از این موارد درست نیستند. در واقع كلسترول اكسید شده التهاب فعال را در دیواره شریان آغاز می كند. لنفوسیت های T و ماكروفاژها، یعنی گلبول های سفیدی كه نقش كلیدی در سیستم ایمنی بدن بازی می كنند، خون را ترك كرده، به دیواره سرخرگ مهاجرت می كنند و LDL اكسید شده را می بلعند. زمانی كه ماكروفاژها باكتری و ویروس ها را می بلعند، آنها را می كشند، اما در مورد كلسترول عكس این قضیه صادق است: ماكروفاژهای حاوی چربی بزرگ شده و به سلول های اسفنجی تبدیل می شوند.
سپس این سلول ها پاره شده و كلسترول اكسید شده را به درون دیواره سرخرگ یعنی جایی كه می تواند چرخه تخریب را به جریان اندازد رها می كنند. سلول های عضلات صاف دیواره سرخرگ در پاسخ به التهاب، بزرگ شده و یك سرپوش انعطاف ناپذیر را بر روی پلاك التهابی شكل می دهند.پلاك های بزرگ دارای سرپوش سخت، وخیمند: آنها شریان های كرونری را تنگ كرده و جریان خون را كاهش می دهند. همین پلاك ها باعث «آنژین صدری» می شوند، یعنی درد قفسه سینه كه به دلیل نرسیدن خون غنی از اكسیژن به عضلات قلب اتفاق می افتد. با این حال این پلاك های بزرگ سخت معمولاً حمله قلبی را موجب نمی شوند. در عوض پلاك های كوچك تر و نرم تر خطرناك ترند چرا كه امكان پاره شدن دارند؛ با پاره شدن پلاك ها لخته (ترمبوز) در سطح آنها تشكیل می شود. در نتیجه یك انسداد كوچك به انسدادی بزرگ بدل می شود. در نهایت این لخته است كه شریان را مسدود كرده و مرگ سلول های عضلات قلب را كه به خون غنی از اكسیژن سرخرگی نیازمندند، سبب می شود. انسدادهای مشابه سكته مغزی و همچنین معلولیت های ناشی از انسداد عروق محیطی را موجب می شوند.
● CRP چیست
CRP(پروتئین واكنشی C) ماده اصلی شاخص فرآیندی به نام «پاسخ فاز حاد» در خون است كه واكنش بدن در برابر هر نوع التهابی محسوب می شود. در گذشته پزشكان سطوح خونی CRP را برای تشخیص «تب حاد روماتیسمی» اندازه می گرفتند. با كاهش شیوع «تب حاد روماتیسمی» این تست كمتر مورد استفاده قرار می گرفت، اما امروزه این تست نقش جدیدی در تشخیص و درمان بیماری شریان های كرونر قلب پیدا كرده است.CRP در كبد تولید می شود، از این رو هركسی آن را در خون خود دارد. سطوح خونی CRP در افراد سالم بسیار پایین است، اما با هر نوع التهابی در هر بخش از بدن میزان آن در خون افزایش می یابد، از آنجایی كه CRP نشان دهنده پاسخ بدن به التهاب است شاخص خوبی برای شناسایی وجود التهاب است، اما آیا CRP در خود التهاب هم نقش دارد؟
آیا CRP تخریب حاصل از بیماری شریان های كرونری را افزایش می دهد؟دانشمندان پاسخ این پرسش ها را نمی دانند، اما بسیاری از آنها حدس می زنند كه CRP آتش آترواسكلروزیس را شعله ورتر می كند، اگرچه CRP در كبد ساخته می شود، راه خود را از خون به سوی پلاك های تصلب شرایین باز می كند. تحقیقات نشان می دهند كه این پروتئین می تواند به كلسترول اتصال یافته و برداشت آن را توسط ماكروفاژها تسهیل كند، همچنین می تواند التهاب را تحریك كرده و امكان لخته شدن را افزایش دهد.هنوز بسیار زود است كه بگوییم كاهش CRP می تواند مانند درمان با داروهای گروه استاتین یا مصرف مقادیر كم آسپرین خطر بیماری های عروق كرونری را كاهش دهد، اما بررسی ها نشان می دهند كه رعایت موارد بالا میزان CRP را پایین می آورد. در هر حال روشن نیست كه كاهش CRP علت است یا معلول، اما اطلاع از میزان آن كمك كننده است. دو پژوهش عمده در سال ۲۰۰۵ در مورد بیماران قلبی نشان دادند حتی زمانی كه درمان با استاتین، سطح كلسترول LDL را تا میزان بسیار زیادی كاهش می دهد، CRP می تواند میزان خطر را پیشگویی كند.
● اندازه گیری CRP
در خون افراد سالم تنها مقادیر بسیار ناچیزی از CRP وجود دارد، اگرچه هنوز میزان طبیعی CRP به دقت تعریف نشده است، اما میزان های بی خطر عموماً زیر یك میلی گرم در لیتر هستند. التهاب شدید مانند آنی كه در تب روماتیسمی حاد، ذات الریه، آرتریت روماتوئید دیده می شود می تواند میزان CRP را تا حد ۴۰ میلی گرم در لیتر یا بیشتر بالا ببرد. زمانی كه پژوهشگران آزمایشی را برای اندازه گیری CRP ابداع كردند قصدشان كشف التهاب های گسترده در بدن بر مبنای آن بود، بنابراین آزمایش مذكور تنها به اندازه گیری میزان های بالاتر CRP حساس بود.التهاب عروق كرونر می تواند بسیار زیان آور و حتی مرگبار باشد، اما تنها بخش كوچكی از بدن را درگیر می كند در نتیجه التهاب این عروق تنها افزایش خفیفی در سطح خونی CRP را به دنبال دارد. CRP در حد طبیعی كه در قدیم تعیین شده است باقی می ماند، چرا كه این التهاب خفیف تر از حدی است كه در آزمایش استاندارد CRP قابل شناسایی باشد.
بنابراین از آزمایش CRP با حساسیت بالا استفاده می شود كه به دانشمندان اجازه می دهد تغییرات اندك این پروتئین را در خون اندازه گیری كنند و از آنجایی كه نتایج این آزمایش از «پایایی» برخوردار بود و انجام آن نسبتاً آسان است، در حال انتقال از حوزه پژوهش به حوزه آزمایش های معمول تشخیصی است.اگرچه CRP بهترین آزمایش معمول برای التهاب شریانی است، سایر موادی كه در گروه «واكنش دهنده های فاز حاد» قرار می گیرند نیز برای شناسایی التهاب شریان های كرونر قلب مورد استفاده اند از جمله از میلوپراكسیداز، فاكتو نكروز تومور- آلفا (TNF)، فیبرینوژن، پروتئین آمیلوئید A سرمی، مولكول اتصالی درون سلولی یك، اینترلوكین شش و آلبومین سرمی. این شاخص ها دست كم می توانند نشان دهند كه روند التهاب شریانی هم فعال و هم پیچیده است.تحقیقات متعدد از جمله «بررسی سلامت پزشكان» كه بر روی ۲۱ هزار مرد انجام شده و نیز «بررسی سلامت زنان» كه در مورد ۲۸ هزار زن و با بودجه دانشگاه هاروارد انجام شده است، نشان می دهد كه اندازه گیری CRP می تواند بیماری قلبی را قبل از اینكه با شیوه دیگری قابل شناسایی باشد پیشگویی كند.اگرچه میزان خطر از تحقیقی به تحقیق دیگر متغیر است، به نظر می رسد كه افراد دارای بالاترین میزان CRP نسبت به افراد دارای پایین ترین سطح خونی CRP با احتمال ۲ تا ۷ بار بیشتر به بیماری قلبی- عروقی مبتلا می شوند. به طور كلی سطوح خونی كمتر از یك میلی گرم در لیتر CRP بیانگر خطر كم بیماری قلبی است، مقادیر بین یك تا سه میلی گرم در لیتر خطر متوسط و مقادیر بالاتر از سه میلی گرم در لیتر خطر بالا را نشان می دهند. رابطه مشابهی میان میزان CRP در خون و خطر سكته مغزی و بیماری شریان های محیطی وجود دارد.جای تعجب نیست كه این بیماری ها نیز مانند بیماری عروق كرونر قلب، تظاهرات تصلب شرایین آترواسكلروز هستند.
● CRP در بیماران قلبی
بالا بودن CRP یكی از عوامل خطرسازی است كه می توان بر مبنای آن افراد سالمی را كه در معرض خطر بیماری عروق كرونر هستند شناسایی كرد. این شناسایی اهمیت دارد چرا كه افراد مستعد بیماری قلبی می توانند از روش های پیشگیرانه شامل تغییر روش زندگی (رژیم غذایی، ورزش، كنترل وزن، پرهیز از كشیدن سیگار) و مصرف دارو (آسپیرین و داروهای پایین آورنده كلسترول، فشار خون و دیابت) استفاده كنند اما افراد مبتلا به حملات قلبی و آنژین صدری كه می دانند بیماری عروق كرونری دارند خطر برای آنها صد درصد است. آیا اندازه گیری CRP می تواند به پزشكان در درجه بندی میزان خطر بیماری قلبی كمك كند؟ هرچه میزان CRP بالاتر باشد خطر پیامد بد برای بیماران قلبی بیشتر می شود از جمله حملات قلبی تكرارشونده، تنگی مجدد، شریان هایی كه با آنژیوپلاستی باز شده اند و مرگ در اثر بیماری قلبی. اما از آنجایی كه تمامی بیماران با بیماری عروق كرونر تحت درمان جدی قرار می گیرند، معلوم نیست كه دانستن میزان CRP تغییری در درمان بدهد.
● ورزش و CRP
استفاده از یك داروی كاهنده چربی خون از نوع استاتینی و یا مصرف روزانه آسپیرین می تواند میزان CRP خون را پایین بیاورد. اما آیا ورزش نیز می تواند میزان CRP را كاهش دهد؟اولین بررسی گسترده در این مورد در سال ۲۰۰۲ منتشر شد. دكتر ارل فورد با استفاده از داده های جمع آوری شده تحقیق شماره ۳ «بررسی ملی سلامت و تغذیه» میزان CRP را در ۱۳۷۴۸ آمریكایی بزرگسال ارزیابی كرد. حتی پس از كنار گذاشتن سایر عواملی كه می توانند بر میزان CRP اثر بگذارند (مثل كلسترول، سیگار، چاقی، مصرف آسپیرین، مصرف الكل و رژیم غذایی) باز هم رابطه واضحی میان فعالیت جسمی و میزان CRP خون وجود داشت.
در افرادی كه به طور متوسطی ورزش می كردند، در مقایسه با كسانی كه اصلاً ورزش نمی كردند یا كم ورزش می كردند، میزان CRP خون ۱۵ درصد كمتر بود و در افرادی كه به طور جدی ورزش می كردند، این كاهش به ۴۷ درصد می رسید.اگر ورزش با كاهش میزان CRP در افراد سالم رابطه داشته باشد، آیا در مورد بیماران قلبی نیز موثر است؟یك بررسی سه ماهه در مورد ۲۷۷ بیمار قلبی شواهد محكمی در تائید این امر را ارائه كرده است. ورزش به طور متوسط میزان CRP را در این افراد تا ۴۱ درصد پایین آورده و این تاثیر مستقل از اثرات كاهش وزن و درمان با داروهای استاتینی بود.CRP شاخصی است كه بهتر از همه شاخص های التهاب بررسی شده است اما بررسی هایی كه سایر نشانگرهای التهاب عروقی را مورد توجه قرار می دهند یافته های مشابهی را گزارش كرده اند. به نظر می رسد كه ورزش منظم جزء التهابی را در تصلب شرایین كاهش می دهد.

ترجمه:زهرا عباسپور

منبع : روزنامه شرق