پنجشنبه, ۹ فروردین, ۱۴۰۳ / 28 March, 2024
مجله ویستا

شیوه‌های نوین درمان سرطان


شیوه‌های نوین درمان سرطان
هنگامی كه بر آگاهی های روز افزون دانشمندان از دستگاه ایمنی بدن، وظایف بیشمار خرد و كلان و عوامل دخیل در آن _ به ویژه از نقطه نظر مولكولی- دقت بیشتری بنماییم، این میدان از پژوهش، بیش از پیش اهمیت حیاتی خود را نشان می دهد. البته از این منظر در مورد سرطان، داستان پیچیده تر و برخورد اساسی با آن دشوارتر به نظر می رسد. زیرا در سرطان به عنوان یك بیماری ژنتیكی عامل های بیماری زا در واقع همان سلول های سركش آدمی هستند كه از موارد استثنایی كه بگذریم در برابر عامل های دستگاه ایمنی _ پادتن ها و گویچه های سفید خون- از خود مقاومت نسبی نشان می دهند. هر چند كه بسیاری از تومورها، پادگن هایی غیرطبیعی می سازند، (كه می توان آنها را كمابیش در شمار مواد بیگانه برای بدن به حساب آورد و انتظار می رود كه مورد حمله عوامل دستگاه ایمنی قرار گیرند)، اما از آنجا كه ریشه درونی دارند، پاسخ دستگاه ایمنی، در مبارزه بدن با خودش، پاسخی ضعیف محسوب می شود.
«در مسیر درمان سرطان، دانشمندان در حال صعود از پله های ترقی هستند. ما در دورانی سرشار از وعده های بزرگ به سر می بریم.»
دكتر فیلیپ لوینگستن
● درمان های تركیبی
از هنگام تشخیص اولیه، اكثر تومورهای سفت را می توان روی میزان و وسعت پیشرفت آنها رده بندی كرد. به طور معمول، تومورهای كوچك را كه به گره های لنفی یا دیگر نقاط دور گسترش نیافته اند، تومورهای مرحله یك می نامند. تومورهای مرحله دو و مرحله سه پیشرفته بوده، اندازه ای بزرگتر داشته و به گره های لنفی فراوانی توسعه یافته اند. تومورهای مرحله چهار از نقطه نظر پیشرفت به نقطه ای رسیده اند كه در نقاط دیگر بدن، به سهولت می توان متاستاز آنها را مشاهده كرد.
پزشكان از شیوه های جراحی یا پرتودرمانی برای نابودی تومورهای مراحل اولیه و در محل های نخستین و در صورت ضرورت در گره های لنفی مجاور آنها استفاده می كنند. اگر چه درمان سرطان های مراحل بینابینی، اغلب نسبتاً موفقیت آمیز است اما در شمار زیادی از مبتلایان به دلیل عدم امكان برداشت تمام سلول های توموری، تومور پس از چندی، دوباره شكل می گیرد.
متخصصان، برای مبتلایان به مراحل بینابینی سرطان، به طور فزاینده از درمان های تركیبی و تعدیلی متنوع استفاده می كنند. این شیوه از درمان، هماهنگ و منسجم، همكاری گروهی از متخصصان در میدان های مختلف به ویژه سرطان شناس، جراح، آسیب شناس و رادیوبیولوژیست را می طلبد.
جراحی یا پرتودرمانی و به دنبال آن شیمی درمانی، معمولی ترین شیوه از درمان های تركیبی سرطان محسوب می شود. در حال حاضر، درمان سرطان پستان احتمالاً بهترین نمونه از این شیوه درمان است. برداشت تومور همراه با مختصری از بافت های پیرامونی آن توسط جراحی (روشی كه به نام Lumpectomy خوانده می شود) همراه با پرتودرمانی و دارو درمانی، ضمن آنكه میزان پیشرفت درمان سرطان پستان را به طرز قابل توجهی بهبود بخشیده است، در اكثر موارد برداشت پستان را غیرضروری كرده است. راهكارهای مشابه، درمان سرطان كولوكتال و شماری از سرطان های استخوان و بافت های نرم را نیز ارتقا داده است.
در شكل جدیدتری از درمان های تركیبی و تعدیلی كه القای شیمی درمانی (Induction chemotherapy) نامیده می شود، شیوه عمل به این صورت است كه ابتدا شیمی درمانی و در پی آن جراحی و پرتودرمانی مورد استفاده قرار می گیرد. این روش به متخصصان امكان می دهد تا با مشاهده سرعت كوچك شدن و تحلیل رفتن تومور اولیه، اثر بخشی داروها را ارزیابی كنند.
شیمی درمانی القایی امكان درمان سلول های توموری را كه در سراسر بدن گسترش یافته اند (Systemic micrometastases)و با احتمال فراوان، در اوایل رخداد متاستاز ارائه كرده است. در برخی موارد، این شیوه موجب كاهش یا حتی حذف عمل جراحی جهت برداشت اندام مورد نظر شده است.
برای نمونه، مبتلایان به سرطان های پیشرفته سر و گردن كه به شیوه سنتی (توسط روش های جراحی و پرتودرمانی)، مورد درمان قرار می گیرند، اغلب درمان نمی شوند و مواردی هم كه زنده می مانند، قادر به تكلم نیستند. در صورتی كه شیمی درمانی القایی و در پی آن پرتودرمانی می تواند علاوه بر میزان ماندگاری مشابه، مشكل مورد اشاره روش سنتی را نیز نداشته باشد. شیمی درمانی القایی برای درمان موفقیت آمیز سرطان های ریه و مثانه مورد استفاده قرار گرفته است و در مورد مثانه، اغلب نیازی به برداشت آن نیست.
هورمون درمانی القایی و در پی آن پرتودرمانی یا جراحی، نیز به میزان بالایی در درمان سرطان پروستات موثر است.
هورمون درمانی، نوع دیگری از دارو درمانی است كه برای سرطان های مشخص مشتمل بر غده های پستان و پروستات كه توسط هورمون های جنسی تنظیم می شوند، كاربرد دارد. این شیوه، گاهی غیرموثر است زیرا تومورهای پستان و پروستات می توانند واجد شماری از سلول های مستقل از هورمون باشند و در نتیجه بی اعتنا به نقش درمانی هورمون، به رشد بی رویه خود ادامه دهند.
شیمی درمانی یا هورمون درمانی را می توان همزمان با جراحی یا پرتودرمانی نیز به كاربرد. این روش كه به شیمی _ پرتودرمانی توامان، (Concomitant Chemoradiotherapy)شناخته می شود، برای درمان تومورهایی كه به هر یك از روش های جراحی یا پرتودرمانی به تنهایی، پاسخ ضعیفی می دهند (مشتمل بر تومورهایی كه به احتمال بسیار زیاد زنده مانده یا از پیش، متاستاز داده اند)، از ارزش ویژه ای برخوردار است. به طور نمونه، درمان سرطان مری با این شیوه از درمان _ و در مقایسه با روش پرتودرمانی به تنهایی - به مراتب موفقیت آمیزتر بوده است. اضافه شدن شیمی درمانی در این موارد، احتمال برگشت دوباره سرطان به آن ناحیه یا توسعه در برخی از اندام های دیگر را كاهش می دهد.
● ایمنی درمانی
در زمینه درمان سرطان، دانشمندان به طور مستمر و فزاینده برای بیش از سه دهه پیرامون ایمنی درمانی یا واكسن درمانی تلاش كرده اند. از آنجا كه ایمنی یك واكنش سیستمیك است، از توان بالقوه برای حذف تمام سلول های سرطانی در بدن فرد مبتلا برخوردار است. مشكل مهم در این روش، آن است كه سیستم ایمنی همواره قادر به تشخیص سلول های سرطانی و حمله به آنها نیست. در واقع، بسیاری از تومورها ترتیبی می دهند تا از تعقیب ایمنی، مخفی و در امان بمانند. لازم به ذكر است پژوهش های اخیر در ایمنی شناسی پایه، ابزارهایی را در دسترس قرار داده است كه به كمك آنها بتوان اینگونه سرطان ها را از وضعیت مخفی در آورد. به طور ویژه، هم اكنون این امكان وجود دارد كه با برچسب دار كردن سلول های سرطانی توسط ژن های مشخص، این سلول ها در معرض مشاهده سیستم ایمنی قرار گیرند.
در چنین شرایطی، سیستم ایمنی در اكثریت موارد می تواند حتی سلول های سرطانی را كه برچسب دار نشده اند، شناسایی كند. از جمله راهبردهای ژن درمانی كه در سطح وسیعی مورد آزمون قرار گرفته است تعدیل سلول های سرطانی فرد مبتلا با ژن های رمزدهنده سیتوكین ها (Cytocins) است. روش كار به این ترتیب است كه ابتدا سلول های توموری فرد مبتلا برداشت می شود و سپس به درون آنها ژن های سازنده سیتوكین ها (مانند اینترلوكین -۲ عامل رشد سلول (Interleukin-۲=IL۲) یا فعال كننده سلول دارینه ای (Dendrita) به نام عامل تحریك كننده كلنی گرانولوسیت- ماكروفاژ (CGMCSF) وارد می شود.
در مرحله بعد، سلول های توموری تغییر یافته به پوست یا ماهیچه فرد مبتلا - جایی كه با ترشح سیتوكین ها توجه سیستم ایمنی را جلب كنند- برگشت داده می شود. به لحاظ نظری، سلول های تغییریافته در محل قرار گرفته، باید به شكلی شدید، فعالیت سیستم ایمنی را موجب شوند. به علاوه، سلول های فعال شده كه اینك به سلول های سرطانی تغییر یافته اند، بتوانند با گردش در سراسر بدن تومورهای دیگری را مورد حمله قرار دهند. در موارد مشخصی، مشاهده شده است كه واكسن های توموری، ظاهراً ژن های تعدیل یافته سیستم ایمنی را در حضور سرطان، بیدار می كنند. اگر چه كه عمده این مشاهدات بالینی، هنوز در سطح مقدماتی است. در اكثر موارد، پاسخ های مبتلایان به این درمان ها، به طور دقیق با پاسخ های درمان های مرسوم، مقایسه نشده است. به علاوه، الگوی پاسخ قابل پیش بینی نبوده و از توموری به توموری دیگر و حتی در بین مبتلایان به سرطان مشخصی، تفاوت نشان داده است.
سیتوكین ها (یاهورمون های تنظیم كننده دستگاه ایمنی بدن) در اواخر دهه ،۱۹۷۰ كشف شدند و از جمله نوعی سیتوكین به نام اینتركولین ۲ كشف شد كه دستگاه ایمنی بدن از آن برای تكثیر گویچه های سفید استفاده می كند. پژوهشگران ژن های مربوط بهIL-۲ و عامل نكروز توموری (Tumor Necrosis Factorت= TNF) را با سلول های تومور بیمار تركیب كرده و دوباره آنها را به بدن بیمار تزریق می كنند.● واكسن های ضد سرطان
در روش های ایمنی مبارزه با سرطان، اگر پژوهشگران بتوانند با استفاده از روش های صحیح، پادگن های دقیق مربوط به هر تومور را تولید كنند، مبارزه اساسی با سرطان و پیشگیری از ایجاد تومورهای ثانوی به پیشرفت قابل ملاحظه ای دست خواهد یافت. البته می دانیم كه سالیان طولانی است كه به كمك واكسن ها، وارد كردن شكل های بی ضرر اما قابل تشخیص پادگن ها به بدن افراد و قرار دادن آنها در معرض دستگاه ایمنی بدن، خطر بسیاری از بیماری ها مانند آبله، آدمی را تهدید نمی كند. اما سرطان، با عنایت بر ماهیت پیچیده آن چیز دیگری است و تهیه واكسن موثر بر علیه آن، كار ساده ای به حساب نمی آید. هر چند كه پژوهشگران واكسن های متعدد احتمالی سرطان را آزمایش كرده اند و موفقیت قابل ملاحظه ای را به دست نیاورده اند اما در هر حال با امیدواری به راه خود ادامه داده اند. به قول دكتر فیلیپ لوینگستن از مركز سرطان شناسی مموریال اسلون كترینك در نیویورك: «دانشمندان، در این دانش در حال صعود از پله های ترقی هستند. ما در دورانی سرشار از وعده های بزرگ به سر می بریم.» دكتر دونالد مورتون از مؤسسه سرطان جان وین در سانتامونیكای كالیفرنیا، بیش از سه دهه از عمر خود را صرف تهیه واكسن برای مبتلایان به ملانوم كرده است. اگر چه شكل اصلاح شده واكسن مورتون، برای ده ها بیمار مورد استفاده قرار گرفته است در مجموع چندان امیدواركننده نبوده است، اما در مواردی نتایج بسیار نوید بخش بوده است.
شناسایی و تعیین دقیق تاثیر یكایك پادگن های توموری بر دستگاه ایمنی فرد، از جمله مهمترین چالش های موجود در طراحی واكسن درمانی های مطلوب به حساب می آید. تلاش در این راستا به سرعت در حال انجام است. اكثریت بالایی از متخصصان سرطان های گوناگون نیازمند واكسن های متفاوت هستند. هرچند كه معدودی از پژوهشگران تصور می كنند كه سلول های سرطانی پادگنی دارند كه مخرج مشترك آنها به حساب می آید، نظریه ای كه البته طرفداران فوق العاده اندكی دارد.
طراحی واكسن های ملانوم تركیبی و آزمایش آن روی حیوانات الگو پاسخ ایمنی شدیدی را برانگیخته و موفقیت آمیز بوده است.
ملانوم كه با روش های معمول غیرقابل درمان است، سلول های آن، تعدادی از پادگن های متمایز را از خود نشان می دهند و برای ایمنی درمانی، سرطان مناسبی است. هرچند كه پژوهش های پژوهشگران در زمینه واكسن درمانی، تنها به این سرطان محدود نبوده و شماری دیگر از سرطان ها را نیز شامل می شود، كه از جمله آن واكسن اسپرینگر است كه توسط دكتر اسپرینگر برای سرطان پستان طراحی شده است و تا كنون استفاده از آن در شماری از بیماران موفقیت آمیز بوده است.
با وجود آنكه تومورها از بافت های بدن مشتق می شوند، پادگن های حاصله از سلول های توموری، برای سیستم ایمنی به عنوان مولكول های بیگانه شناخته می شود و سیستم ایمنی می تواند این سلول ها را شناسایی كرده، از رشد آنها جلوگیری كرده یا آنها را از بین ببرد. این نوع ایمنی، ایمنی سلولی خوانده می شود. در این راستا، به منظور افزایش پاسخ های ایمنی میزبان به تومورها و ابداع شیوه ای مناسب برای درمان سرطان، پژوهش های مهمی در ایمنی شناسی و سرطان شناسی صورت گرفته یا در دست انجام است، كه استفاده از واكسن ها از جمله راهكارهای مهم برای درمان سرطان به حساب می آید.
القای یك پاسخ سیستمیك توسط واكسن در برابر سلول تومور، از مهمترین نكات بالینی درباره واكسن های ضدتوموری است. اما مشكل عمده در مسیر طراحی این واكسن ها آن است كه اكثر تومورها توان تولید پادگن های فراوان و متنوع را دارا هستند كه هنوز به طور كامل شناخته نشده اند. هنگامی كه سیستم ایمنی یك جانور با پادگن جدیدی مواجه می شود، به تمام سطح پادگن پاسخ داده نمی شود، بلكه تنها به شاخص های ویژه ای از پادگن واقع در نواحی مشخصی از سطح آن كه اپی توپ (epitop) نامیده می شود، پاسخ داده می شود، از آنجا كه یك پروتئین پادگنی می تواند دارای اپی توپ های متعددی باشد، تشكیل پادتن های مختلف را القا می كند. در كاربردهای فراوانی كه پادتن ها دارند، در اختیار داشتن یك گونه منفرد از پادتن ضروری است.
چنین پادتن هایی، مونوكلونال (Monoclonal antibody) یا به اختصار AMB خوانده می شوند و توسط فناوری هیبریدوما (hybridoma) به راحتی می توان آنها را به طور خالص تولید كرده و در زمینه های متعدد از كیت های تشخیص گرفته تا درمان سرطان و تخلیص پروتئین به كاربرد.
MAB ها به دلیل اختصاصی بودن، خلوص بالا، سازگاری، یكنواختی و سرعت در سطح گسترده مورد استفاده قرار گرفته اند. اگر چه كه تولید گویچه های سفید از بین برنده تومورها، پرتودرمانی جهت گیری شده یا شلیك پادتن های رادیواكتیو به عنوان «گلوله جادویی» به سلول سرطانی و انهدام آنها، و تهیه واكسن كارآمد برای تحریك دستگاه دفاعی بدن به منظور شناسایی دقیق سلول های سرطانی و نابودی آنها، از راهكارهای جدی در درمان سرطان محسوب می شوند، اما هم اینك و در عمل، ایمنی درمانی سرطان با چالش هایی متعدد مواجه است، اگرچه چشم انداز آن بسیار نویدبخش است.
در یك جمع بندی كوتاه آنچه به روشنی می توان گفت آن است كه بشر در آستانه وارد شدن به عصر جدیدی از درمان سرطان قرار دارد، به ویژه كه در دهه های آینده، در میدان مبارزه با سرطان، به ویژه با استفاده از روش های ژنتیك مولكولی، ایمنی درمانی نیز به نوبه خود چهره پزشكی را دگرگون خواهد ساخت.
*استاد ژنتیك پزشكی
دانشگاه علوم پزشكی تهران
منبع : سایت آسمونی


همچنین مشاهده کنید