فلج اطفال

بیماری فلج اطفال را هزار و پانصد سال قبل از مسیح می شناختند ولی از ویروس و چگونگی آن بی اطلاع بودند بعدها معلوم شد که این بیماری مسری و همه گیر است . ویروس در خون ، مدفوع و دستگاه عصبی وجود دارد این بیماری با پیشرفت تمدن نسبت مستقیم دارد یعنی در ممالک متمدن خیلی فراوانتر از نقاط عقب افتاده است .
● نشانه های فلج اطفال
سابق بر این تصور می شد که این بیماری مخصوص کودکان است ولی این تصور اشتباه بود زیرا تمام کسانی که با ویروس روبرو می شوند به بیماری مبتلا میگردند و عده ای از مبتلایان به این بیماری ، فلج و زمین گیر می شوند . دوره نهفتگی متوسط فلج کودکان ۱۰ روز است .
گاهی ویروس این بیماری مدتها در گلو و روده ی اشخاص سالم بدون ایجاد مزاحمت زندگی می کند ولی به محض مساعد شدن زمینه مزاجی شخص از قبیل پرکاری ، واکسیناسیون ، کشیدن دندان ، درآوردن لوزه ها و بیماریهای دیگر عامل بیماری شروع به رشد و فعالیت کرده وارد دستگاه عصبی می شود و باعث فلج می گردد . یکدسته نشانه های مقدماتی برای این ناخوشی وجود دارد مانند تب ، سردرد ، تهوع ، گلودرد که چند ساعت یا چند روز طول کشیده و سپس بکلی برطرف می گردد و بیمار بهبود کامل پیدا می کند . در برخی از افراد ناخوشی با همین علائم مقدماتی خاتمه می یابد و فلجی بوجود نمی آید ( شکل ساقط شونده ) ولی در بعضی از افراد ۵ تا ۸ روز بعد از علائم مقدماتی بیماری ، دوباره تب میکنند و علائم مننژیت کاذب پیدا می کنند مانند سفتی گردن ، سردرد شدید ، استفراغ ، درد عضلات و گاه علائم عصبی پیدا می شود . این علائم نیز در عرض ۳ تا ۸ روز بهبود کامل پیدا می کند ( نوع غیرفلجی ) گاهی هم به دنبال نشانه های یاد شده فلج های شل در گروهی از عضلات بدن عارض می شود ، وسعت و محل این فلجها با وسعت آسیب های مغزی و نخاعی مربوط می باشد یعنی هر چه ضایعات مراکز مغزی بیماری زیادتر باشد فلجهای حاصله وسیع تر خواهد بود . در تمام موارد شدت و وسعت فلجها زیاد است و بتدریج در عرض چندین هفته یا چندین ماه و ۳ سال تخفیف پیدا می کند یعنی به آرامی تعدادی از عضلات فلج شده کار خود را باز می یابند ولی عده ای از عضلات برای همیشه فلج باقی می ماند . بطور کلی اگر تا ۳ سال فلج خوب نشود حتماً برای تمام عمر بیادگار خواهد ماند .
● طریقه سرایت
عامل بیماری گاه مستقیماً از راه ترشحات حلق و بینی به اطرافیان سرایت می کند و یا به طور غیرمستقیم یعنی بتوسط ادرار یا مدفوع و وسایل بکار رفته بیمار یا آبهای آلوده سبب ابتلاء دیگران میشود . ویروس بیماری در گلوی بیماران ۲ تا ۵ روز قبل و ۳ تا ۵ روز بعد از بروز علائم وجود دارد . برخی عوامل رسیدن ویروس را به مرکز عصبی آسان می کنند مانند حاملگی ،‌خستگی مفرط ، ورزشهای سنگین ، کشیدن دندان ، درآوردن لوزه ها ، تزریق واکسن های مخلوط و غیره . در دهات و مراکز دور از بهداشت ،‌افراد خردسال بیشتر در معرض آلودگی میباشند یعنی کودکان زودتر از پنج سال آلوده می شوند ولی در نقاطی که توجه زیادی به بهداشت می شود چون در زمان کودکی آلودگی کمتر ایجاد می گردد بنابراین اطفال مصونیت پیدا نمی کنند بهمین جهت در دوران جوانی که خطر بروز فلج و باقی ماندن آن زیادتر است مبتلا میگردند .
● پیشگیری
با وجود کوششهای فراوانی که انجام شده امروزه بخوبی معلوم شده است که جدا نمودن افراد و تعطیل کردن مدارس یا اردوگاه ها یا بتأخیر انداختن سال تحصیلی هیچ کدام نتوانسته اند در مشی همه گیری تغییری دهند . میتوان در مواقع همه گیری از چند توصیه زیر که بر اساس اطلاعات موجود پایه گذاری شده است استفاده نمود : ۱ - از معاشرت با خانواده ها و اجتماعاتی که بیماری در آنها شایع است باید خودداری کرد . ۲- خودداری از خستگی مفرط و لرز ( آب تنی در استخرهای سرد ) و سوختگی از نور خورشید . ۳- احتراز از خوردن میوه جات و سبزیجات خام که خوب ضدعفونی نشده اند . ۴- جلوگیری از لوزه برداری و سایر اعمال جراحی در حلق و دهان . ۵- خودداری از تزریقات بی مورد و بتأخیر انداختن واکسنهای دیفتری ، سیاه سرفه و کزاز .. عده ای عقیده دارند که روش های زیر در پیشگیری از انتشار بیماری تا حدی مؤثر است : بیماران را دست کم باید بمدت ۲ تا ۳ هفته جدا کرد . ضدعفونی کردن بینی و حلق با محلولهای شستشوی ضدعفونی کننده تا حدی مفید هستند .
برای ضدعفونی کردن ملحفه ها ، دستمال و پوشاک میتوان از سولفات مس ، آب آهک و آب ژاول استفاده کرد .
باید مدت ۳ تا ۴ هفته از رفتن بیمار به مدرسه ممانعت کرد . برای افراد سالم رعایت بهداشت ،‌شستشوی دست ها قبل از صرف غذا جدا نمودن وسایل بیماران از وسائل افراد سالم ،‌ خودداری از انداختن اخلاط در خارج از منزل و مصرف آبهای تصفیه شده سودمند است . بهترین و مؤثرترین وسیله برای مبارزه با این بیماری پیشگیری از آن توسط واکسیناسیون است.
● ایمنی
مشکل کنترل فلج اطفال ( پولیومیلیت) با کشف واکسن های مؤثر و بدون خطر بر علیه این بیماری تا حد زیادی حل شده است . دو نوع واکسن در دسترس است : ۱- ( واکسن سالک ) یا واکسن تزریقی . ۲- واکسن زنده ضعیف شده ( واکسن سایین ) یا واکسن خوراکی : واکسن زنده سه ظرفیتی پولیو که از راه دهان مصرف میشود در سال ۱۹۶۳ تهیه گردید در حقیقت محتوی سه سویه ویروس پولیو میباشد . نخستین واکسیناسیون کامل با این نوع واکسن در بیشتر از ۹۰٪ افراد واکسینه شده ایجاد ایمنی می کند . این نوع واکسن ارجح می باشد . اولین نوبت مقدار واکسن در ۲ ماهگی و نوبت دیگر به فاصله ۸ هفته داده میشود و نوبت چهارم در ۱۲ تا ۱۸ ماهگی و نوبت پنجم در ۴ تا ۶ سالگی و بالاخره یک نوبت تکمیلی بالینی در سنین ۱۱ تا ۱۲ سالگی خورانده شود . این نخستین ویروس جانوری بود كه به فرم كریستاله درآمد. پیش از این، ویروس گیاهی "موزاییك تنباكو" ، در سال ‪ ۱۹۳۵‬به فرم كریستالیزه درآمده بود. فلج اطفال یك بیماری حاد ویروسی است كه دامنه آن می‌تواند از عفونت بدون علامت تا فلج و مرگ متغیر باشد. این بیماری با ویروس‌های وحشی پولیو كه در سه تیپ یك، دو و سه وجود دارد ایجاد می‌شود و بیشتر در فصل تابستان و پاییز رخ می‌دهد. فلج اطفال در هر سنی ممكن است اتفاق بیفتد ولی بیشتر بیماری كودكان و نوجوانان است. همچنین ‪ ۱۰۱‬سال پیش در چنین روزی ، "رودلف آلبرت فون كولیكه"، بافت شناس و رویان شناس سوییسی ، چشم از جهان فروبست. او نخستین كسی بود كه در سال ‪ ۱۸۴۸‬موفق به جداسازی سلول عضله صاف شد. وی همچنین نشان داد كه نورون ها، استطاله‌هایی از سلول عصبی هستند. فون كولیكه، تحقیقاتی نیز در مورد سلول‌های زایای اسپرم و تخمك و چگونگی تشكیل این سلول‌ها انجام داد. او معتقد بود كه هسته سلول، حاوی عناصر وراثتی است.
می تواند از عفونت بدون علامت تا فلج و مرگ متغیر باشد . بیماری توسط ویروسهای وحشی پولیو كه در سه تیپ ۱و۲و۳ وجود دارد ایجاد می گردد و بیشتر در فصل تابستان و پاییز رخ می دهد . فلج اطفال در هر سنی ممكن است اتفاق بیفتد ولی بیشتر بیماری كودكان و نوجوانان است . بهبود استانداردهای زندگی می تواند موجب بروز بیماری در سنین بالاتر و در افرادی شود كه در كودكی به ایمنی ناشی از عفونت دست نیافته اند . متعاقب ابتلا به یك نوع ویروس فلج اطفال ، ایمنی نسبت به آن برای تمام عمر كسب می شود ولی مصونیت متقاطع بین سه نوع ویروس فلج اطفال وجود ندارد ( مصونیت نسبت به دو نوع دیگر ویروس وجود ندارد ) و بهمین علت فرد مبتلا به فلج اطفال را بهنگام ابتلا به بیماری باید واكسینه نمود . تنها مخزن ویروس ، انسان است . و یروسهای پولیو در محیط غیر زنده در مدت كوتاهی از بین می روند . راههای انتقال ویروس در مناطقی كه وضعیت بهداشتی آنها در سطح پایینی است از طریق مدفوعی - دهانی می باشد و در جاهایی كه وضعیت بهداشتی مطلوبی دارند انتشار از طریق تنفسی است . ممكن است تعداد زیادی از افرادی آلوده به ویروس شده و بیماری آنها بصورت عفونت بدون علامت باشد كه این افراد علائمی از بیماری نشان نمی دهند و برای درمان مراجعه نمی كنند ولی می توانند ویروس پولیو را به دیگران انتقال دهند تنها ۳% از افراد آلوده شده به فرم فلجی بیماری مبتلا می گردند . تاكنون داروی اختصاصی مناسبی برای درمان فلج اطفال پیدا نشده است
● وضعیت فلج اطفال در جهان :
ریشه كنی بیماری فلج اطفال از سال ۱۹۸۸ در دنیا آغاز شده است و از آن زمان تاكنون این بیماری مهلك در بعضی از كشورهای جهان ریشه كن شده است . سه منطقه در جهان كه شامل كشورهای آمریكایی ( در سال ۱۹۹۴ میلادی ) ، غرب اقیانوس آرام (در سال ۲۰۰۰ میلادی ) و اروپا ( در سال ۲۰۰۲ میلادی ) كه ۵۵% جمعیت كل دنیا را تشكیل می دهند گواهینامه منطقه عاری از پولیو را دریافت كرده اند .در حال حاضر این بیماری فقط در قاره های آفریقا و آسیا و آن هم تنها در ۷ كشور وجود دارد . در آغاز برنامه ریشه كنی سالانه ۰۰۰/۳۵۰ مورد پولیو در دنیا اتفاق می افتاد و این در حالی است كه در سال ۲۰۰۰ در سراسر جهان فقط ۲۵۰ ویروس وحشی در ۱۱ كشور جدا شده است . بر اساس گزارشهای سازمان جهانی بهداشت در آغاز سال ۲۰۰۴ هفت كشور افغانسـتان ، پاكسـتان ، نیـجریه ، نیجر ، مصر ، هندوستان ، سومالی پولیو اندمیك باقی مانده اند وضعیت بیماری فلج اطفال در ایران : در كشور ایران با اقداماتی كه از سال ۱۳۷۳ بصورت وسیع با واكسیناسیون خانه به خانه كلیه كودكان زیر ۵ سال شروع و ادامه این برنامه تا كنون كه به چند استان مرزی ( خراسان ، سیستان و بلوچستان ، كرمان و هرمزگان ) و مناطق پر خطر سایر استانها كه شامل ادوگاههای مهاجرین خارجی ، مناطق سیاری ، و... محدود شده است ادامه دارد و از طرف دیگر با ارتقائ پوشش واكسیناسیون فلج اطفال و همچنین برنامه مراقبت فعال برای كشف موارد فلج شل حاد كه شامل كشف و گزارشدهی كلیه موارد فلج شل ناگهانی و پیگیریهای لازم به منظور تایید و یا رد بیماری فلج اطفال كه برای هر مورد گزارش شده حدود دو ماه طول می كشد نمونه تلاشهای است كه به منظور ریشه كنی این بیماری در كشور انجام می شود . برای اینكه كلیه موارد فلج شل ناگهانی كشف و گزارش گردد شاخصی كه كشور برای این منظور در نظر گرفته گزارش حداقل یك مورد فلج شل حاد بازای هر ۰۰۰/۱۰۰ كودك زیر ۱۵ سال می باشد كه در استان با توجه به جمعیت زیر ۱۵ سال انتظار است كه حداقل سه مورد در یك سال كشف و گزارش گردد و با توجه به موارد ثبت شده از آغاز برنامه راه اندازی سیستم مراقبت یعنی از سال ۱۳۷۴ موارد كشف و گزارش شده فلج شل حاد ۳، ۴ و حتی در بعضی سالها ۵ برابر شاخص تعیین شده كشوری رسیده است و كلیه موارد كشف و گزارش شده از نظر ویروس وحشی فلج اطفال منفی بوده اند ، آخرین مواردی از پولیو كه در كشور گزارش شده در سال ۲۰۰۰ بود كه مربوط به سه كودك ایرانی با ویروسهای وحشی پاكستانی بود . آخرین ویروس وحشی بومی فلج اطفال تیپ دو در سال ۱۹۹۴ و تیپ یك در سال ۱۹۹۵ و تیپ سه ۱۹۹۷ حذف شده است و از سال ۱۹۹۷ بنا بر تایید آزمایشگاه مرجع سازمان جهانی بهداشت گردش ویروس وحشی ایرانی قطع گردیده است . تاكنون ویروسی كه حاكی از استقرار ویروسهای وحشی وارده باشد جدا نشده است و این در حالی است كه چندین میلیون آواره از كشورهای پولیو اندمیك ، هزاران بار مرزهای ما را قطع كرده و ویروسهای وحشی را با خود به ایران می آورند . سالانه چندین بار ماپینگ آپ وسیع در نقاط مرزی و پر خطر مانع نفوذ و رشد و استقرار این ویروسها شده است . از همان شروع برنامه ریشه كنی فلج اطفال در كشور با واكسیناسیون ، برنامه مراقبت فعال جهت كشف و گزارش كلیه موارد فلج شل ناگهانی به منظور تایید و یا رد موارد فلج اطفال در كشور آغاز شده است● وضعیت مراقبت فلج شل حاد در استان بوشهر :
هر سال در این استان چندین برابر مورد انتظار سالانه موارد فلج شل حاد كشف ، گزارش و پیگیری شده است كه پس از آزمایش و پیگیریهای لازم كلیه موارد از نظر ویروس وحشی فلج اطفال منفی بوده است .
برای واکسین ومبارزه بافلج اطفال پول کافی وجود دارد. کلید اساسی آگاه شدن مردمان این کشورها و صلح است. سازمان صحی جهان در سال ۲۰۰۶ ، ۱۴۰۰ واقعه فلج اطفال را در سراسر جهان ثبت نموده است. این رقم تا حال کمترین رقم است که در تاریخ برای مبتلایان مرض فلج اطفال درج گردیده اند. اروپا از سال ۲۰۰۲ بدین طرف عاری از فلج اطفال یا پولیو گردیده است اما هنوزاز پیروزی کامل براین مرض نمی توان سخن گفت. واکسین فلج اطفال در آلمان و دیگر کشور های اروپائی یک واکسین حتمی و معیاری است، در حالی که در تعدادی از کشور های جهان مشکلات زیادی از این ناحیه وجود دارد. باوجودی که سازمان صحی جهان مبارزه پیگیر را بر علیه فلج اطفال در سراسر جهان در پیش گرفته است ولی به هدف اساسی اش که عبارت از محو این مرض بصورت کلی از دنیا تا سال ۲۰۰۵ بود ، نتوانسته است دست یابد. در چهار کشور جهان، افغانستان، هنوستان، پاکستان و نایجریا هنوز هم افراد مبتلا به این مرض وجود دارند. خانم سونا باری سخنگوی ابتکار امحای جهانی فلج اطفال امیدواری اش را از دست نداده و در مورد چنین اظهار نظر می نماید" این یک موضوع فوق العاده است که ما تنها ۱۴۰۰ واقعه فلج اطفال را در دنیا داریم. مناطق زیادی از جهان امروزه عاری از این مرض گردیده است. فعلاً تنها درچهار کشور جهان فلج اطفال وجود دارد. ما باید برموفقیت که از این ناحیه بدست آورده ایم، افتخار نمایم. اما باید بگویم که قدم های آخر ما در از بین بردن کلی این مرض بسیار مشکل خواهد بود. زیرا این چهار کشور از جمله جنجالیترین کشور های جهان به شمار می روند." افغانستان، هندوستان، پاکستان و نایجریا چهار کشور جنجالی دنیا اند. کوچیهای که محل بود وباش شان نامعلوم است، تراکم نفوس، مناطق غیر قابل عبور و مرور، جنگها و ناامنی در این کشور ها باعث گردیده تا مانع مبارزه و از بین بردن این مرض گردد. مثلاً در هندوستان ماهانه ۵۰۰ طفل تولد می یابند. اگر ابتکار امحای جهانی فلج اطفال بخواهد برای این کودکان واکسین برساند، به یقین که کار ساده نخواهد بود. باید یاد آور شد که با امکانات دست داشته برای مبارزه علیه فلج اطفال این چهار کشور چانس خوبی برای موفق شدن براین مرض را دارند. ولی بحرانها و جنگها در این کشورها موانع بزرگ اندخانم سونا باری می گوید:" در بعضی از مناطق پاکستان به کوچیها نمی توانیم دست یابیم، کوچیهاهمواره در حرکت اند و یا ، افغانستان تقریباً توانسته بود که بالای این مرض پیروز گردد و فلج اطفال را کاملاً در افغانستان از بین برود. ولی جنگهای پی در پی باعث گردیده که مانتوانیم به همه کودکان واکسین برسانیم.در افغانستان شرایط برای ما خطر ناک است." باید یادآور شد که فقر افتصادی و یا نبود امکانات صحی مانع کار در این کشورها نمی گردد. برای واکسین فلج اطفال به کمک سازمانها و اتحادیه های جهانی، پول کافی وجود دارد. کلید اساسی آگاه شدن مردمان این کشورها و صلح است. مردم خود باید اهمیت مبارزه علیه این مرض را درک نمایندباز هم خانم سونا باری می گوید:" فقر مشکل اساسی ما را تشکیل نمی دهد. مثلاً بنگلادیش به مقایسه هندوستان بسیار فقیر است. مهم این است که تا چه حد مردم معلومات در مورد این مرض و در مورد طرق جلوگیری این مرض دارند. در هندوستان تراکم نفوس مانع کار ما گردیده است. در افغانستان و پاکستان مناطقی وجود دارند که مانمی توانیم در آن مناطق دسترس یابیم و یا برویم و یا هم جنگ و ناامنی مانع کار ما گردیده است. در این مناطق دولتهای این کشور ها باید دست به کار شوند. فقر اقتصادی مهم است ولی عامل اساسی نیست.
افرادی‌ كه‌ به‌ علت‌ عوارض‌ بیماری‌ پلیومیلیت‌ (فلج‌ اطفال‌) دچار فلكشن‌ دفرمیتی‌ زانو می‌گردند، در موقع‌ راه‌ رفتن‌ مجبور می‌شوند دست‌ خود را روی‌ زانو قرار دهند، یا از عصا استفاده‌ نمایند و یا مچ‌ پا را در اكئینوس‌ ببرند تا از خم‌ شدن‌ زانو در فاز Stance جلوگیری‌ نمایند(۱و۲).
مبتلایان‌ به‌ فلج‌ اطفال‌ اغلب‌ دچار ضعف‌ كوآدریسپس‌ می‌باشند كه‌ برتری‌ قدرت‌ عضلات‌ همسترینگها (خم‌ كننده‌ زانو) بر كوآدریسپس‌ (راست‌ كننده‌ زانو) موجب‌ بروز فلكشن‌ دفرمیتی‌ (خمیدگی‌ زانو) می‌گردد كه‌ گاهی‌ اوقات‌ همراه‌ با كوتاهی‌ عضلات‌ همسترنیگهای‌ داخلی‌ و یا خارجی‌ می‌باشد(۱).
درمان‌ این‌ دفرمیتی‌ را عده‌ای‌ طویل‌ كردن‌ و در مواردی‌ قطع‌ همسترینگها و گاهی‌ كپسولتومی‌ خلف‌ زانو می‌دانند(۳) كه‌ بعد از آن‌ اندام‌ را در گچ‌ قرار داده‌ و برای‌ به‌ دست‌ آوردن‌ اصلاح‌ بیشتر، به‌ دفعات‌ اقدام‌ به‌ Wedge نمودن‌ گچ‌ می‌نمایند(۳) و برای‌ ریمودل‌ شدن‌ مفصل‌ برای‌ مدت‌ طولانی‌ بریس‌ می‌پوشند.
از آنجا كه‌ در بیماران‌ بالغ‌، مفصل‌، فرم‌ نهایی‌ خود را پیدا كرده‌ است‌ و به‌ اصطلاح‌ تمام‌ گودی‌ و بلندی‌ موجود در مفصل‌ كاملاً مقابل‌ هم‌ قرار دارند. اقدام‌ فوق‌ دو مشكل‌ می‌تواند برای‌ بیماران‌ ایجاد نماید:
۱) اوّل‌ آن‌ كه‌ این‌ تطابق‌ ( Containment ) از بین‌ نرود و در موقع‌ راه‌ رفتن‌ برای‌ بیمار مشكلاتی‌ نظیر درد و حتی‌ تغییراتی‌ در حد استئوآرتریت‌ ایجاد نماید؛
۲) دوم‌ آن‌ كه‌ دفرمیتی‌ مجدداً و به‌ تدریج‌ عود نماید(۴). از این‌ رو، در بیماران‌ بالغ‌ كه‌ فلكشن‌ دفرمیتی‌ هم‌ زیاد نیست‌ (كمتر از ۳۰ درجه‌)، با سوپراكندیلار استئوتومی‌ به‌ راحتی‌ می‌توان‌ دفرمیتی‌ را اصلاح‌ كرد بدون‌ آن‌ كه‌ هیچ‌ گونه‌ تغییری‌ در وضع‌ تطابق‌ مفصل‌ ایجاد نماید و یا عود كند(۵).
● روشها
در یك‌ مطالعه‌ تجربی‌، بیماران‌ مبتلا به‌ فلكشن‌ دفرمیتی‌ زانو كه‌ همگی‌ بالغ‌ بودند و میزان‌ فلكشن‌ دفرمیتی‌ آنها كمتر از ۳۰ درجه‌ بود و بین‌ سالهای‌ ۱۳۷۴ تا ۱۳۷۹ در بیمارستان‌ الزهراء (س‌) و بیمارستان‌ سعدی‌ تحت‌ درمان‌ قرار گرفته‌ بودند، انتخاب‌ شدند. ۲۱ بیمار را سوپراكندیلار استئوتومی‌ نموده‌ و ۱۸ بیمار را با آزاد كردن‌ نسج‌ نرم‌ خلف‌ زانو و گچ‌گیری‌ تحت‌ درمان‌ قرار دادیم‌. تمام‌ بیماران‌ قدرت‌ عضله‌ چهار سر ران‌ كمتر از دو مثبت‌ (+۲) داشتند، هیچ‌ گونه‌ درمانی‌ قبلاً نشده‌ بودند، برای‌ راه‌ رفتن‌ دست‌ خود را روی‌ زانو می‌گذاردند، مچ‌ پا را در اكئینوس‌ قرار می‌دادند، این‌ بیماران‌ به‌ دفعات‌ زمین‌ می‌خوردند، در تمام‌ بیماران‌ یك‌ اندام‌ گرفتار بود كه‌ درمان‌ لازم‌ داشت‌ و اندام‌ دیگر یا سالم‌ بود یا كاملاً فلج‌ كه‌ از بریس‌ استفاده‌ می‌كردند .تمام‌ بیماران‌ هیپ‌ و ستون‌ فقرات‌ نرمال‌ داشتند و اندام‌ فوقانی‌ آنها قابل‌ استفاده‌ بود.
تكنیك‌ جراحی‌. در بیمارانی‌ كه‌ آزاد كردن‌ نسوج‌ نرم‌ انجام‌ می‌شد، بیمار را روی‌ شكم‌ خوابانده‌ و با انسزیون‌ به‌ پوست‌ و مشخص‌ كردن‌ تاندون‌، اقدام‌ به‌ آزاد كردن‌ و در مواردی‌ كه‌ كنتراكچر خیلی‌ شدید نبود، طویل‌ كردن‌ همسترینگها می‌گردید. چنانچه‌ با این‌ عمل‌ اصلاح‌ قابل‌ توجه‌ به‌ دست‌ نمی‌آمد، با كنار زدن‌ عروق‌ و اعصاب‌ ناحیه‌ پویلیته‌، كپسول‌ مفصل‌ را در خلف‌ باز كرده‌، هم‌ در داخل‌ و هم‌ در قسمت‌ خارج‌ آن‌ را قطع‌ می‌كردیم‌. سپس‌ زخم‌ را دوخته‌ و در وضع‌ اصلاح‌ شده‌ گچ‌گیری‌ می‌شد. اگر اصلاح‌ كافی‌ نبود، چند روز بعد گچ‌ بیمار را Wedg می‌نمودیم‌ و با به‌ دست‌ آوردن‌ اصلاح‌ به‌ حد كافی‌، گچ‌ را بعد از ۳ الی‌ ۴ هفته‌ باز می‌كردیم‌. بیمارانی‌ كه‌ برای‌ آنها تصمیم‌ به‌ استئوتومی‌ می‌گرفتیم‌، تحت‌ بی‌هوشی‌، انسزیون‌ طولی‌ در سمت‌ لاترال‌ روی‌ پوست‌ دادیم‌، نسوج‌ نرم‌ كه‌ معمولاً به‌ علت‌ ضعف‌ كوآدریسپس‌ خیلی‌ ضخیم‌ نبود، كنار زده‌ با دریل‌ ناحیه‌ سوپراكندیلار ران‌ را دریل‌ كرده‌ با استئوتوم‌ آن‌ را ضعیف‌ نمودیم‌، قسمت‌ دیستال‌ به‌ محل‌ استئوتومی‌ را به‌ اكستنشن‌ آوردیم‌ به‌ گونه‌ای‌ كه‌ در قسمت‌ قدام‌ ران‌ كورتكس‌ قطعه‌ پروكسیمال‌ داخل‌ قطعه‌ دیستال‌ Interlock گردد. در این‌ وضعیت‌ محل‌ استئوتومی‌ پایدار بوده‌ و چون‌ كورتكس‌ خلقی‌ به‌ صورت‌ Green Stick شكسته‌ شده‌، به‌ خوبی‌ جوش‌ خواهد خورد. در بیمارانی‌ كه‌ از عضلات‌ قوی‌ برخوردار بودند و احساس‌ می‌شد شكستگی‌، ناپایدار شود، با دو عدد پین‌ متقاطع‌ ثابت‌ می‌گردید. سپس‌ گچ‌ بلند ران‌ به‌ مدت‌ ۴ الی‌ ۶ هفته‌ گرفته‌ و بعد از باز كردن‌ گچ‌، حركت‌ مفصل‌ و با كنترل‌ جوش‌ خوردگی‌ محل‌ استئوتومی‌ اجازه‌ راه‌ رفتن‌ با تحمل‌ وزن‌ را به‌ بیمار می‌دادیم‌. برای‌ كلیه‌ بیماران‌ قبل‌ از عمل‌ جراحی‌، رادیوگرافی‌ لاترال‌ و محل‌ استئوتومی‌ در نظر می‌گرفتیم‌.
● نتایج‌
برای‌ هر دو گروه‌ بعد از عمل‌، گچ‌ بلند ران‌ از نوك‌ انگشت‌ تا كشاله‌ ران‌ می‌گرفتیم‌. در آنهایی‌ كه‌ آزادسازی‌ نسج‌ نرم‌ شده‌ بودند، بعد از ۳ تا ۴ هفته‌ و آنهایی‌ كه‌ استئوتومی‌ شده‌ بودند، بعد از ۴ تا ۶ هفته‌ گچ‌ آنها باز می‌شد. همگی‌ محدودیت‌ حركت‌ زانو داشتند كه‌ به‌ تدریج‌ و ظرف‌ ۱ تا ۲ ماه‌ دامنه‌ حركت‌ آنها طبیعی‌ می‌شد. مدت‌ پیگیری‌ بیماران‌ ۶ ماه‌ بود. بیمارانی‌ كه‌ آزاد سازی‌ نسج‌ نرم‌ خلف‌ زانو شده‌ بودند، از ۱۸ مورد ۳ مورد بین‌ ۱۰ تا ۱۵ درجه‌ عود دفرمیتی‌ داشتند و یك‌ مورد درد همراه‌ با ۱۰ درجه‌ عود دفرمیتی‌ داشت‌ (۲۲ درصد).
در بیمارانی‌ كه‌ سوپراكندیلار استئومی‌ شده‌ بودند، فقط‌ یك‌ مورد (۷/۴ درصد) دچار تأخیر در جوش‌ خوردن‌ شد و اجباراً مدت‌ بی‌حركتی‌ مفصل‌ طولانی‌ و در نتیجه‌ زانو دچار مختصر محدودیت‌ حركت‌ فلكشن‌ گردید و تا آخر خم‌ نشد (دامنه‌ حركت‌ صفر تا ۱۱۰ درجه‌). در بررسی‌ به‌ عمل‌ آمده‌، بیمارانی‌ كه‌ سوپراكندیلار استئوتومی‌ شده‌ بودنده‌ همه‌ راضی‌ بودند.
● بحث‌
در اثر ضعیف‌ كوآدریسپس‌ و برتری‌ قدرت‌ عضلات‌ همسترینگها موجب‌ ایجاد فلكشن‌ كنتراكچر در زانو می‌گردد(۱). چون‌ معمولاً فلج‌ اطفال‌ در كودكان‌ به‌ وجود می‌آید و پس‌ از مدت‌ كوتاهی‌ اگر كوآدریسپس‌ فلج‌ باشد، زانو خم‌ می‌شود، در این‌ وضع‌ نیز بیمار به‌ رشد خود ادامه‌ می‌دهد و در نتیجه‌ رشد مفصل‌ در حالی‌ كه‌ در فلكشن‌ است‌ ادامه‌ می‌یابد(۲). در موقع‌ راه‌ رفتن‌ و به‌ خصوص‌ در فاز Stance كوآدریسپس‌ باید زانو را به‌ هیپراكستنشن‌ ببرد تا در ۵ درجه‌ آخر اكستنش‌ Medial Rotation ران‌ روی‌ ساق‌ اتفاق‌ افتد و در نتیجه‌ كلترال‌ لیگامانها و Posterior Obique lig به‌ اندازه‌ كافی‌ Tight شود و موجب‌ قفل‌ شدن‌ (پایدار شدن‌) زانو در اكستنشن‌ گردد(۴). در مبتلایان‌ به‌ فلج‌ اطفال‌ كه‌ كوآدریسپس‌ ضعیف‌ است‌ و نمی‌تواند زانو را كاملاً اكستند نماید، بیمار مجبور است‌ با زانوی‌ خمیده‌ (ناپایدار) راه‌ برود(۶) كه‌ در نتیجه‌ موجب‌ خم‌ شدن‌ ناگهانی‌ زانو به‌ موقع‌ تحمل‌ وزن‌ و افتادن‌ مكرر می‌گردد(۲). از این‌ رو بیماران‌ نیاز به‌ درمان‌ دارند. اگر بیمار كودك‌ باشد، می‌توان‌ با Passive streching و Wedging cast آن‌ را اصلاح‌ كرد. اگر زاویه‌ خمیدگی‌ زانو نیز خیلی‌ زیاد باشد، در هر سنی‌، اجباراً باید هم‌ آزادسازی‌ نسج‌ نرم‌ و هم‌ استئوتومی‌ انجام‌ داد(۵و۷). اما در مواردی‌ كه‌ بالغ‌ باشد و میزان‌ خمیده‌گی‌ زانو به‌ حدی‌ باشد كه‌ با Passive Strechingاصلاح‌ نشود و ضرروت‌ عمل‌ جراحی‌ توأم‌ نسج‌ نرم‌ و استئوتومی‌ را هم‌ نداشته‌ باشد، می‌توان‌ با روش‌ آزاد سازی‌ نسوج‌ نرم‌ خلف‌ زانو و سپس‌ Wedging cast و یا با سوپراكندیلار استئوتومی‌ آنها را در درمان‌ كرد. در مطالعه‌ ما سوپراكندیلار اكستنشن‌ استئوتومی‌ نتایج‌ بهتری‌ داشته‌ است‌.

منبع : ویکی پدیا