آسم ویروسی آلرژیک نیست

تاکنون مطالب زیادی در اتیولوژی بیماری آسم، نقش سلول های موثر در بروز تورم و نقش مواد حاصل از آنها مشخص و اثبات شده است. همچنین مشخص شده که برخی عوامل محیطی خاص در ادامه بروز حالت این بیماری و نحوه ادامه زندگی بیماران (quality of life) تاثیرگذار است.
تاثیر کم کنترل این بیماری توسط عوامل ضد تورم مانند کورتیکواستروئیدها و همچنین تاثیر تداخل برخی از عوامل تحریک کننده استنشاقی با این داروها سبب شده است تا برخی از تردیدها مربوط به نحوه کنار آمدی این نوع داروها برای کنترل برخی از انواع آسم وجود داشته باشد. تقریباً همگان بر آن باور هستند که بروز حالت تشدید یافته این بیماری در فصول پاییز، زمستان و بهار بی ارتباط با شیوع برخی از بیماری ها و ویروس ها نیست.
در حقیقت شیوع این نوع حالت آسم حاد در ۸۰ درصد کودکان و ۶۰ الی ۸۰ درصد بزرگسالان به علت همراه شدن آن با برخی از عفونت های ویروسی دستگاه تنفس است. شاید عفونت های ویروسی جدی تر سبب بروز آسم های حادتر و مشکلات تنفسی جدی تر شود که حتی برخی مواقع سبب بستری شدن بیماران در بیمارستان می شود.
با توجه به اینکه در مواردی که آسم شدت می یابد، دستور مصرف کورتیکواستروئیدها نیز به بیماران توصیه می شود ولی حقیقت آن است که در تمام موارد چه آسم حاد کودکان و چه بزرگسالان افزایش مصرف کورتیکواستروئیدها در کنترل آسم های وابسته به عفونت های ویروسی زیاد موثر نیست. این مطلب سبب آن می شود تا نسبت به علت بروز و علت حادتر شدن آسم و نحوه کنترل دارویی آن توسط کورتیکواستروئیدها تجدید نظر کنیم.
تاکنون هیچ دستورالعمل خاصی مبنی بر درمان های ضد ویروسی برای کنترل گسترده آسم وجود نداشته است، بلکه این امر را همیشه در جنب دستورالعمل ها قرار داده اند. با ضرورت بررسی این نکته به نظر می رسد که تاکنون مطالعات مختلفی برای بررسی اثر ویروس ها در بروز حالت آسم وجود داشته باشد. در یک مطالعه میدانی که در انگلستان انجام شد در ۲۸۰ مورد وخامت حالت آسم، در ۸۳ درصد موارد درگیر شدن با عفونت های حاصل از انواع میکروارگانیسم ها مطرح بوده است.
همینطور مطالعات هم جهت نشان داده است که تعداد مراجعات بیمارستانی به علت بروز حالت شدید آسم در عفونت های دستگاه تنفس فوقانی بسیار بالا بوده. جالب است بدانیم اغلب موارد درگیر شدن کودکان به حالت آسم شدید مربوط به افرادی بوده که پس از گذراندن تعطیلات به مدارس بازگشته اند و به نحوی دچار حالت عفونت های دستگاه تنفسی شده اند. شاید برای این افراد در دوره گذراندن تعطیلات آلودگی ویروسی ایجاد شده باشد و سپس با قرار گرفتن در مدرسه سبب آلوده شدن دیگران و شیوع آن بشود. چنین نتایجی نیز به طور مشابه انگلستان، در نیوزیلند نیز به دست آمد.
بروز حالت شدید آسم در بزرگسالان نیز در چنین محیط هایی کم و بیش به چشم می خورد. در یک مطالعه که طی ۱۵ ماه به انجام رسید در ۶۰ درصد از ۱۳۰ مورد حالت آسم شدید عفونت های دستگاه تنفس فوقانی مطرح بود. در تمام این موارد آلودگی با رینوویروس یک حالت مشخص تری بود. در سال ۲۰۰۲ طی یک مطالعه بین افرادی که از نظر آلودگی ویروسی مثبت و منفی بودند و در ارتباط با بروز حالت شدید آسم قرار داشتند نتایجی به دست آمد و مقایسه شد. در تمام مواردی که به بروز حالت آسماتیک در این بیماران ویروسی به چشم می خورد طول مدت بیشتر بیماری با حالت کمتر آلرژیک بودن بیماران پس از انجام آزمون سطح عملکرد (حجم) ریوی آنها و ارتباط آن با نارسایی عملکردی نشان دهنده حالت غیرآلرژیک بودن این نوع آسم در نزد افراد آلوده شده ویروسی بود.
● آلودگی ویروسی به عنوان ابزار مطالعه
به منظور مطالعه تاثیر کورتیکواستروئیدها بر روی آسم ویروسی در آلمان یک گروه ۲۵ نفره از افراد آسمی مبتلا به رینوویروس ۱۶ (RV۱۶) تحت مطالعه بالینی قرار گرفتند. بیماران ۲ هفته قبل از آلودگی ویروسی تحت تجویز ۸۰۰ میکروگرم budenoside دوبار در روز قرار گرفتند. نتایج حاصل از عملکرد ریوی آنها یا نتایج حاصل از بیوپسی نزد آنها نشان می داد که مصرف کورتیکواستروئید استنشاقی در این موارد هیچ تاثیر مثبتی بر روی آنها نداشته است.
علاوه بر آن به نظر می رسید که مصرف استنشاقی کوریتکواستروئیدها فقط به صورت محدود سبب جلوگیری از شدت حالت آسم نزد بیماران شود. نتایج این مطالعات بالینی ارزش و ارزیابی RV۱۶ را به عنوان یک ابزار مطالعه در درمان های ضد رینوویروس مشخص می کرد. همچنین براساس این نوع مطالعات نحوه درک مکانیسم حالت تشدید آسم در این موارد مشخص تر می شد. به طوری که سابق بر این مطالعه سطح نوتروفیل ها در مقایسه با ائوزینوفیل ها می توانست نحوه تفاوت آسم های ویروسی را از حالت آلرژیک از هم مشخص کند.
در حالی که با مطالعه حاصل از نتایج آلودگی با رینوویروس و ارزیابی بیوپسی ها چنین به دست آمد که میزان همانندسازی از RNA ویروسی در جدار اپی تلیال لوله های هوایی دستگاه تنفس تشدید می شود، لذا گرفتار کردن سطح اپی تلیال توسط ویروس خود شروع درگیر شدن دستگاه تنفس و بروز حالت شدید آسم را دربر خواهد داشت.
به نظر می رسد که ویروس ها نه تنها در سطح اپی تلیال به همانندسازی شدید خود ادامه می دهد بلکه فرآیندهایی نظیر حالت فعال شدن مسیر اکسید ایتوسلول ها در لایه های تنفسی و تحریک آنها و آزاد شدن Cytokines و در نتیجه از بین رفتن اپی تلیال و انباشته شدن ویروس ها در آن جا به چشم می خورد. برخی محققان سلول های اپی تلیال افراد آسمی را کشت سلول داده اند تا ارتباط تشدید حالت آسم را در آنها با برخی از ویروس های موثر در سرماخوردگی بررسی کنند.
برآورد این محققان بر آن بوده است که سلول های اپی تلیال ریوی افراد آسمی نسبت به افراد سالم در برابر آلودگی به ویروس های موثر در سرماخوردگی حساس تر بوده است.
این نتایج پس از مطالعه سلول های اپی تلیال افراد آسمی آلوده شده با ویروس RV۱۶ در مقایسه با سلول های افراد غیر آسمی تحت کنترل که توسط برخی عوامل تحریک شده قرار داشتند (کنترل مسیر آپوپتوزیس) مورد ارزیابی قرار گرفتند. در حاصل نتایج کشت سلول در بین سلول های اپی تلیال سلول های آسمی که با ویروس RV۱۶ آلوده شده بودند، افزایش عمر سلول ها به علت از بین رفتن مکانیسم فرآیند آپوپتوزیس که سبب محافظت بیشتر از پیشرفت آلودگی ویروسی می شود، وجود ندارد.
لذا سلول های اپی تلیال آسماتیک بعد از گذشت ۴۸ ساعت از آلودگی در محیط کشت توسط ویروس از بین رفته بودند. از بین رفتن سلول ها (بروز حالت سیتوتوکسیک) در بین سلول های اپی تلیال آسمی با میزان تولید رینوویروس ها در محیط کشت ارتباط داشت. این یافته ها نشان داد که در حالت آسم به علت از دست رفتن سلول های اپی تلیال ریوی و فعال شدن فرآیند پیش- مرگ سلولی (Pro-apoptotie) ویروس ها همانندسازی شدیدی را در سلول های اپی تلیال انجام می دهند و این امر سبب مرگ آنها می شود.
محققان نشان دادند که مهار فرآیند مرگ سلول ها در سلول های اپی تلیال سالم سبب تولید بیشتر ویروس ها و بروز حالت سمیت سلولی مشابه آنچه که در سلول های اپی تلیال آسمی است، می شود. با این مطالعه می بایست سوال کرد که چرا سلول های اپی تلیال در خارج از بدن به این اندازه در مقایسه با سلول های سالم در تولید ویروس ها موثر هستند و آیا این نیست که نوعی ضعیف شدن سلول ها قبل از از بین رفتن توسط ویروس ها وجود داشته باشد؟
در حقیقت عفونت ویروسی در بین سلول های اپی تلیال سالم و آسمی در هر دو سبب تولید cytokines و chemokines می شود. در سلول های اپی تلیال سالم آلودگی با ویروس RV۱۶ سبب افزایش تولید اینترفرون بتا (IFN-b) شد در حالی که این مواد در سلول های اپی تلیال آسمی ایجاد نمی شود.
از آن جایی که اینترفرون بتا در ایجاد چرخه مرگ سلولی نقش موثری دارد لذا به نظر می رسد که این ماده نقش موثری در کنترل پاسخ سلول های سالم و آسمی پس از آلودگی به رینوویروس را داشته باشد.
مطالعات بعدی نشان داد که افزودن مقادیری از اینترفرون بتا به محیط کشت در خارج از بدن در قبل و بعد از آلودگی به رینوویروس سبب بقای بیشتر سلول ها و افزایش توانمندی آنها در مقابله با ویروس و به کار افتادن مرگ برنامه ریزی شده سلول ها می شود. بنابراین علت از بین رفتن تولید اینترفرون بتا می تواند دلیل و توصیفی برای حساس تر شدن سلول های اپی تلیال دستگاه تنفسی تحتانی افراد آسمی در برابر ویروس های موثر در سرماخوردگی باشد. لذا کنترل علت تشدید یافته آسم ویروسی نمی تواند با مصرف کورتیکواستروئیدها به طور موثر انجام شود.
به نظر می رسد که مصرف فرمولاسیون های خاصی از اینترفرون بتای استنشاقی بتواند مسیر جدیدی را برای مقابله با بروز حالت شدید آسم ایجاد شده توسط ویروس ها ارائه کند. در این میان ارائه مدل آلودگی با رینوویروس می تواند در تکامل مطالعات بالینی این نوع یافته ها کمک شایانی کند.

دکتر مرتضی پیرعلی همدانی
دانشیار دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران

منبع : روزنامه اعتماد