تأثیر ماساژ درمانی بر شدت درد و سرانجام زایمان زنان نخست زا

● مقدمه:
درد زایمان دردی است كه از لحاظ شدت و موقعیت بسیار متنوع است و متوسط شدت درد زایمـان در ردیف شدیدتـرین دردهـا در انسـان مـی باشد این دردهـا در زنان نخست زا از سایر دردهـا نظیر آرتریت، دردهـای سرطانـی و حتی دردهـای زایمانـی در زنـان چند زا شدیدتــر و دردناك تـر است (۱). همـه جوامـع، زایمـان را فرآیندی همراه با درد می دانند اما احساس شخصی از درد، رفتارهای انجام گرفته در واكنش به درد و درك فرهنگـی از درد در مرحلـه زایمـان، در فرهنگ ها و جوامع مختلف متفاوت است (۲).
تداوم درد و ترس از آن در لیبر بر روی سیستم تنفسی، گردش خون، غدد درون ریز و سایر اعمال بدن مؤثر است به طوری كه این مسئلـه موجب افزایش دیستوشی (زایمان سخت) می شود كه در نتیجه آن زایمان های با وسیله و سزارین افزایش می یابد و حتی باعث می شود آبكار نوزاد كاهش یابد (۳). اثرات زیان بار درد شدید زایمانی و ترس از آن بر روی مـادر و جنیـن به ویژه در مـادران مسئله دار و جنین های در معرض خطر انجام بی دردی در زایمان را ایجاب می كند. همچنین طول مدت زایمان از عوامل مؤثر بر نتایج حاملگـی و آسیب های وارده بر مادر و جنین است. به طوری كه با طولانـی شدن بیش از حد زایمان احتمـال عفونت، صدمـات جسمی و عصبـی و مرگ در جنین و نوزاد افزایش یافته و مادر نیز در معرض خـونریزی و عفـونت بعد از زایمان و آشفتگـی روحی حاصل از اضطراب، بیخوابـی و خستگی قرار مـیگیرد (۴). امـروزه جهت رهایـی از درد زایمان از روش های دارویی و غیر دارویی متعددی استفاده مـی شود و اكثر داروهـای مسكن اثرات جانبی زیان باری برای مادر و جنین دارند (۵).
روش های دارویی عبارتند از: تجویز ناركوتیك ها، آرام بخش هـا، بـی دردی استنشاقـی بلـوك پودندال، پاراسرویـكال، بلوك نخاعی و بیحسی اپیدورال (۶). از جمله اثرات زیان بار این داروها می توان به یكی از شایـع ترین عوارض پتیدیـن كه در زمان زایمان بیشتر استفاده مـی شود اشاره نمـود و آن دپرسیـون تنفسـی نـوزاد اسـت. بـه خصوص اگر ۲ الی ۴ ساعت قبل از تولـد نوزاد استفاده شود (۷) در خصوص بی حسی اپیدرال نیز عوارضی از جمله بلوك كردن مسیرهای سمپاتیك و كاهش برون ده قلبی مادر و دیستانسیون مثانه و طولانـی شدن مرحله دوم زایمان و جابجایـی كاتتـر مـی توان نام بـرد (۸). بـرای تسكـین درد زایمان مـی توان از اكسیـدنیترو (N۲O) استفـاده نمود، این دارو باعث طولانی شدن مرحلـه دوم لیبر و تداخل در انقباضـات نمی شود ولی بدون استثنـا تمامی داروهـای بیهوشی از جفـت عبور كـرده و سبب تضعیـف سیستم عصبـی مركزی جنین می شوند (۹).
روش مناسب تسكین درد زایمان باید دارای شرایـط زیر باشد: برای مـادر و نوزاد عـوارض كمتـری داشته باشـد، اثرات آن پایـدار باشد، به آسانی قابل تجویز باشد، یك اثر تسكینی مناسب و مطلوب داشته باشد اما نباید با انقباضات رحمی و حركات فیزیكی مادر تداخل نماید (۱۰). روش- های غیر دارویی تسكین درد دارای مزایای زیادی از جمله نداشتن عوارض جانبی بر مادر و جنین عدم تداخل در سیر لیبر و حتی خوشـایند بودن برای مادر و جنین مـی باشد. این روش هـا شامل آرام سـازی عضلانـی، تكنیك هـای تنفسی، طب فشاری، آب درمانی، موسیقی درمانی، لمس درمانی و ماساژ درمانی می باشد (۱۱). صدها سال است كه در برخی فرهنگ هـا از لمس و ماسـاژ به هنگام زایمان استفاده مـیشود (۱۲). ماساژ درمانی یك هنر علمی است كه با اعمال تكنیك های دستی و نظام منـد بـر روی بـافت نـرم سطحـی پوسـت، عضلات، تاندون ها لیگامان ها و فاشیا و بكارگیری دست، پا، زانو و ساعد همراه میباشد (۱۳). ماساژ
با مكانیسم آزاد سازی اندورفین ها و كنترل دریچه عصبـی و كاهش ایسكمـی از طریـق افزایـش و تقویت گردش خون موضعی و ایجاد آرامش در عضله اسكلتـی از طریق تحریك سمپاتیك عمل می نماید و باعث آرامسازی عضلانی می شود (۱۴).
چانگ (Chang)۲۰۰۰ در مطالعه خود با انجام ماساژ درد زایمان را در سه فاز تأخیری، فعال و انتقالی مورد ارزیابی قرار داد و مشاهده نمود كه گروه های ماساژ دارای كنش های درد پائین تری در هر سه فاز بودند (۱۵). ماساژ درمانی در طول زایمان منجر به یك حالت آرامش و به دنبال آن تولد و زایمان سریع و راحت و ایجاد یك تجربه دوست داشتنی مـی شود (۱۶). بنابراین استفاده از روش هـای نوین و حمایتـی كاهش درد مانند ماسـاژ درمانی مـی تواند پروسه زایمان را به یك اتفاق خوشایند و لذت بخش تبدیل نماید تا علاوه بر یك حمایت مؤثر عاطفی در طی زایمان شدت درد و ترس از آن كمتر شده و تمایل به سزارین انتخابی كاهش یابد، چرا كه به نظر می رسد امروزه انجام سزارین تنها به دلیل سلامت مادر و جنین نیست و بسیـاری از سزارین ها جهت رهایـی از درد زایمان است (۱۷).
در این راستا پژوهشگر بر آن شد تا پژوهشی با هدف تعیین و مقایسه میانگین شدت درد زایمان قبـل و بعد از مداخلـه در زنان نخست زا بین دو گروه ماساژ درمانـی و شاهد و مقایسه سرانجـام زایمان بعد از مداخله در هر دو گروه انجام دهد. كه سرانجام زایمان در این پژوهش به معنی طول مدت مرحله ی اول و دوم زایمـان و نوع زایمان می باشد.
● مواد و روش ها:
پژوهش حاضر یك كار آزمایی بالینی از نوع نیمه تجربـی بوده كه بر روی ۶۰ زن نخسـت زا مراجعه كننده به بیمارستان های هدایت و مهدیه شهـر تهـران در سـال ۱۳۸۲ انجـام شد. جامعـه پژوهش كلیه زنانی بودند كه در زمان جمع آوری اطلاعات جهت زایمان به یكی از این دو بیمارستان مراجعه می نمودند و نمونه های پژوهش براساس شرایط ورود به پژوهش كه شامل زنان نخست زا كه در محدودهٔ سنی ۳۵- ۲۰ سال و تك قلو كه سن حاملگی آنها ۴۲- ۳۸ هفته بود انتخاب و به صورت تصادفی وارد یكی از گروه های مطالعه شدند. گروه شاهد از مراقبت های روتین و استاندارد بدون هیچ گونه مداخلهایـی برخوردار بودند و برای گـروه ماساژ از تكنیك هـای ماساژ درمانی كه به روش افلوراج بود استفاده می شد. تكنیك ماساژ هم بر گرفته از روش افلوراج بود كه یك نوع ماساژ سوئدی می باشد و برای اولین بار توسط پروفسور لینداكـیمبر (Linda Kimber) در انگلستان و به هنگام دردهای زایمان استفاده شده بود.
تكنیـك ماسـاژ در نواحـی ساكـروم، باسـن، سرتاسر پشت، شانه ها، كمر و حتی دست و پا در مراحل مختلف روند زایمان انجام شد. در هر دو گروه كه در ابتدای فاز فعال زایمان بودند. قبل از هرگونه مداخله شدت درد دردیلاتاسیون ۴ سانتی متر (ابتدای فاز فعال) اندازه گیری شد و مجدداً پس از انجام ماسـاژ نیز شدت درد مورد بررسی قرار گرفت. ارزیابـی شدت درد دردیلاتاسیون های ۸ سانتی متر (ابتدای فاز انتقالی) و دیلاتاسیون ۱۰ سانتی متر (پس از مرحلهٔ اول زایمان) اندازه- گیری و با گروه شاهد مقایسه شد. برای اندازه- گیری درد از روش مقیاس سنجش بینایی (VAS) استفاده شد.
كه این مقیاس استاندارد ارزیابی درد بوده و به صورت یك خط به طول ۱۰ سانتیمتر است كه غالـباً سمت چپ آن با عبـارت «بدون درد» و سمت راست آن با عبارت« شدیدترین یا بدترین درد ممكن» مشخص می شود. از مددجو خواسته می شد كه شدت درد خود را با گذاشتن علامت روی آن مشخص كند. ابزار گـرد آوری داده ها پرسشنامه ایـی شامل ۱۷ سؤال بود كه در دو قسمت خصوصیات دموگرافیك و مشخصات مربوط به سیر زایمان و در نهایت نظر خواهی در مورد نوع مداخلـه و درجه تمایل به استفـاده از این روش در زایمـان بعدی و یا در كلـیه زنـان بود كه این اطلاعـات از تاریـخ ۱/۹/۸۲ لغـایت ۱/۱۱/۸۲ جمع آوری گردید.
برای تأیید اعتبار علمـی پرسشنـامه از روش اعتبار محتوی و برای اعتماد علمی پرسشنامه از آزمون هم ارزی استفـاده شد. در انتهای مطالـعه اطلاعات جمع آوری شده با استفاده از آزمون های آمـاری مجذور كای و تی مستقل و آزمون هـای آماری توصیفی با كمك نرم افزار SPSS تحلیل شد.
● نتایج:
یافته هـای پژوهش نشان داد كه بین میانگـین نمره شدت درد قبل از مداخله در گروه ماساژ و كنترل تفاوت معنـی داری وجود ندارد ولی بین میانگین نمره شدت درد در دیلاتاسیون های ۴ و ۸ و ۱۰ سانتی به ترتیب با (۰۰۹/۰P=، ۰۱۴/۰P= و ۰۱/۰P=) طـی مرحله ی اول زایمـان در هر دو گروه اختـلاف معنـا داری وجـود دارد .
همـچنین طـول مـدت مرحلـه ی اول و دوم زایمان مورد بررسی قرار گرفت با انجام آزمـون تی مستقـل دیده شد كه بین طول مدت مرحله ی اول در گروه ماساژ درمانی با گروه شاهد اختلاف معنا داری وجـود دارد (۰۰۱/۰P<) به طـوری كه میانگین طول مدت مرحله ی اول زایمان در گروه ماساژ درمانـی ۱۶/۲۴۶ دقیقه و در گروه شاهد ۵۰/۳۶۲ دقیقه بود. در گروه ماساژ درمانی ۶/۶ درصد طول مرحله اول زایمان پیش از ۴۲۰ دقیقه داشتند در صورتی كه در گروه كنترل ۳/۳۳ درصد طول مدت مرحله اول زایمان بیش از ۴۲۰ دقیقه داشتند.
همچنین با انجام آزمون تی مستقل دیده شده كه طول مـدت مرحلـه ی دوم در هـر دو گـروه اختلاف معناداری ندارد (۱۵۷/۰P=) و میانگین طول مدت مرحله ی دوم در گروه ماساژ درمانی ۱۶/۳۷ دقیقه و در گروه شاهد ۵۰/۳۰ دقیقه بود. یافته ها در مورد نوع زایمـان با آزمون X۲نیز نشان داد كه بین دو گروه اختلاف معناداری وجود ندارد.
● بحث:
یافته های حاصل از این پژوهش نشان داد كه نمره ی شدت درد دردیلاتاسیون هـای مورد نظر (طول مدت مرحله ی اول زایمان) در گروه ماساژ درمانـی نسبت به گروه شاهد كمتر مـی باشد در همیـن ارتبـاط مطـالعـه ی چـانـگ (Chang) و همـكارانش در جنوب تـایوان ۲۰۰۰ نشـان داد كه گروه ماسـاژ كنش هـای دردی پائینتـری در سه فاز تأخیری، فعال و انتقالی داشتند و ۲۶ نفر از ۳۰ نفر گروه ماساژ (۸۶ درصد) گزارش نمودند كه ماساژ درمانی بسیار مفید بوده و باعث تسكین درد و حمایت روحی آنان به هنگام زایمان شده است (۱۸).
مطالعه ی لینداكمیبر(Linda Kimber) ۲۰۰۳ نیز نشان داد كه ۸۷ درصد از گروه ماساژ درمانی احساس خوبی از ماساژ داشته و با توجه به اینكـه ماساژ توسـط همسر بیمار انجـام شده است نقـش آن را یك نقش حمایتـی در كاهش درد و اضطراب خود از زایمان دانسته و این روش را در زایمان بعدی خود و در كلـیه زنان توصیه نمودند (۱۹). در ارتباط با سرانجام زایمان كه در این پژوهش به معنی طول مدت مرحله ی اول و دوم زایمان و نوع زایمان مـی باشد. یافته ها نشان مـی دهد كه میانگـین طول مـدت مرحلـه ی اول زایمـان در گروه ماساژ به مراتب كـمتر از گروه شاهد می باشد. در همین ارتباط مطالعـات نشان داد كه ماساژ درمانی باعث كاهش طول مدت لیبر می شود (۲۰).
در ارتـباط با طـول مـدت مرحلـه ی دوم در پژوهـش حاضر دیده شد كه میانگـین طول این مدت در هر دو گروه یكسان مـی باشد در همین رابطه مطالعهٔ برندا (Brenda) ۲۰۰۱ نشان داد كه اكثر مزایای درمان هـای تكمیلی (ماساژ درمانـی، موسیقی درمانـی و...) در فاز نهفته مرحله ی اول زایمان می باشد و در طی فاز فعال یا طی مرحله ی دوم زایمان اختلاف نظر وجود دارد (۲۱).
در ارتباط با نوع زایمـان نتایج پژوهش نشان داد كه اكثر واحدها در هر دو گروه زایمان طبیعی داشته اند. در این رابطه مطالعه كلوس (Kallus) و همكارانش نشان داد كه حضور یك فرد حمایت كننده در طی زایمان باعث كاهش آمار زایمان با وسیلـه و سزارین و یا سـایر مداخله هـای دیگر پزشكی مانند استفاده از اكسی توسین می شود (۲۲) و حتـی سیر زایمان را سریعتر مـی نماید.
به نظر مـی رسد در پژوهـش حاضـر، حضور مـداوم و مستـمر پژوهشگر همـانند یك فرد حامی عمـل نموده و به حمـایت روحی مادر كمك نموده و عاملی در جهت كاهش ترس در هر دو گروه بوده و تقاضای انجـام سزارین به خاطر ترس از درد، در هر گروه معنی دار نبوده است. اكثر مطالعات دیگر در تأیید این مطلب حضور یك فرد حامی در سرتاسر زایمان را (حتی اگر هیچ گونه دخالت دارویـی یا غیر دارویـی در كاهش درد صـورت نگیرد) در كاهش زایمان با وسیله و سزارین مؤثر دانسته انـد. بنابرایـن با توجه به نتـایج مطالـعات مختلف در كشورهای دیگر و نتایج این پژوهش مـی توان ماساژ درمانی را به عنوان یك تكنیـك نوین و ارزشمند بر كیفیت و روند زایمان دانست و اعضاء بورد مامایی می توانند از نتایج پژوهش حاضر در بازنگـری برنامه آموزشـی دانشجویان مامایی و اضافه نمودن مطالبی در خصوص كاهش درد زایمـان از طریق روش هـای غیر دارویـی و حمایتی استفاده نمایند. پیشنهاد میشود كلاس های آمـوزش دوران بارداری و اجـرای تكنیك هـای ماساژ درمانی در طی حاملگی و سپس در مراحل مختلف زایمان برای مادران باردار و همسرانشان تشكـیل شود تا این امـر منجـر به قابـل تحمـل نمودن و كاهش درد زایمان گردد.

ناهید خداكرمی
عضو هیأت علمی (مربی) گروه مامایی دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان.
E-mail: [e-mail]
آمنه صفر زاده، ناهید فتحی زاده
منابع:
۱. Melzack, R. wall, P. Text book of pain. Churchill Livingston, Edinburg ۱۹۹۹: ۶۶۲.
۲. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. ۷th edi. Mosby. ۲۰۰۰: ۲۴۵.
۳. Loeser, J.D. Bonica’s Management of Pain. Lippincott co: Williams of wilkins. ۲۰۰۱: ۱۳۹۰.
۴. Beischer N A, Mackay Ev. Obstetrics and newborn. ۳rd Edi. New York: Saunders Co. ۱۹۹۵.
۵. Geden, E. Effects and Music and Imagery or Physiologic and Report and Analouged labour Pain. Nursing research۱۹۸۹; ۳۸ (۱): ۳۷-۴۰.
۶. Pharmacological pain relief in labor, available at: http://www.mosby.co
۷. قاضی جهانی ب. در ترجمه: بارداری و زایمان ویلیامز. كانینگهام گ (مؤلف). انتشارات گلبان: ۱۳۸۰: ۳۶۴.
۸. Murvay, Se. Fundation of Maternal-newborn nursing ۳Th edi, Philladelphia: Sunders Co ۲۰۰۲: ۳۶۸-۳۹۲.
۹. قاضی جهانی ب. در ترجمه: بارداری و زایمان ویلیامز. كانینگهام گ (مؤلف). انتشارات گلبان: ۱۳۸۰: ۳۶۴.
۱۰. Ideal pain relief in labor, available at: http://bmj.com.
۱۱. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. ۷th edi, Mosby. ۲۰۰۰: ۲۴۵.
۱۲. Francine, H. Childbirth education. ۲th edi, Philladelphia: saunders. ۲۰۰۰: ۲۱۳-۲۱۶.
۱۳. Fritz S, Mosby, s. Fundamental and therapeutic massage. ۲th edi, ST Louis: mosby co. ۲۰۰۰: ۳۶.
۱۴. Lowder milk, P.B. Materinty of women’s health care. ۷th edi, St louis: Mosby. ۲۰۰۰: ۲۴۵.
۱۵. Effects of massage on pain and anexity during labor, a randomized controlled trial in Tiwan, available at: http://www.blackwell-synergy. com.
۱۶. Massage therapy and Benefits, available at: http://www.alayinonofhands.com/index. htm
۱۷. William’s, D. Cesa rian rates. Jour nal and obstetrics and cynecology and neonatal narsing ۲۰۰۳: ۱۶-۱۹.
۱۸. Effects of massage on pain and anexity during labor, a randomized controlled trial in Tiwan, available at: http://www.blackwell-synergy. com.
۱۹. Observational Pilot Study to investigate a Programme of masgage, breathing and visualization from ۳۶ weeks of Pregnancy until birh. Available at: http://www.Horton.com
۲۰. Tiffany, F. Touch therapy. Edinburg: Churchill livingstone. ۲۰۰۰: ۴۹-۵۰.
۲۱. Brenda, A. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery. Clinical obstetrics and gynecology ۲۰۰۲; ۴۴ (۴): ۷۰۴-۷۳۲.
۲۲. Kallvs M, A. Doulas, an alternative yet complementary addition to care during childbirth. Clinical obstetrics and gynecology ۲۰۰۱; ۴۴ (۴): ۶۹۵.
Abstract
Title: Effect of massage therapy on pain severity and labor of primipara.
Authors: Khodakarami N, Safarzadeh A, Fathizadeh N.
Introduction: Labor pain is a sort of pain experienced with most of the women. This pain is more and longer among primipara. This can result in invert effects such as fear, Loss of selfconfidence and anxiety. New supportive methods such as massage therapy can change labor to a pleasant event.
Methods: The present study is a quasi-experimental research titled ad ‘‘ effect of massage therapy on pain severity and final result of labor in primipara woman”. The subjects were hospitalized in two elective maternity hospitals in Tehran (۲۰۰۳). Samples of the research were ۶۰ primipara women having qualifications for the research. Sampling was done with convenient sampling. For data collecting, questionnaires and pain evaluation scales were used. Technique of massage was Effleurage that is a kind of Swedish massage exhibited for the first time in labor by Lindakimber.
Before administrating any interventions, severity of pain was measured (in the beginning of active phase), in ۴cm dilatation in two groups of women. Next, after massage therapy, severity of pain in ۴, ۸, ۱۰cm dilatation of cervix was measured and compared with another group. Then, final result of Labor, duration of the phases ۱,۲ and type of labor in two groups, were compared and assessed. Research findings have been showed in table ۱۵ and chart ۷. For data analysis, SPSS software and descriptive and deductive statistical methods were used.
Results: The findings showed that there was a significant difference between mean pain severity in the first phase in massage therapy group and the control group in three initial phases of active phase (P=۰.۰۰q) and the beginning of transitive phase (P=۰.۰۱۴) and the end of first phase (P=۰.۰۱). Duration of the first labor phase in groups of massage therapy and contrel was different. Results of cervix were decreased, in those group, which had massage therapy, compared with another group.
Discussion: This method is highly recommended as a non pharmacological method to decrease pain and duration of phase ۱ babor and even to decrease fear and anxiety of normal labor in women.

منبع : مجله دانشکده پرستاری و مامایی