بررسی تأثیر آرامسازی عضلانی بر سطح گلوکز خون کودکان دیابتی

● مقدمه:
تأمین سلامت كودكان این پر بهاترین سرمایه-های بشری از اولین و اصلی ترین وظایف هر ملت و از مهمترین برنامههـاست (۱). یكی از بیماری های تهدید كننده سلامتی كودكان دیابت مـیباشد. این بیماری شایـعترین بیمـاری غدد درون ریز و اختلال متابولیكـی دوران كودكـی اسـت (۲). كه از هـر۵۰۰ كـودك زیر ۱۸ سـال تقریباً یك نفرمبتلا به این بیماری است. از بدو شناخت این بیماری تا كنون روش های متفاوتی برای درمان، یافت شده است كه اصلیترین و مهمترین آنها درمان معمول انسـولین، رژیم و ورزش می باشد (۳). در كنار این درمان، یك سری درمان های مكمل از جمله آرام سازی عضلانی پیشرونده به كار می رود (۴) كه هدف از انجام این مداخله كاهش استرس می باشد.
دیابت یك بیماری پر استرس است، چرا كه درمان این بیماری به طور عمده بر پایه تزریق انسولین قرار دارد و این كودكان علاوه بر مواجهه با مشكلات طولانی مدت همواره در معرض ترس از كاهش قند خون، اجبار در تزریق انسولین و نیاز به آزمایش های مكرر خون برای كنترل قند خون می باشند كه همه این موارد می تواند منشاء استرسی فزآینده برای كودك و خانواده اش باشد، به علاوه اندیشیدن در مورد مشكلات دوران زندگی و كاهش طول عمر بیماران به دلیل عوارض بیماری باعث اضطراب می شود. استرس عاطفی و روحی بر كنترل دیابت اثرات منفی دارد(۵). بنابراین
می توان نتیجه گرفت كه برنامه های مداخله ای با هدف كاهش استرس می توانند در تعدیل قند خون كودكان دیابتی كمك كنند و از جمله این درمان ها، درمان های مكمل می باشند. آرام سازی عضلانی نیز از درمان های مكمل است كه مكانیسم اصلی آن كاهش استرس و اضطراب كودكان دیابتی است (۶).
آرام سازی عضلانی با كاهش استرس روانی و كاهش ترشح هورمون های استرس مثل كورتیزول همراه است و از این رو می توان از این تكنیك به عنوان یك درمان كمكی جهت كاهش اضطراب در كودكان دیابتی استفاده نمود. و از همین رو با صرفه وارزان، اما مؤثر در كاهش اضطراب كودكان دیابتی محسوب مـی شود (۷). اطلاعـات موجود نشـان مـی دهند كه بیشتر بیماران دیابتی از درمان هـای مكمل در كنار درمان های معمولی استفاده می كنند كه ایـن میـزان به نسبت افـراد غیر دیابتـی، ۶/۱ برابر مـی باشد (۸). اطلاعـات موجود دال بر آن است كه آرمیدگی عضلات بدن موجب كاهش چشمگیر اضطراب می شود (۹).
در مطالـعه دیگر كه در سال ۲۰۰۰ صـورت گرفت، نتـایج نشان داد كه آرامسـازی و كاهش اضطراب توانسته است سطوح گلوكزخون را در كودكان دیابتی تا حد زیادی كاهش دهد. تكنیك- های آرامسازی به عنوان مداخلهای غیر دارویی، توسط پرستاران و دیگر اعضای حرفهای بهداشتی در مراكز بالینی انجام میگیرد و همین امر، ضرورت آگاهی پرستاران را از این تكنیك به عنوان وسیله جهانی كه مدلی ابتكاری بـرای مراقبت پرستاری فراهم میكند، نشان مـیدهد (۱۰) و با توجه به این كه در ایران بر خلاف كشورهای پیشرفته از آرامسازی عضلانی جهت كودكان دیابتی استفاده نمیشود. لذا پژوهشگر بر آن شد تا تحقیقـی با هـدف تعـیین و مقایسـه میانگیـن همـوگلوبیـن گلیكوزیله كودكان دیابتی، قبل و بعد از آرامسازی در گروه آرامسـازی و تعیین و مقایسه میانگیـن هموگلوبین گلیكوزیله كودكان دیابتی، قبل و بعد از مطالعه در گروه كنترل انجام دهد.
● مواد و روش ها:
این مطالعه یك پژوهش نیمه تجربی می باشد.نمونه هـای پژوهش را ۵۲ كودك دیابتـی ۱۵-۷ سـال مراجعه كننـده به مركز تحقیقـات غـدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشكی اصفهان، دارای شرایـط شركت در پژوهش، در قالـب دو گروه كنترل و آرام سازی عضلانی تشكیل دادند. گروه آرام سـازی (۱۳ دختر و۱۳ پسر) ۲۶ نفر و گروه كنترل (۱۳ دختر و۱۳ پسر) نیز ۲۶ نفر بودند. شرایط ورود بـه پژوهـش، سـن ۱۵-۷ سـال، مجـرد و دارای والـدین حقیقـی، ابتـلاء بـه دیابـت طبـق تشخیص پزشك، داشتن پرونده در مركز تحقیقات غـدد و متابولـیسم، علاقمنـدی و داشتن انگـیزه مثبت برای انجام تحقیق و عدم ابتلاء به بیماری مزمن دیگری غیر از دیـابت بود. شرایط خروج از پژوهش عقب ماندگی ذهنی، نابینایی و ناشنوایی، حمله كتواسیدوز در یك ماه اخیر، ایجاد مشكلات جسمـی جدید، بی علاقه شدن به ادامه مطالـعه، قرار گرفتن در معرض درمان های دیگر و موارد مـؤثر روی سطح گلیكو هموگلـوبین بود.
جهت گـرد آوری اطلاعـات از مقـادیر آزمـایشگاهـی هموگلوبین گلیكوزیله، پرونده، یا شناسنامه افراد و نیز مصاحبه استفاده گردید. انتخاب نمونه ها به روش آسان و تقسیم آنها به طور تصادفی توسط پژوهشگر صورت گرفته است و پس از مصاحبه با افراد دارای شرایط شركت در مطالعه و تقسیم تصادفی آنها به دو گروه، جلسات آموزشی برای گروه مداخله ترتیب داده شد. در گروه آرام سازی از روش رها سازی بـه شیوه جكوبسون به كمك نوار كاست استفاده گردید. در این روش پس از آشنایی اولیه با مراجعین و برقـراری یك ارتباط، هدف خود را از اجرای این روش اعلام كرده و سپس به اجـرای شیوه آرام سـازی با كمك نـوار كاست پرداختـه و مراجعیـن تشویـق به اجـرای فرامین شدند.
در این گروه هر اندام ابتدا به مدت ۱۰-۲ ثـانیه منقبـض شده و پس از آن به مـدت ۱۰-۸ ثانیه در حالت شلی كامل قرار مـی گرفت و روی كلمات آرام، آرامتر، رها، شل و... تمركز می نمود. در این روش كل اندام ها طی ۴۵ دقیقه انقباض و سپس رها می شدند. جهت انجام ایـن مداخله در خانه به نمونه ها نـوار آرام سازی داده شد و والدین مسئول تشویق كودكان به استفـاده از آن را در خانه به عهده داشتند. این تكنیك هر روز قبل از خواب به مدت ۲ ماه انجام گرفت و چهـار كنترل تلفنـی تصادفـی جهـت بررسـی و اطمینان از انجام مداخـلات در طی دوره مطالعه انجـام شـد. در پایـان ۲ مـاه، مجـدداً آزمایـش هموگلوبین گلیكوزیله انجام شده و نتایج مقایسه گردید. جهت تجزیه و تحلیل داده ها از روش های آمـاری توصیفـی (میانگیـن و انحراف معیـار) و استنباطی (آزمون های تی زوج، تی مستقل) استفاده گردید. نرم افزاری كامپیوتری استفاده شده در این پژوهش، SPSS بود.
● نتایج:
نتایـج پژوهش نشـان داد كه میانـگین طـول مدت دیـابت در هر دو گروه تقریبـاً یكسان بود
(۱۵۵۵/۰P=). حداقـل طـول مـدت ابتـلاء بـه دیابت یك ماه و حداكثر ۹ سال بود. بیشتر مادران (۶/۹۴ درصد) خانه دار بودند و سطح تحصیلات آنها در دو گروه اختلاف نداشت و۶۴ درصد آنها تحصیـلات در سطـح سیكل و پایین تر داشتنـد، همچنیـن بیشتر پدران (۴۰ درصـد) دارای شغل آزاد بودند و سطح تحصیـلات آنها در دو گـروه اختلاف نداشت و۶۵ درصد آنها تحصیـلات در سطح سیكل و پایین تر داشتند. میانگین هموگلوبین گلیكوزیلـه قبل از مداخلـه در اكثریت نمونه هـا دارای میانگین ۱۲-۶ و میانگین انسولین مصرفی در دو گروه یكسان بود (۳۶/۰P=).
همچنین حداقل انسولین مصرفی در بیماران، ۱۱ واحد در روز و حداكثر ۹۸ واحد بود. یافتهای ایـن پژوهش نشان داد كه تغـییرات HbA۱c در گروه آرامسـازی ۵/۶۲ درصد و در گروه كنترل ۵۰ درصـد به سمت كاهشHbA۱c سـوق داده شده است (جدول شماره ۱)، میانگین هموگلوبین گلیكوزیلـه قبل از مطالـعه در گـروه آرام سـازی ۲۷/۱۰ و بعد از مطالعه ۱۳/۱۰ بوده است. بدین ترتیب میزان كاهش میانگین هموگلوبین گلیكوزیله حـدود ۱۴/۰ بود كه براسـاس نتایج آزمون تـی زوج این میزان كاهش معنادار میباشد (۳۶/۰P=).
اما میانگـین هموگلوبین گلیكوزیله در گـروه كـنترل، قبـل از مطالـعه ۲۴/۱۰ و بعد از مطالعه،۳۴/۱۰ بوده است. بنابراین میزان افـزایش هموـگلوبین گلیكوزیله ۱/۰ در این گروه می باشد كه براساس نتایج آزمون تی زوج این میزان افزایش،معنادار نمی باشد.
● بحث:
نتایج این مطالـعه نشانگر تأثیر مثبت مداخله آرام سـازی بر سطح قند خون كودكان دیابتـی و در نتیجـه كاهش میزان همـوگلوبین گلیكـوزیله كودكان دیابتی می باشد.
هموگلوبین گلیكوزیلـه نشان دهنده میانگین قنـد خون در ۸-۶ هفتـه گذشتـه مـی باشد. در حقیقت تركیب هموگلـوبین با قند در طی ۱۲۰ روز عمر گلبول های قرمز رخ می دهد اما در این مـدت، قند خـون جدیدتـر بیشترین اثر را روی میزان هموگلـوبین گلیكوزیله او در یك ماه قبل از نمونه گـیری دارد (۱۱)، به طوری كه سطـوح قند خـون در یك ماه قبل از نمونه گـیری حدود ۵۰ درصـد (۱۲) و دو ماه قبـل ۲۵ درصد و در ۴-۲ ماه قبل ۲۵ درصد روی نتیجه نهایـی مؤثر است (۱۳). با توجه با این نكته می توان اذعان نمود كـه در این پژوهـش نیـز ۷۵ درصـد هموگلـوبین گلیكوزیله افراد طی مدت مطالـعه تشكیل شده است.
در مطالعه ای كه در یونان بر دیابتی هـای نوع ۱و۲ انجام شد. از نظر آماری كاهش معناداری در قند خون و هموگلوبین گلیكوزیله در گروه آرام سازی در مقایسه با گروه كنترل گزارش شد (۱۴).
همچنین نتایج نشان می دهد كه آرام سازی در كاهش سطح هموگلوبین گلیكوزیله در كودكان دیابتی مؤثر است. پروفسور جرالد وست (Gerald. w.vest) در مطالعه روی تنفس آگاهانه و كـنترل استـرس در بیمـاران دیابتـی دریافـت كـه ایـن مداخـلات مـیتواند باعـث كاهـش قند خـون، اضطـراب، سردرد، افسردگـی استـرس كاری و خشم شود (۱۵).
در مطالـعه سورویت (Surwit) و همكاران روی بیماران دیابتی نوع دو مشخص گردید كه میانگین هموگلوبین گلیكوزیله پس از یك سال در گروه مدیریت استرس كه آموزش آرام سازی عضلانی پیشرونده، استفاده از مهارت های شناختی و رفتاری برای كاهش سطوح استرس و آموزش اثرات استرس روی سلامتی دریافت كرده بودند، حـدود ۵/۰ درصـد كمتر از گـروه كـنترل بـود. همچنیـن حدود ۳۲ درصـد بیمـاران این گروه، حتـی كاهش به میزان ۱ درصـد یا بیشتر نشـان دادند (۱۶). در مطالعه ای كه در دانشگاه دوك در دورهام (Durham) بر بیش از ۱۰۰ نفر از دیابتی ها انجام گرفت، با دریافت آموزش كـنترل استرس، قند خونشـان در حدی كاهـش یافتـه بود كه از عوارض بلند مدت دیابت پیشگیری می كرد (۱۷).
بنابراین با توجه بـه یافته هـای پژوهش و بـه دلیل مشكلات موجود در درمان و هزینه ناچیز روش آرام سازی پیشنهاد مـی شود كه این روش به عنوان درمان مكمـل در كنار سایر درمان هـای دیابت در مراكز بالینی و آموزشـی به كار رود و در برنامه های درسی دانشجویان گنجانده شود. و مسئولـین بازآموزی آموزش هـای لازم را در این مورد به پرستاران بدهند.

صدیقه طلاكوب
عضو هیأت علمی (مربی) گروه اطفال دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان.
E-mail: [e-mail]
میناجوزی، زهره قضاوی، عباس عطاری
منابع:
۱. مرندی ع وهمكاران. قطع زودرس تغذیه با شیر مادر در زنان ساكن شهر تهران. مجله دارو و درمان. ۱۳۷۱؛ ۹۴-۱۴.
۲. Field T.Touch therapy. London: Churchill Livingston ۲۰۰۰: ۱۷۱.
۳. Behrman RE, kliegman RM, Jenson J. Nelson textbook of pediatrics. ۱۶th edi. USA: Saunders Co. ۲۰۰۴: ۱۹۸۴.
۴. Sintra J D. Holistic nursing practice, Relaxation training as a holistic nursing intervention. Frederick. ۲۰۰۰: ۳۰-۳۹.
۵. Behrman RE, kliegman RM, Jenson J. Nelson textbook of pediatrics. ۱۶th edi. Saunders. Co. USA ۲۰۰۴: ۱۷۸۶.
۶. Sintra J D. Holistic nursing practice, Relaxation training as a holistic nursing intervention. Frederick. ۲۰۰۰: ۳۰-۳۹.
۷. Field T.Touch therapy. London, Churchill Livingston ۲۰۰۰: ۱۷۱.
۸. Egede L E. The prevalence and pattern of CAM use in individuals with diabetes. Diabetes care ۲۰۰۲; ۲۵: ۳۲۴-۲۹
۹. ماهر ف. در ترجمه: رفتار درمانی بالینی. آرودیویسون ج (مؤلفین). انتشارات آستان قدس رضوی.۱۳۷۲; ۱۰۵.
۱۰. Field T. Touch therapy. London: Churchill Livingston ۲۰۰۰: ۱۷۲
۱۱. Kilpatric E S. Glycated hemoglobin in year ۲۰۰۰. J of clinical pathology ۲۰۰۰: ۳۳۵-۷.
۱۲. Rolfing CL etal. Defining the relationship between plasma glucose and HbA۱c: Analysis of glucose profiles and HbA۱c in the DCCT. Diabetes care ۲۰۰۲; ۲۵: ۲۷۸.
۱۳. Field T. Touch therapy. London: Churchill Livingston ۲۰۰۰: ۱۷۲
۱۴. Spencer JW, Jacobs JJ. Complementary/ Alternative Medicine, an evidence based approach. London. mosby ۱۹۹۹: ۱۰۷.
۱۵. Vest WG. Massage Magazine: Research. Jul/Aug۲۰۰۰, available from: http:// www.massagemag.mag.com/research/R۸۶.htm.
۱۶. Surwit S R. Stress management improves long-term glycemic control in type ۲ diabetes. Diabetes care ۲۰۰۲; ۲۵: ۳۰-۳۴.
۱۷. Bauman A. chill out to fight diabetes. Prevention Jun ۲۰۰۲; ۵۴:۴۴.
Abstract
Title: Effect of muscular relaxation on diabetic children covered by Endocrinology Research Center of Esfahan University of Medical Sciences
Authors: Talakoub S, Jozi M, Ghazavi Z, Atari A.
Introduction: From the time diabetes was diagnosed, there have been different methods to treat it of that the most routine is through insulin, diet therapy and sport. There has been a complementary treatment, recently introduced, as progressive muscular relaxation of that the main mechanism is mainly based on a decrease in stress and anxiety among diabetic children. This procedure is vastly carried out by nurses and other health team members in clinical fields
Methods:This is a quasi-experimental study (pre post test). The samples included ۵۲ diabetic children aged ۷-۱۵ years quite identical in research qualifications to enter the study in two groups of controls and muscular relaxation. The data were collected by laboratory reports (glycosylated hemoglobin), patients’ files or IDs and interviews. Sampling was random convenient. After the subjects were selected, educational sessions were held for intervention group. In relaxation group, all body parts of the child were contracted and relaxed for ۴۵ minutes just before going to bed for two months. After educating all subjects, glycosylated hemoglobin test was checked for all of them. This procedure of relaxation was continued by giving a relaxation cassette to the subjects for home use. The subjects were checked four times through random phone calls to investigate and to be sure about the intervention precisely followed. Glycosylated hemoglobin were again checked after two months. Descriptive, inferential statistics were used to analyze the data.
Results: The findings showed that HbA۱c changes in relaxation group was as ۶۲.۵% while it had a descending trend of ۵۰% in controls which can be due to intervention. Mean of glycosylated hemoglobin before the study in relaxation group was ۱۰.۲۷ while thereafter it got ۱۰.۱۳ (about ۱۴% decline in glycosylated hemoglobin). According to paired t-test, this decline has been significant (p=۰.۰۳۶).
Discussion: Since, this technique is economical and effective in decreasing diabetic children’s anxiety, it is suggested to be handled as a non medication intervention in health and treatment clinics.

منبع : مجله دانشکده پرستاری و مامایی