جراحی بدون تیغ

● آشنایی با شیوه نوین درمان سینوزیت در گفت و گو با دکتر ابراهیم رزم پا
معمولاً در همه افراد حفره های استخوانی به نام سینوس وجود دارد که در حالت طبیعی از هوا پرشده اند. گاهی این حفره ها در اثر عفونت ها، التهاب یا آلرژی، با ترشح، چرک یا مواد آبکی جمع می شوند و با علائمی چون سردردهای شدید، بیماری سینوزیت را ایجاد می کنند. این بیماری به دو شکل مزمن و حاد افراد را درگیر می کند. در گذشته هر گاه سینوزیت با درمان های طبی بهبود پیدا نمی کرد، پزشکان با جراحی هایی چون برش های زیر لب و برداشتن استخوان سینوس به درمان این بیماری می پرداختند.
بعدها جراحی آندوسکوپی بینی و سینوس، تحول بزرگی را در رشته گوش، حلق و بینی ایجاد کرد. با ورود آندوسکوپ نیاز به جراحی باز بینی برطرف شد. در سال ۱۹۷۵ دکتر «اشتن برگر» اتریشی از وسیله یی به نام آندوسکوپ در درمان سینوس های چرکین و مزمن استفاده کرد. با پیشرفت های علمی و تجهیزات در کنار آن افزایش تجربه، مهارت و تخصص پزشکان؛ به تدریج ابزارها و لنزهای سیستم آندوسکوپی برای درمان تومورهای سینوس مثل استزیونور، بازگشایی ناهنجاری های مادرزادی در نوزادان (آترزی کوان) نیز به کار گرفته شد.
امروزه درمان سینوزیت های مزمن یکی از کاربردهای اصلی این ابزار محسوب می شود. در راستای کارایی های مختلف این ابزار در بیماری سینوزیت، گفت وگویی با دکتر ابراهیم رزم پا جراح و متخصص گوش، حلق، بینی و فلوشیپ جراحی سر و گردن و مدیر روابط عمومی جامعه جراحان گوش، حلق و بینی انجام داده ایم که از نظرتان می گذرد؛
● سینوزیت را در افراد مبتلا چگونه تشخیص می دهند؟
تشخیص سینوزیت حاد در بیشتر مواقع از روی علائم بیمار و با معاینه دقیق وی عملی است. اما برای تشخیص قطعی و میزان عفونت باید از رادیوگرافی ساده یا سی تی اسکن استفاده کرد. در سینوزیت مزمن، معاینه دقیق داخل بینی تا حد زیادی به تشخیص کمک می کند. در صورتی که پزشک به سینوزیت مزمن مشکوک باشد، دو روش تشخیصی کمکی، اطلاعات بیشتری را در اختیار قرار می دهد.
یکی از این دو روش، آندوسکوپی تشخیصی (بینی و سینوس) و دیگری سی تی اسکن است، منتها چنانچه سی تی اسکن به هنگام عفونت ویروسی یا سرماخوردگی انجام شود، تغییراتی را در سینوس ها نشان می دهد که کاملاً حاد است، در حالی که این طور نیست و مشکل مذکور پس از مدت کوتاهی برطرف می شود، بنابراین سی تی اسکن نمی تواند مبنای تصمیم گیری برای اقدامات درمانی باشد.
● آیا هر سینوزیتی به جراحی نیاز دارد؟
معمولاً بیش از ۹۰ درصد سینوزیت ها با درمان طبی بهبود پیدا می کنند، اما اگر بهبود حاصل نشد یا فرد دچار سینوزیت مکرر و مزمن شد، آن وقت مداخله با جراحی آندوسکوپی ضرورت دارد. در جراحی هم باید ابتدا عامل زمینه یی مثل انحراف بینی اصلاح شود.
در قدیم سینوس را می تراشیدند و آن را از چربی پر می کردند، این کار امروزه منسوخ شده و از روش جدید آندوسکوپی استفاده می شود که همان جراحی عملکردی بینی با آندوسکوپ است و اساس آن بر این است که چون حرکت مژک ها به طرف مدخل سینوس است، باید مدخل سینوس را که بر اثر روند التهاب یا انحراف تنگ شده است، باز کرد. آندوسکوپی سینوس در بینی و سینوس تنها روش متداول و موثر است و با این کار، انسداد برطرف می شود و با حداقل برداشت بافت، عملکرد طبیعی سینوس به آن بازمی گردد.
● این شیوه چه فایده هایی دارد؟
با ورود آندوسکوپ نیاز به جراحی باز بینی برطرف شد. استفاده از آندوسکوپی برای دسترسی به ناحیه گذرگاهی سینوس ها و پاک کردن این ناحیه از بیماری، نقش کلیدی دارد. علاوه بر این، جراحی پولیپ بینی و باز کردن مجرای سینوس از راه طبیعی بدون خارج شدن مخاط داخل بینی بیمار از دیگر محاسن این وسیله جراحی است.
در جراحی های متداول، معمولاً سینوس فکی از راه های غیر از مجرای اصلی سینوس، باز می شود. امروزه ثابت شده است که جهت حرکت مایعات ترشح شده داخل سینوس، همیشه به سوی مجرای خروجی اصلی است و حتی اگر سوراخی بزرگ در محلی غیر از سوراخ اصلی ایجاد کنیم، باز هم ترشحات تمایل دارند، از همان سوراخ اصلی مسدود شده خارج شوند.
این موضوع اهمیت باز کردن مجرای اصلی خروج ترشحات سینوس را نشان می دهد. در جراحی از طریق آندوسکوپ، این امکان وجود دارد که با داخل کردن آندوسکوپ به درون بینی، مجرای خروجی سینوس ها را از همان راه اصلی باز کنیم.
مشکلات این عمل برای بیمار، حتماً کم تر از عمل هایی است که در آنها از روش های برش های زیر لب و برداشتن استخوان سینوس استفاده می شود. با این نوع عمل های جراحی می توان عملکرد سینوس را به حالت طبیعی برگرداند، از این رو به نام جراحی عملکردی آندوسکوپی هم معروف هستند.
● تا کنون چه عوارضی برای این شیوه درمانی شناخته شده است؟
از آنجا که محدوده دید آندوسکوپ باریک است، امکان آسیب عناصر تشریحی نزدیک به هم و عوارض ناگوار وجود دارد. با وجود تمام دشواری های این روش، بیماری که توسط جراحی خبره تحت عمل جراحی قرار گیرد، تا حد زیادی می تواند مطمئن باشد پس از عمل با مشکلی مواجه نخواهد شد و عوارض ناشی از عمل جراحی نیز بسیار اندک خواهد بود.مشکل عمده در جراحی سینوس ها مجاورت های آنها است.
سینوس های اتمویید از یک طرف با لامینا پاپیراسه یا ورق های کاغذی شکل از کره چشم جدا شده و در بالا هم توسط لامینا کریبروزا و یا ورقه سوراخ دار از مغز جدا می شوند. معمولاً جراح ها به کار کردن در اطراف آنها تمایل ندارند، زیرا خطر مننژیت، کوری و مرگ را برای بیمار در پی دارد. با توجه به شیوع عمل های جراحی بینی و سینوس، باید برای پیشگیری از بروز عوارض به موارد زیر توجه شود؛ اول اینکه ناحیه بینی و اطراف آن بسیار پرخون است، در نتیجه حین جراحی اگر کوچک ترین خونریزی ایجاد شود عمل دچار مشکل خواهد شد. این امر ممکن است در طول جراحی بارها تکرار شود، بنابراین جراح باید باحوصله باشد.
دوم اینکه آناتومی سینوس ها بسیار پیچیده است و در ساختمان عنصر های تشریحی داخل بینی و سینوس ها عناصر حیاتی و مهمی چون عصب بینایی و سرخرگ اصلی تغذیه کننده مغز، درست در دیواره سینوس ها جای گرفته اند. بنابر این اگر جراح با این آناتومی آشنا نباشد به عصب بینایی فرد آسیب می رساند. سوم اینکه آناتومی سینوس ها در افراد مختلف بسیار متغیر است و دو فرد سینوس های شان مثل هم نیست و در نهایت اینکه جراحی که این عمل را انجام می دهد فقط با یک دست کار می کند و با یک دست نیز دستگاه آندوسکوپ را نگه می دارد. بنا به همین دلایل این جراحی یکی از مشکل ترین جراحی ها است.
از دیگر مشکلات، خونریزی است که نه تنها مانع دید در محل عمل می شود، بلکه سبب بروز اشکال در انجام عمل جراحی و به دنبال آن باعث افزایش احتمال بروز عوارض می شود. البته بررسی ها، مصرف کلونیدین را به صورت پیش داروی بیهوشی در کاهش میزان خونریزی حین عمل جراحی آندوسکوپی موثر دانسته اند.
● نقش آندوسکوپی را در تشخیص، پیشگیری و درمان عوارض جراحی پلاستیک بینی تشریح کنید؟
عوارض جراحی بینی به دو صورت عوارض داخلی بینی و عوارض ظاهری آن قابل تقسیم بندی است. در مواردی، جراحی بینی سبب چسبندگی های داخلی بینی یا تنگ شدن بیش از اندازه سوراخ های بینی و مشکلات تنفسی می شود، عوارض تنفسی به عنوان مهم ترین عارضه جراحی های پلاستیک بینی است و برداشتن بیش از اندازه بافت های بینی و کوچک کردن بیش از حد بینی به عنوان علت اصلی، نام برده می شود.
ابعاد جراحی بینی بسیار فراتر از تغییرات در ظاهر بینی است و توجه چند جانبه جراح بینی به تمام این ابعاد، میزان بروز عوارض تنفسی را به حداقل می رساند. آندوسکوپی تشخیصی بینی روشی دقیق برای شناخت مشکلات داخل بینی است و از آنجا که تنفس حیاتی ترین نیاز زندگی به شمار می رود، هنگامی که تنفس از مسیر طبیعی خود از راه بینی منحرف شود، عوارض کاهش اکسیژن بافت های دیگر بدن را هم تحت تاثیر قرار می دهد. بی حالی، خواب آلودگی، کسالت، بی حوصلگی و عصبی بودن به دلایل مختلف اختلال در عملکرد بینی، از جمله عوارض ناشی از جراحی نادرست بینی هستند.
روش های جراحی بینی که در سابق بر اساس کاهش و برداشتن مقادیر قابل توجهی از بافت های بینی استوار بود، جای خود را به روش هایی که سعی در تقویت حمایت اسکلتی بینی دارد، داده است. در تکنیک های جدید، با بهره گیری از دانش راینولوژی، برای حفظ عملکرد بینی، تغییرات متناسب و متوازن در بینی و حداقل ایجاد زخم در داخل بینی، عوارض تا میزان قابل توجهی کاهش می یابد.
● آندوسکوپ غیراز سینوزیت در چه بیماری هایی کاربرد دارد؟
امروزه در بسیاری از جراحی ها از جمله جراحی های زیبایی بینی و برداشتن تومورهای بینی ، تومورهای کف جمجمه و هیپوفیز، همچنین برای جلوگیری از نشت مایعات مغزی از آندوسکوپ استفاده می شود.
استفاده از آندوسکوپ در جراحی های مختلف از جمله بینی، مغز و چشم باعث کاهش عوارض ناشی از جراحی های باز شده است. استفاده از تصاویر سه بعدی در جراحی بینی، دسترسی به کف مغز، کاسه چشم و مجرای اشکی از دیگر محاسن آندوسکوپی محسوب می شود، به طوری که در بیمارانی که به علت پرکاری تیروئید، کیسه اشکی چشم چرکی شده و چشم ها به دلیل فشار زیاد بیرون می زند، می توان با استفاده از آندوسکوپ و رفع این مشکل در کیسه اشکی، ضمن پیشگیری از خشک شدن قرنیه و حفظ عملکرد چشم، بیمار را درمان کرد.
جراحی DCR یا داکریو سیستورینوستومی در افرادی انجام می شود که مجرای اشکی آنها مسدود شده است و بیماران دچار آب ریزش از چشم و یا عفونت مکرر کیسه اشکی می شوند. در روش معمول، روی پوست ناحیه بینی برش داده و کیسه اشکی به داخل بینی ارتباط داده می شود. از عوارض این شیوه مشهود بودن محل برش بر روی صورت، خون ریزی بیشتر حین عمل و زمان طولانی تر عمل است.
ولی DCR آندوسکوپیک، از طریق بینی بدون ایجاد برش بر روی پوست صورت با خون ریزی کمتر و زمان کوتاه تر انجام می شود، همچنین می توان داخل بینی را معاینه کرد و در صورتی که دلایل دیگری مانند آلرژی یا پولیپ بینی باعث انسداد مجرای اشکی شده باشد را مشخص کرد.

افسانه بهرامی

منبع : روزنامه اعتماد