گلوله در فک

سرچشمه‌ی صدمات و تروما، اغلب از طریق بیرون به داخل اندام انسان پدید می‌آید. به طور رایج این اجسام خارجی شامل شیشه، چوب، خار، پلاستیک و فلزات هستند. ورود این‌گونه اجسام خارجی به داخل بدن انسان، باعث عفونت و سمی شدن می‌شود.
بعضی از این اجسام خارجی همانند یک عایق نسج گوشت مانند به صورت کپسول در می‌آیند که به نظر مقداری خطرناک می‌رسند. اجسام خارجی همچون وسایل دندانپزشکی، فرزها، شیشه‌ها، چوب، مواد دندانپزشکی و گلوله در نواحی کام و صورت مشاهده شده است.
باتوجه به این موضوع وجود اجسام خارجی همچون گلوله ممکن است باعث عفونت و سمی شدن نواحی مربوطه شده و در اینجا یک مورد نادر که بیش از یک دهه بدون هیچگونه علائمی باقی مانده بود را برایتان بازگو می‌کنیم.
● شرح یک مورد:
بیمار مرد ۵۰ ساله‌یی بود که برای جانشینی دست دندان قبلی‌اش به بخش پروتز دندان معرفی شده بود. تاریخچه‌‌ی گرفته شده از بیمار حکایت از شلیک گلوله‌ به ناحیه‌ی صورت او در ۱۲ سال قبل داشته است. او اذعان نمود که گلوله از مسافت کوتاه به وسیله‌ی یک اسلحه همانند تفنگ شلیک شده بود.
او ضمن یادآوری لحظه‌ی‌ زخمی شدن گفت: گلوله باعث آسیب رساندن به بافتهای نرم، شکستگی استخوان فک همراه با درآمدن چندین دندان گردیده است. اگر چه در مرحله‌ی اولیه نتوانست کاری بکند اما دکتری که حضور یافت توانست بعضی از ساچمه‌ها را بیرون آورده و بقیه‌ی دندان‌ها به خاطر آسیب‌های لثه‌، آزرده شده بودند.
به او توصیه شد که باید تحت بررسی‌های اولیه قرار گیرد و اینکه تأثیرات سمی بر جای نگذاشته باشد. بعد از بهبودی در اثر این حادثه، دست دندان کامل برای او ساخته شد که تاکنون از آن استفاده می‌کند، با توجه به اینکه از زمان گذاشتن دست دندان احساس ناراحتی می‌کرده است. او خود را تحت هیچگونه بررسی به خاطر این ناراحتی قرار نداده بود.
اصابت گلوله باعث ایجاد زخم در ناحیه‌ی منتال به ابعاد ۲x۱ سانتی‌متر شده بود. در ناحیه‌ی کف دهان بیمار یک توده‌ی سفت و در قسمت باکال و یک توده‌ی سفت گره‌دار خاکستری رنگ به ابعاد ۵/۰x ۵/۰ سانتی‌متر قابل لمس بود.
هیچگونه نشانی دال بر از دست رفتن حس روی پوست وجود نداشت از لحاظ داخل دهانی فرو رفتگی تا ناحیه‌ی جلویی فک مندیبل همراه با باریک شدن استخوان در ناحیه‌ی لینگوال قابل لمس بوده است.
با توجه به این موضوع، به نظر می‌رسید که تراکم سفت در ناحیه‌ی استخوان لامی علت ایجاد این ناراحتی باشد. بررسی رادیوگرافی انجام شده نشان از این داشت که انبوه این پراکندگی چند لایه باعث از بین رفتن مندیبل و بافتهای تحت حمایت آن شده است. رادیوگرافی Lateral oblique نشان از پراکندگی ساچمه‌ها داشت.
با دقت و تمرکز روی این رادیوگرافی‌های انجام شده به وسعت و امتداد این برجستگی‌های استخوانی در نواحی منتال و مندیبولار اکلوزال پی برده شد. با توجه به این به خاطر نیاز به بررسی ‌بیشتر هموگرام کامل، وضعیت هیستوپاتولوژیکال و آنالیز کامل در مورد فلز انجام گرفت. هموگرام هیچگونه علائمی دال بر مسمومیت در اثر سرب را نشان نداد و از لحاظ هیستوپاتولوژی بافتهای اطراف گلوله نشان از وجود یک نوع التهاب مزمن همراه با هیپرپلازی اپیتلیوم داشته است. بررسی‌انجام گرفته روی نوع سرب دال بر این بود که قسمت اصلی این ساچمه‌ها از سرب ساخته شده است.
خون آلوده شده به این گلوله تحت آزمایش قرار گرفت و حکایت از این دارد که میزان سرب موجود در خون mg/dl۷/۱۳ بوده که میزان نرمال آنmg/dl۱۰/۷ است. با انجام جراحی، ساچمه‌ در قسمت نواحی استخوان لامی و یک ساچمه در نواحی رامال همراه با بافتهای آسیب دیده‌ی اطراف آن را خارج نمودند.
بعد از بهبودی مورد نظر یک پروتز نوسازی ساخته شد و برای نگهداشتن دست دندان در دهان در نواحی استخوان لامی، مقدار آن را توسعه دادند. بیمار خواستار برداشتن استخوانهای اضافه بود اما به علت اینکه از لحاظ پاتولوژیک امکان شکستگی وجود داشت دست به این ریسک نزدند.
به بیمار توصیه شده تا رژیم‌ غذایی از جمله غذاهای دارای آهن، کلسیم، ویتامین C را در دستور کار خود قرار دهد و به طور مرتب برای بررسی مراجعه نماید.
● مباحثه:
باتوجه به شرح حال بیمار می‌توان استنباط کرد که اسلحه‌ی مورد استفاده قرار گرفته، میزان آسیب رسانی‌اش در این شخص بسیار کم بوده است.
این اسلحه دست ساخت به نظر می‌رسد که از نوع اسلحه هایی باشد که ماموران در قدیم استفاده می‌کردند. این اسلحه از طریق پر نمودن برای شلیک آماده می‌شده و به علت سرعت زیاد نسبت به هدف ‌باعث آسیب جدی می‌گردد.
سرعت و کارایی بالای این اسلحه ممکن است حتی باعث مرگ شخص بشود اما چگونگی و کارایی آن در مورد بیمار مورد بحث دیده نشده است.
از آنجائی که این اسلحه بسیار قوی است استنباط بر این است که بعد از انفجار به دلیل مقاومت بافتهای زیر پوستی و استحکام آن مقدار کمی‌ از ساچمه به هدف رسیده است و در نتیجه به خاطر مخروطی بودن گلوله در همان نواحی ماگزیلا فاسیال باقی مانده و هیچگونه مشاهداتی دال بر ایجاد زخم و آسیب منجر به مرگ بروز نکرد.
بعد از وقوع این حادثه و مراجعه به بخش اورژانس دکتر کشیک اجسام خارجی را که قابل مشاهده بودند همراه بافتهای له شده خارج نموده و اساساً تمام تمرکز را روی احیاء نمودن بیمار، شکستگی‌های استخوان، آسیب به بافتها و رگ و عروق و عصب و همینطور تغییر شکل ایجاد شده در صورت نموده بود. این موارد همگی در بیمار مورد نظر صدق داشت و انجام گرفته بود.
گلوله‌ی به جا مانده ممکن است باعث عفونت و ایجاد سم شود و در قرن هجدهم مسمومیت به خاطر سرب به جا مانده در بدن گزارش شده بود.
مقدار سرب موجود در خون بیمار و همراه با مستندات رادیوگرافی و عواملی که باعث به جا ماندن سرب می‌شود در سال ۱۹۹۱ توسطFarrel انتشار یافته بود.
در افراد بالغ اگر میزان سرب موجود در خون بیش از mg/dl۸۰ تجاوز کند در اثر این ایجاد سم علائمی همچون درد شکم، سردرد، تندخویی، درد مفاصل، خستگی،کم خونی و بیماری غیر التهابی عصبی پدید می‌آید. در مورد بیمار ذکر شده حداکثر میزان سرب در ناحیه‌ی سر و صورت تقریباً ۷ گرم است.
به طور متوسط این افزایش سرب موجود در خون ممکن است به فاصله‌ی چند روز تا چند سال اتفاق بیافتد.
در این بیمار به رغم وزن سنگین سرب موجود در گلوله، هیچگونه عفونتی ایجاد نشده و در این ۱۲ سال هیچگونه افزایش سرب موجود در خون مشاهده نشده است.
این عدم واکنش ممکن است به سه دلیل باشد:
دلیل اول:
به خاطر رگهای ضعیف در نواحی که گلوله در استخوان و بافت نرم به جا مانده بود به صورت یک کپسول فیبروتیک در آمده که خود باعث پیشگیری از فساد سرب در جریان خون شده بود (در اغلب موارد سرب مانده در استخوان ممکن است حرکت کند و وارد جریان خون شود. در حالتهایی مثل زخم‌های مجدد، افزایش متابولیسم، عدم تحرک دراز مدت و افراد الکلی).
دلیل دوم:
به خاطر تجویز آنتی‌ بیوتیک بعد از تروما ایجاد شده است که باعث کنترل عفونت شده است.
دلیل سوم:
ممکن است مصونیت شخص به عفونت را ذکر نمود.
استخوانهایی که در رادیوگرافی دیده می‌شود ممکن است به علت شکستگی‌ و جابه جایی در قسمت کف دهان باشد و یا اینکه آهکی شدن برجستگی‌های استخوان چانه باشد.
با توجه به سن بیمار میزان استخوان‌ از دست رفته به خاطر گلوله‌ی سربی در آن نواحی ناخوشایند بود، و برای نگهداشتن دست دندان را مقداری بسط داده بودند.
به دلیل امکان شکستگی پاتولوژیک تصمیم گرفته شد ساچمه‌های موجود درآن قسمت برداشته نشود.
بنابراین گسترش استخوان مسوول تقویت مندیبل در هر دوسوی منتال می‌باشد.
درمان این قبیل بیماران بررسی متناوب اندازه‌ی سرب موجود در خون و تحت نظر قرار دادن می‌باشد. به بیمار باید توصیه شود که از غذاهایی که دارای ویتامین C، کلسیم و آهن است استفاده نماید تا باعث کاهش میزان سرب گردد.
اگرمیزان سرب موجود تا مرز سمی بودن پیش برود آن وقت از بین بردن علائم و منابع سمی بودن توصیه گردیده است.
● نتیجه‌گیری:
لازم است که توجه بیشتری نسبت به گلوله‌های به جا مانده در بدن داشته باشیم. اجسام خارجی فرو رفته در بافت را نمی‌توان از طریق کلینیکی به قضاوت گذاشت. این مورد خاص یکی از این قبیل موارد است.
بنابراین مهمترین کار برای یک جراح دندانپزشک این است که درک کند زمانی که اجسام خارجی، باعث ایجاد عفونت، ناراحتی و همینطور مسمومیت غیر کنترل شده در بیمار شده است آن وقت می‌تواند به برداشتن آن اقدام نماید.

دکتر فربد مجتهدی
دندانپزشک

منبع : هفته نامه پزشکی امروز