درمان عوارض عدسی‌های تماسی

بیش از ۳۶ میلیون نفر در ایالات متحده از لنزهای‌ تماسی استفاده می‌کنند. اکثر آنها هیچگونه عوارض بیماری ندارند اما تقریباً حدود ۲ میلیون نفر از آنها حداقل در طول سال یک عارضه پیدا کرده‌اند.
افزایش استفاده‌ی روز افزون از این عدسی‌ها، میزان عوارض چشمی را هم افزایش داده است.
عوارض لنز زیاد و متنوع است که از رسوب پروتئین در سطح لنز تا کراتیت میکربی تهدید کننده‌ی دید می‌باشد.
در این مقاله عوارض شایع آن مورد بحث واقع می‌شود:
رسوب مواد زائد Protein Deposits، این امر شایع و غیر قابل اجتناب است و یکی از عوارض خوش‌ خیم لنز است. پروتئین‌های آندوژن و لیپیدهای موجود در لایه‌ی اشکی تداخل نموده و باعث تجمع این پلیمر در سطح لنز می‌گردند. لیزوزیم تغییر شکل یافته، آلبومین، گاماگلبولین و گاهی کلسیم، باعث تشکیل این برآمدگی کوچک می‌گردد. این برآمدگی در معاینه با بیومیکروسکوپ کاملاً مشخص ولی با چشم غیر مسلح به صورت یک لایه یا روغنی دیده می‌شود.
در اثر مرور زمان این تجمع پروتئینی سبب تحریک، تاری دید، خارش و قرمزی و سبب محدودیت در استفاده از لنز می‌گردد. در موارد شدید ممکن است پیش درآمد عفونت باشد که سبب عوارض بینایی گردد. توجه به این علامت هشدار اولیه‌یی است که باید بیمار تحت نظر بیشتر بوده و باید لنز وی تعویض گردد. تدابیر برای کاهش رسوبات پروتئین، استفاده از محلولهای چند منظوره که حاوی آنزیم تمیز کننده باشد، بوده و رعایت بهداشت صحیح و برنامه‌ی‌زمان بندی استفاده از لنز می‌باشد.
جابجایی لنز و یا استفاده از لنزهای یکبار مصرف از دیگر روش‌ها است. موادی که در لنز استفاده شده بررسی شود. پلی‌مرها البته نه تمام انواع آنها مقصرند مثلاً تترافیلکون A وکروفیلکون مقاومت بالایی در برابر تشکیل ذرات پروتئینی دارند. آموزش بیمار از نظر برنامه‌ی ‌زمانی استفاده از لنز و جلوگیری از عوارض اهمیت دارد.
● نورگ زایی قرنیه Corneal Neovascularization
یکی از عوارض نسبتاً شایع در استفاده کنندگان از لنز نرم می‌باشد. هیپوکسی یا کمبود اکسیژن ناشی از فیت محکم لنز یکی از دلایل اولیه‌ی تشکیل عروق جدید روی قرنیه سالم است. در بعضی موارد یک ارتشاح ایمنی قدیمی حتی بعد از محو شدن ارتشاح اصلی به صورت تأخیری دیده می‌شود. حساسیت به محلول شستشو هم ممکن است سبب نورگ زائی سطح فوقانی قرنیه گردد.
در بعضی موارد رسوب لنز ناشی از هیپوکسی بوده که ناشی از تغییرات اندازه‌ی DK لنز می‌باشد.رشد عروق استرومای عمقی نادر بوده و به توجه خاص نیاز داشته و اگر بررسی نشود سبب بروزعوارض جدی خواهد شد.
در مواجهه با نورگ زائی قرنیه باید تشخیص افتراقی ازکراتیت انترستی سیل و سیفیلیس داده شود.
بیشتر نورگ زائی محیطی (میکروپانوس) به صورت بالینی بدون علامت بوده اما اگر عروق در حدود ۵/۱ میلیمتر در قرنیه نفوذ کنند، مهم بوده و باید مشخص و خارج گردند. بیمارانی‌که از لنزهای شبانه‌روزی استفاده می‌کنند باید از لنز روزانه استفاده کنند. توجه به فیت بودن لنز از نظر عبور اکسیژن بسیاراهمیت دارد. D.K از نظر تبخیر اکسیژن اهمیت دارد. باید همانند سایر عوارض چشمی نورگ‌زائی را از نزدیک زیر نظر داشت.
رشد عروق به داخل محور بینایی گرچه نادر بوده ولی سبب اختلال بینایی، به علت خونروی داخل قرنیه‌یی تجمع لیپید واسکار می‌گردد که تمام اینها تهدید کننده‌ی دید بیمار می‌باشند.
(Giant Papillary Conjunctivitis)G.P.C عبارت است از هیپرتروفی نارس فوقانی ملتحمه ناشی از ترومای چشمی در برابر جسم خارجی (چشمی) است.
مانند نخ‌های نایلون، باکل‌های اسکلرال و یا عدسی تماسی. مکانیسم‌ مکانیکی، ۶۰۰۰ بار پلک زدن در روز همراه با پاسخ‌التهابی علت GPC است. علامت اصلی GPC پاپی بوده که بزرگتر از ۳/۰ میلی‌متر است پاپی‌های کوچکتر (حدود ۱/۰میلی‌متر) در جریان بیماریها دیده می‌شوند.
پاپی در نسوج پر خون و ضخیم‌شده‌ی ملتحمه همراه با هیپرپلازی اپی تلیوم در لایه‌ی استروما رشد می‌کنند.
ترشحات مخاطی، عدم تحمل لنز، تحریکات چشمی، خارش، قرمزی، احساس جسم خارجی و حرکت فراوان لنز علائم GPC بوده وبه تشخیص کمک می‌کند.
درمان حالات متوسط تا شدید GPC ناشی از لنز نیاز به بصیرت دارد، خارج کردن عامل بیماریزا یا کاهش استفاده از عدسی و استفاده از لنز با لبه‌ی متفاوت و تعویض پلیتمر آن توصیه می‌شود.
علائم با خارج کردن لنز به سرعت فروکش کرده اما پاپی‌ها برای برگشت به وضعیت عادی نیاز به زمان دارند. شیوع نسبی GPC در افرادی که برای ۳ هفته یا کمتر از لنز استفاده می‌کنند کاهش می‌یابد و بهتر است برای این‌گونه افراد از لنزهای روزانه و یا روزانه‌ی یکبار مصرف استفاده نمود. بعضی‌ها تثبیت کننده‌ی ماست سل و یا استروئید موضعی را برای کمک به پاسخ ایمنی تجویز نموده اما اینها جانشین خوبی برای تغییر طرح و پلی‌مر لنز نیستند.
عفونت قرنیه Corneal Infection ویروس تب خال Herpes Simplex از مهمترین کراتیت‌های ویروسی است.
معمولاً همراه با مصرف کنندگان عدسی تماسی دیده نمی‌شود. کراتیت H.S.V با خطرات کمی همراه بوده و غالباً تحریک آمیز نبوده. H.S.V در ۹۰% افرادی‌که عفونت ابتدایی از طریق انتشار پوستی و مخاطی بوده به طرف عصب سه قلو می‌رود. ویروس از طریق سلولهای اپی تلیالی آلوده به سلولهای حساس می‌رسد، به طرف آکسون و گاهی هم گانگلیونهای تری ژمینال درجائی که وارد هسته‌ی نورون شده می‌گردد.
بعد از مدتهای مدید در اثر عواملی همچون هیجانات و یا استرس‌های فیزیکی ویا قرارگرفتن در برابر اشعه‌ی UV، تغییرات هورمونی و یا مصرف پردنیزولون ممکن است محرک کراتیت HSV گردد.
بیمار از قرمزی، اشک ریزش، ترس از نور و تاری دید شاکی است و تشخیص قطعی با دیدن وزیکولهای قرنیه و زخم‌شاخه‌یی (دندریتیک) قرنیه است.
اگر چه شکل کاذب شاخه‌یی و خراش قرنیه‌ی وسیع ممکن است سبب اشکال در تشخیص گردد (در مصرف کنندگان لنز) تست تشخیصی آنتی‌ژن HSV و کشت ویروسی آن را مشخص می‌کند.
درمان ضد ویروس سبب تسهیل در بهبودی کراتیت و ضایعه‌ی استروما و اسکار می‌گردد.
درمان تهاجمی با تری فلوریدین و یا ویدارا بین و آسیکلوویر خوراکی آغاز و بیمار تحت نظر باشد.
کراتیت میکربی از جدی‌ترین عوارض استفاده از لنز می‌باشد. خوشبختانه چشم مکانیسم دفاعی غیر اختصاصی برای جلوگیری از عفونت دارد. پلک‌ها جاروکننده و تمیز کننده‌ی سطح چشم بوده، اشک چشم، ذرات خارجی و عوامل بیمار‌یزا را شسته و سلولهای اپی تلیال قدیمی با سلولهای سالم و جدید جانشین شده و پاسخ ایمنی دراشک چشم، لمب و سلول‌های اپی تلیوم برقرار می‌باشد.
به رغم دفاع چشم، مصرف کنندگان لنز روزانه و به خصوص شبانه‌روزی در معرض کراتیت میکربی هستند پسودومونا آئروژینوزا، استافیلوکک طلایی و استافیلوکک اپی درمیس، به صور گوناگون حمله‌ور شده و از باکتریهای شایع در کشت های به عمل آمده هستند. بیماران مبتلا به کراتیت عفونی از درد، ترس از نور، اشک ریزش، ترشح چرکی و کاهش دید بلافاصله بعد از ابتلا شکایت دارند. ارتشاح سفید تا زرد رنگی ظاهر و همراه با پرخونی ملتحمه که استروما را گرفتار و ادم اپی تلیوم متعاقب آن ادامه دارد.
کشت مثبت تنها راه قطعی تشخیص بوده ولی شروع آنتی‌بیوتیک درمانی اولیه برای جلوگیری از عوارض ضروری است. ماده‌ی مورد قبول برای زخم قرنیه اوفلوکساسین (اوکوفلوکس ولووفلوگزاسین ۵/۱% بوده) به فاصله‌ی هر نیم ساعت وهر چه ممکن است زودتر شروع شود.
زخم‌های قرنیه ممکن است در قرنیه‌ی ضایعه دیده یا مبتلا بروز کند. به عبارتی دیگر لزوماً زخم قرنیه مختص استفاده کنندگان از کنتاکت لنز نمی‌باشد (البته در آنها بیشتر دیده می‌شود) و علی‌الخصوص در افرادی که بهداشت خوبی داشته و بلافاصله با شروع علائم تحریکی یا قرمزی، لنز خود را خارج می‌کنند، شانس بهبودی بیشتر است.
به هرحال زخم عفونی ویا استریل، علائم و نشانه‌های خاص خود را داشته و دوره‌ی خود را طی خواهد کرد.
زخم‌های عفونی بسیار دردناک بوده ، ترشحات چرکی داشته، احتمال ایریتیس Iritis در کاربوده و سبب از هم گسیختگی اپی تلیوم قرنیه می‌گردد. این زخم به سرعت پیشرفت نموده به طوری که بعضی گونه از باکتریها در این از هم گسیختگی اپی تلیوم مؤثرند. کشت قرنیه و آنتی‌بیوتیک صحیح و فوری در جلوگیری از عوارض بیشتر کمک می‌کند. در مقایسه با اولسرهای عفونی، ارتشاحات استریل، دردناک نبوده و از هم گسیختگی‌ اپی‌تلیوم داشته و یا ندارد.
چشم در بخشی از آن به رنگ صورتی (نسبت به نوع عفونی که به صورت عمقی قرمز است) می‌باشد.
نقاط سفید کوچک به صورت منفرد یا متعدد در محیط و گاهی در نیمه‌ی محیط دیده شده، در صورتی که بزرگ باشند تشخیص افتراقی آنها از اولسرهای عفونی مشکل است.
۲ هفته دوره‌ی طبیعی ارتشاحات ایمنی (ارتشاح محیطی استاف) بوده که با استفاده از ترکیب آنتی‌بیوتیک استروئید در ظرف مدت ۳ روز برطرف شده بیمار لنز را کنار گذاشته وکاملاً تحت نظر باشد.
● عوامل عارضه ساز:
۳ موقعیت قابل بررسی که از عوارض لنز نبوده بلکه بیشتر استفاده نمودن از لنز را دچار مشکل ساخته و تمایل به عارضه دارند شامل بلفاریت، آلرژیهای چشمی و چشم خشک می‌باشند.
برای کاهش مشکلات بلفاریت، باید پلک‌های بیمار و ضمائم آن را قبل از آزمایش ویا تجویز لنز مورد معاینه و درمان قرار داد و این امر باعث جلوگیری از ناراحتی و عدم تحمل عدسی و عوارض احتمالی در آینده خواهد شد. درمان استاندارد بلفاریت شامل کمپرس گرم، ماساژ پلک‌ها به منظور بازشدن مجاری غدد میبومین و تحریک ترشحات آنهاست. استروئید و آنتی‌بیوتیک به صورت موضعی کاملاً مؤثرند.
بعضی انواع آنتی‌بیوتیک خوراکی مانند ۵۰ میلی‌دوکسی سیکلین ۲ بار در روز علاوه بر کاربرد موضعی اثرات مفیدی دارد.
آلرژیهای چشمی مانند آلرژی فصلی و سایر آلرژیها سبب ناراحتی بیمار از نظر استفاده از لنز گردیده به طوری که خارش، کیموزیس و ادم پلک ایجاد می‌کند. تجویز یک ماده‌ی ضد آلرژی مانند پاتانول قبل از تجویز لنز و استفاده از لنزهای یکبار مصرف به بیمار کمک می‌کند .
چشم خشک یکی دیگر از مشکلات مصرف کنندگان لنز است و باید مرتباً از محلولهای مرطوب کننده استفاده شود. نیازهای بینایی مانند کار با کامپیوتر، مطالعه ویا تماشای تلویزیون دربیماران مبتلا به چشم خشک و استفاده کنندگان از عدسی تماسی باعث ناراحتی بوده و ممکن است علائم بیماری را تشدید کنند.
متأسفانه با وجود گسترش روز افزون استفاده از عدسی تماسی، عوارض را در نظر نمی‌گیرند و هر چه رابطه بین مصرف کننده‌ی لنزها (بیمار) و تجویز کننده‌ی آنها (پزشک) کمتر باشد خطرات و عوارض استفاده از لنزها بیشترخواهد بود و به عنوان آخرین توصیه‌ لنز را حتماً از مراکز مطمئن بهداشتی تهیه کنند و به صرف ارزان بودن و یا در دسترس بودن خود را در معرض انواع بیماریها قرارندهند.

دکتر محمد حسین کوچک زاده
چشم

منبع : هفته نامه پزشکی امروز