دوشنبه ۷ اردیبهشت ۱۳۹۴ / Monday, 27 April, 2015
اپی لپسی و بارداری

اپی لپسی و بارداریصرع باشیوعی حدود ۵/۰ تا دو درصد کل جمعیت، حدوداً در یک مورد از هر ۲۰۰ مورد بارداری دیده می‌شود. اختلالات تشنجی دومین اختلال شایع‌ و جدی در بیماریهای عصبی بارداران را تشکیل می‌دهد. صرع هم سیر زایمان و بارداری را تحت تأثیر قرار می‌دهد و همچنین نوزاد را.
تهدیدهای اصلی بارداری در زنان مبتلا به صرع عبارتند از افزایش خطر حملات تشنج و خطر افزایش شانس بروز اختلالات مادرزادی. طبق نتایج اکثر بررسی‌ها در ۵۰ درصد بارداریها تعداد حملات تشنجی بدون تغییر، در ۳۵ درصد موارد افزایش حملات و در ۱۵ درصد موارد کاهش حملات دیده می‌شود.
در زنانی که بیشتر از یک بار در ماه حمله‌ی تشنج دارند، احتمال افزایش تعداد حملات در بارداری وجود دارد ولی در زنانی که کمتر از یک حمله در ۹ ماه اخیر داشته‌اند، شانس تشدید حملات کمتر است. در موارد صرع ایزوله‌ی کوتاه مدت احتمال بروز عوارض جنینی کمتر است ولی در صرعهای تکراری تونیک، کلونیک و کمپلکس پارشیال و استاتوس احتمال بروز عوارض جنینی مثل سقط و آسیب فیزیکی مادر و جنین، هیپوکسی جنین و برادیکاردی و مرگ جنین نیز بالاست.
● علل افزایش حملات تشنجی در بارداری:
۱) افزایش تراز استروژن در بارداری و کاهش آستانه‌ی تشنج
۲) فاکتورهای هیجانی و روحی
۳) پذیرش کمتر داروهای ضد صرع
۴) اختلال در خواب
۵) تهوع و استفراغ و تغییر در مصرف یا جذب دارو
۶) احتباس مایع و سدیم و افزایش حجم داخل رگی و کاهش تراز سرمی دارو به دنبال آن
۷) تغییر در پروتئینهای باند شونده و تشدید فعالیت آنزیمهای کبدی - سرمی و افزایش فیلتراسیون گلومرولی (تغییر فارماکوکینتیک داروها در بارداری)
۸) هیپرونتیلاسیون
۹) قطع خودسرانه‌ی‌ دارو توسط مادر با تصور تراتوژنیک بودن آن
در رابطه با شانس بروز ناهنجاریهای مادرزادی، اختلالات ماژور در مادران صرعی بدون مصرف دارو ۹/۱ درصد، با مصرف دو دارو ۵/۵ درصد، با مصرف سه دارو ۱۱ درصد و با مصرف چهار دارو ۲۳ درصد گزارش شده است. به رغم اینکه در برخی گزارش‌ها ذکر شده حتی در مادران صرعی بدون مصرف دارو، شانس بروز شکاف کام و لب در نوزاد ده برابر جمعیت عادی است، ولی گزارشهای جدیدتر نشان می‌دهند صرع درمان نشده همراه با افزایش خطر بیماریهای مادرزادی نمی‌باشد.
● اقدامات قبل از بارداری:
در کل اعتقاد بر این است که شانس بارداری در زنان مبتلا به صرع ۱۵ درصد کمتر از زنان نرمال است و حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد نرمال بیان می‌شود. شاید اثرات اجتماعی ناشی از بیماری‌صرع، نامنظمی قاعدگی، اثرات دارویی روی تخمدانها و یا اثرات خود صرع روی ترشح هورمونی از جمله علل آن باشند.
در زنانی که برای دو سال متوالی حمله‌ی صرع نداشته‌اند، می‌توان درمان دارویی را قطع کرد ولی قبل از اقدام به بارداری بیمار باید شش ماه دیگر هم تحت نظر باشد.
به علت تداخل داروهای ضد صرع با جذب اسید فولیک و کاهش تا حد ۹۰ درصدی در تراز سرمی فولات (بخصوص در موارد درمان با فنی توئین، کاربامازپین، باربیتوراتها و والپروات) توصیه به شروع درمان تکمیلی با اسید فولیک از سه ماه قبل از بارداری می‌شود.
در رابطه با دوزاژ، برخی معتقدند در صورت نبود سابقه‌ی قبلی از اختلالات نورولوژیکی (NTD) یا سایر اختلالات مرتبط در بارداریهای قبلی و یا فامیل درجه اول همان دوزاژ معمول یک میلی‌گرم در روز کفایت می‌کند، اما با توجه به بالا بودن احتمال بروز خطر در این بیماران اکثراً به دوزاژ بالاتر مثل ۴ تا ۵ میلی‌گرم در روز اصرار دارند که به نظر بیشتر مورد قبول است.
همچنین، برخی معتقدند مشاوره‌ی ژنتیکی هر دو والد باید قبل از بارداری از نظر اپی‌لپسی انجام شود چون دیده شده تا ده درصد کودکان این مادران به صرع مبتلا خواهند شد. در صورت امکان باید نوع داروی مصرفی را به نوعی تغییر داد که تراتوژنیسیته‌ی کمتری دارد و در صورت امکان تعداد داروهای مصرفی و دوز آنها را به حداقل رساند.
البته چون در کل بیشتر از ۵۰ درصد بارداریها بدون برنامه‌ی قبلی پیش می‌آیند، در صورت وقوع بارداری اگر حمله‌یی پیش نیامده، نباید نوع دارو را عوض کرد، چون اکثر عوارض تراتوژنیسیته‌ی مطرح شده تا هفته ده بارداری به وجود می‌آیند و بعد از گذشتن این زمان، باید روشهای غربالگری در بارداری مد نظر داشت.
● چاره‌ سازی در بارداری:
از آنجا که فولیک اسید برای تولید متیونین لازم است و متیونین برای متیلاسیون و تولید پروتئین و لیپیدومیلین استفاده می‌شود و همچنین برای رخداد نرمال پروسه‌ی میتوز و میوز حضور فولیک اسید لازم است. داروهایی مثل هیدانتوئین، کاربامازپین، فنوباربیتال و والپروئیک اسید روی جذب آن اثر گذاشته و به عنوان یک آنتاگونیست با آن رفتار می‌کنند.
در بررسی‌ها دیده شده، جنین‌هایی که در دوره‌ی آمبریوژنز تحت تأثیر داروهای ضد صرع قرارگرفته‌اند با شانس دوتا سه برابر بروز شکاف لب و کام، نقائص قلبی و ادراری مواجهه‌اند، لذا علاوه بر تجویز فولیک اسید قبل از بارداری، ادامه‌ی آن تا انتهای سه ماهه‌ی اول با دوز درمانی الزامی خواهد بود.
همچنین هیدانتوئین، کاربامازپین و فنوباربیتال توسط میکروزومها به آرن اکسیدازها و یا اپوکسیدازها تبدیل شده که این متابولیتها به طور نرمال توسط آنزیم سیتوپلاسمیک اپوکسید هیدروکسیلاز دتوکسیفیه می‌شوند، اما چون فعالیت این آنزیم در جنین ضعیف است، فعالیت این واسطه‌های اکسیداتیو بالا رفته اثرات کاردیوژنیک خود را نشان می‌دهند.البته این اثرات وابسته به دوز می‌باشند و تا حدی قابل کنترل.
انجمن صرع آمریکا در گزارش سال ۲۰۰۶ خود میزان بروز عوارض چهار داروی پر مصرف ضد صرع را به صورت زیر بیان کرده است: کاربامازپین ۸ درصد، لاموتریژین یک درصد، فنی‌توئین ده درصد و والپروات ۲۵ درصد.
اما در کل چون تجارب در مورد داروهای جدیدتر کمتر است، اکثر معتقدند که مونوتراپی با کاربامازپین مطمئن‌ترین رژیم درمانی ضد صرع در بارداری‌است. توجه شود ترکیب سه دارویی کاربامازپین، والپروئیک اسید و فنوباربیتال بیشتر ازسایر ترکیبات تراتوژن‌ گزارش شده است.
کنترل دارویی در بارداری باید هر یک تا دو ماه انجام شود و در صورت تکرار حمله‌ی تشنج با فاصله‌ی کمتر. با توجه به تغییرات حجم پلاسما و پروتئینهای باند شونده و کلیرانس داروها ممکن است دوزاژ مورد نیاز مکرراً مورد تغییر قرار بگیرد، بخصوص دراواخر بارداری ممکن است نیاز به کنترل سرمی داروها هم موجود باشد به منظور جلوگیری ازشانس بروز یک تا دو درصدی بروز تشنج تونیک کلونیک در حین یا بلافاصله بعد از زایمان است.
البته چون باید تراز آزاد سرمی داروها ارزیابی شود که همه جا در دسترس نیست، برخی معقتدند فقط در صورت بروز تشنج به رغم درمان دارویی مناسب این ارزیابی انجام شود.
مسأله‌ی مهم دیگر در بارداری توجه به رژیم‌غذایی و فعالیت مادر و کنترل تهوع و استفراغ وی بخصوص در سه ماه اول بارداری است. کنترل تهوع و استفراغ با تجویز پیریدوکسین یا ویتامین B۶با یا بدون doxylamine یا آنتی‌هیستامین‌ها و یا سایر داروهای همگروه لازم است.
در مورد تجویز مولتی ویتامین‌ها برخی معتقدند، تجویز آنها همراه ویتامین K و اسید فولیک در هفته‌های آخر بارداری توصیه می‌شود. در بیماران مصرف کننده‌ی داروهای enzyme indurer ضد صرع مثل فنی‌توئین دیده شده، تراز ویتامین K در خون بند ناف نوزادان تا حد ۵۰ درصد کمتر از حد نرمال است و به علت در معرض خطر قرار گرفتن سنتز فاکتورهای انعقادی ۲ و ۷ و ۹ و ۱۰ چون شانس خونروی به خصوص در۲۴ ساعت اول تولد نوزاد بالاست، توصیه به تجویز فیتونادیون یا ویتامین K۱ با دوز ۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم در روز در دو تا چهار هفته‌ی آخر بارداری می‌شود و البته دوز یک تا دو میلی‌گرم داخل عضلانی نیز باید به نوزاد تزریق گردد. در صورت بروز خونروی در نوزاد باید FFP تجویز شود.
البته در مورد انجام سونوگرافی هدفدار بخصوص از نظر رد آنومالی ماژور شایع و کنترل AFP در سرم مادر و یا مایع آمنیون بخصوص در بیماران با ریسک بالا با بارداری بدون برنامه‌ی قبلی و یا کنترل ضعیف حملات در بارداری، در اواسط بارداری توصیه می‌شود. در صورت رد آنومالی‌ها، کنترل پیگیر رشد جنین الزامی می‌گردد، البته انجام تستهای روتین ارزیابی سلامت جنین مثل BPS و NST، در صورت عدم رشد کافی جنین، کنترل نامناسب حملات تشنجی و یا بروز شرایط نامطلوب دیگر در مادر توصیه می‌شود.
در مورد احتمال بروز عوارض بد مامایی در مادران مبتلا به تشنج اتفاق نظر وجود ندارد، برخی گزارش‌ها به جز افزایش دو برابر سزارین شانس بروز سایر عوارض بد مامایی را معادل جمعیت عادی می‌دانند.
در مورد بروز اکلامپسی، پره اکلامپسی، از دست دادن خون حین زایمان، دکولمان و پره ترم لیبر گزارشهای ضد و نقیض هستند.
در کل طبق گزارشها تا ۹۰ درصد زنان مبتلا به تشنج، زایمان نرمال با بچه‌یی نرمال خواهند داشت. توجه شود در صورت تماس مادر بافنوباربیتال یا پریمیدون در بارداری، نوزاد باید از نظر علائم محرومیت تا ۷ ماه تحت نظر باشد.
● بروز صرع برای اولین بار در بارداری:
علل بروز صرع برای اولین بار در بارداری دو دسته‌اند:
۱) علل غیر مرتبط به بارداری: صرع ایدیوپاتیک، تروما، اختلالات مادرزادی، نئوپلاسم، مننژیت، خونروی اینتراسربرال، توکسیسیته‌ی دارویی یا الکلی
۲) علل مرتبط به بارداری: اکلامپسی، مسمومیت با آب، ITP، ترومبوز سینوس یا وریدهای کورتیکال، آمبولی AF و هیپوناتریمی به دنبال انفوزیون داخل رگی مایع در دوره‌ی‌ زایمان و یا انجام آنستزی اپیدورال. استراتژی تشخیص در زنان فوق مثل سایر موارد بروز صرع برای اولین بار است. معاینه و شرح حال نورولوژی ممکن است علل اختصاصی‌تر مثل عفونتCNS و یا خونروی اینتراکرانیال را معین کند. بررسی از نظرHT، پروتئینوری و ادم برای رد اکلامپسی باید انجام شود. ارزیابی سرولوژی از نظر سیفیلیس و HIV و انجام EEG و MRI هم توصیه می‌شود.
● کنتراسپشن:
چون اکثر داروهای ضد صرع enzyme inducer می‌باشند، با تحریک آنزیمهای P۴۵۰ کبدی باعث بروزBTB، همراه مصرف OCP و لذا کاهش اثر آن می‌شوند. بنابراین تجویز OCP از نوع HD ارجح خواهد بود. باید توجه کرد، مصرف OCP باعث افزایش حملات صرعی نمی‌شود.
بخصوص در مواردی که درمان بیماری با کنترل خفیف‌تر حملات همراه است، تجویز کنتراسپشن مطمئن‌تر ضروری می‌گردد، مثل روشهای تزریقی DMPA، که با یک برنامه‌ی منظم هر سه ماه یک بار و بدون ارتباط با فعالیت روزمره و یا حتی فراموشی قابل اجرا است و همچنین با توجه به عملکرد پروژسترون که باعث بالا بردن آستانه‌ی تشنج می‌گردد و به نوعی انتخاب در این بیماران تبدیل شده است.
دکتر الهام پورمطرود
جراح زنان و زایمان
منبع : هفته نامه پزشکی امروز

مطالب مرتبط
وبگردی
فرهاد مجیدی در حال کتاب ورق زدن !! / تصاویر - تقریبآ باورکردنی نیست. بعد از هزارن عکس در رستوران و باشگاه بدنسازی و گردش و تفریح بالاخره یک عکس از فرهاد مجیدی در حال ورق زدن یک کتاب دیده شد.
تهران شهر کنسرت های مجانی - نه، اینها تکدی گران پر از مزاحمت خیابانی نیستند. اینها جوانانی هستند که برای امرار معاش از این هنر خیابانی استفاده می کنند، البته بدون هیچ مجوز و هیچ گونه نظارتی!
درگیری کریم باقری با پیام صادقیان / تصاویر - بازیکن پرحاشیه پرسپولیس در حاشیه بازی تیمش برابر سایپا جنجال آفرید. بعد از اینکه پیام صادقیان در ترکیب پرسپولیس مقابل سایپا به میدان نرفت و با برخی درگیری پیدا کرد با دستور برانکو از پرسپولیس اخراج شد.
نقاشی یکی از هواداران مهناز افشار / تصاویر - سلفی نیکی کریمی در خیابان ولیعصر. سلفی حامد کمیلی در اتاق گریم که خبر از یک کار جدید میدهد. پوستر تور آمریکایی کنسرت بنیامین. میترا حجار در پشت صحنه تئاتری با هنرنمایی لادن مستوفی. و عکس هنری آزاده ریاضی بازیگر کهنه کار سریال‌های ایرانی.
فیلم خارج کردن جنین از مغز یک زن ! - زنی برای خارج کردن یک تومور از مغزش تحت عمل جراحی قرار گرفت، اما پس از عمل با واقعیت شگفت انگیزی مواجه شد. در مغز او به جای یک تومور با جنین دوقلوی او مواجه شدند، که مو، دندان و استخوان داشت !
فیلم حمله خانزاده به هوادار پرسپولیس در قطر - در این فیلم بازیکنان پرسپولیس مشغول خروج از ورزشگاه و سوار شدن به اتوبوس هستند که هواداران خطاب به بازیکنان چیزهایی می‌گویند که در یک نمایش ضعیف با ۳ گل مغلوب لخویا شده‌اند.
کشته تصادف پورشه نوه آیت الله / عکس - پسرجوانی که کنار پریوش اکبرزاده درتصادف پورشه کشته شد محمدحسين ربانی نوه آیت‌الله ربانی شیرازی بود.
آزاده نامداری: چرا آن عکس را منتشر کردم؟ - پس از حواشی بسیاری که پیرامون جدایی آزاده نامداری و فرزاد حسنی پیش آمد، آزاده نامداری عکسی از خود در اینستاگرام منتشر کرد که جنجالهای تازه ای را به دنبال ...
رونی کلمن قهرمان بدنسازی جهان در گلزار شهدا ! - رونی کلمن قهرمان بدنسازی جهان پس از حضور در ایران صبح امروز پنج شنبه در گلزار شهدای بهشت زهرا (س) حضور یافت.
فیلم اعترافات یزدان‌پناه درباره آقازاده معروف - در سال ۹۲ و آنهم در ایام رسیدگی به پرونده کرسنت در لاهه و درست هنگامی که قرار بود با شهادت در دادگاه گره کور این پرونده عیله ایران را باز کند،خبر ناپدید شدنش همه را شوکه کرد. او عباس یزدان‌پناه است.
تراژدی پریوش اکبرزاده کشته تصادف پورشه - مشتی مردم پست و رذل ریختند در صفحه یک دختر جوان مرده ، و تمام عقده‌های خود را بر یک مرده خالی میکنند!! فحاشی‌های غیرقابل باور! یعنی بد فحش نمیدهند که!! وحشیانه فحش میدهند!! سمفونی عقده و کینه و حقارت و رذالت و پستی است. اوج حماقت و بلاهت را به نمایش گذاشته‌اند.
گزارشی از جدیدترین بیزنس علی دایی و برادرانش - علی دایی ستاره فوتبال ایران و جهان که بعد از کنار گذاشتن فوتبال روزهای آرامی را تجربه می کند، در تازه ترین تجربه بیزنسی خود با برادرانش محمد و بهزاد دایی، سفره خانه و فست فودی مجلل در خیابان امیرآباد تهران افتتاح کرده‌اند.
سحر قریشی مدل صورت و لوازم آرایش ! / تصاویر - تصاویری که این روزها چهرها به همراه سگهایشان از خود در فضای مجازی منتشر میکنند. و همچنین عکس آتلیه‌ای رضا رویگری و همسرش. آرش نوذری و عکسی از کاراکتر خویش در سریال در حاشیه.
فیلم لحظه تصادف مرگبار قهرمان اتومبیلرانی ایران - متأسفانه خودرو " بی ام و" قبل از تصادف، در بزرگراه همت با سرعت 176 کیلومتر در حرکت بود. این خودرو در ساعت 36 دقیقه بامداد، با سرعت بالا از باند کندرو حرکت می‌کرد که به علت تغییر مسیر ناگهانی، با گاردریل باند سرعت برخورد کرد.
پورشه پسر امیر قلعه نویی بعد از تصادف با درخت - یک دستگاه پورشه که قبلا متعلق به پسر امیر قلعه نویی بود با درخت برخورد کرد و یکی از سرنشینان آن در دم فوت شد.
لیلا اوتادی با تیپ جدید در اینستاگرام / تصاویر - با آخرین تصاویر از الهام پاوه نژاد، بهنوش بختیاری، رضا یزدانی، مونا فرجاد، روناک یونسی، ... و همچنین سلفی نرگس محمدی با گلشید بحرایی گریمور معروف.
زیباترین زن خلبان جهان در افغانستان / تصاویر - روزنامه عامه پسند بیلد در آلمان در اقدامی تازه تصاویری از یک زن خلبان افغان به نام نیلوفررحمانی منتشر کرده و از وی به عنوان زیباترین خلبان زن جهان یاد کرده است.
فیلم یک عروسی در میان جواهر و طلا ! - عبدالمالک هم زن گرفت ! شاهزاده برونئی ۳۱ ساله با همسر ۲۲ ساله اش پیمان ازدواجی در قصر ۱۷۸۸ اتاقی بستند. تمام لباس عروس و داماد از نگین و جواهر بود.
پشت پرده حذف «در حاشیه» از آنتن سیما - زمانی که مهران مدیری پس از سال‌ها دوری از تلویزیون جمهوری اسلامی ایران به این رسانه بازگشت، خیلی‌ها انتظار همه‌چیز را داشتند، جز یک شکست تمام‌عیار.
فیلم/ معاون صدام به هلاکت رسید - گروه مقاومت عراقی عصائب اهل حق، پس از کشتن عزت الدوری، معاون صدام، اسلحه وی را به مظلومان عراق هدیه کرد.
پربازدیدها
ظریف از آمادگی غیرمتعهدها به منظور بازنگری در ان پی تی خبرداد - محمد جواد ظریف، وزیر امور خارجه ایران که به نمایندگی از گروه غیر متعهدها در مجمع عمومی سازمان ملل و نشست بازبینی پیمان منع تسلیحات اتمی سخنرانی می کرد، قول همکاری کامل اعضای این پیمان در خصوص بازبینی ان پی تی را داد.
دیدار احمدی‌نژاد با هیاتی از ترکیه در سکوت خبری + عکس - مثلث آنلاین: اخبار این دیدار درحالی از شبکه‌های ترکیه منتشر می شود که حتی سایت‌های نزدیک به احمدی‌نژاد نیز آن را پوشش خبری ندادند.
برنامه‌های شبکه تلویزیونی داعش/ تصاویر - شبکه‌های اجتماعی و سایت‌های نزدیک به داعش، از افتتاح نخستین شبکه تلویزیونی این گروه تروریستی با عنوان "الخلافة الاسلامیه" در موصل خبر می‌دهند.
خوب، بد، زشت در بزرگراه‌هایی که ظاهرا تحت کنترلند +فیلم - آیا قابل قبول است که فردی با حال مستی پشت فرمان بشنیند، جنون آمیز رانندگی کند و تا زمانی که حادثه ای خونین رقم نزند، از محاکمه مصون بماند و راننده متخلف خوانده شود؟ آیا می‌توان دستی کشیدن در بزرگراه را با توقیف خودرو و جریمه صد و هشتاد هزار تومانی متوقف کرد و معتقد بود که اعمال قانون صورت گرفته؟
جهانگیری: چرا از افشای پشت‌پرده زنجانی می‌ترسیم - گروه سیاسی: معاون اول رییس جمهور اظهار کرد: برای مبارزه با مفاسد اقتصادی در دولت یازدهم هیچ خط قرمزی نداریم و ...
قلقلی: انتشار خبر فوتم تاثیر بدی بر روحیه من و خانواده‌ام گذاشت - شهرام لاسمی که همه او را با نام قلقلی می‌شناسند، گفت: انتشار شایعه مرگم عوارض زیادی را روی روحیه من و اطرافیانم گذاشتم. زمانی که این خبر در فضای مجازی ...
نیروی انتظامی حامی برنامه‌‌های مجوزدار است/تسریع بازسازی تئاترشهر - وزیر فرهنگ و ارشاد اسلامی در حاشیه مراسم افتتاحیه بازار فیلم بخش بین‌الملل فیلم فجر 33 درباره حمایت نیروی انتظامی از برنامه‌ها و فیلم‌ها تأکید کرد: نیروی انتظامی از برنامه‌های مجوزدار حمایت می‌کند.
جنتی: وزیر کشور نیروی انتظامی را مسئول پیگیری علت لغو کنسرت‌ها کرد / بودجه وزارت ارشاد محدود است - وزیر فرهنگ و ارشاد اسلامی با بیان اینکه نه تنها اعتبار بخش سینما اندک است بلکه کل بودجه وزارت ارشاد نیز محدود است، گفت : درخواست خود را برای افزایش بودجه به سازمان مدیریت و برنامه ریزی ارایه کرده ایم .
مدیر کل آژانس: پایبندی ایران به تعهدات را بررسی می کنیم - یوکیا آمانو مدیرکل آژانس بین المللی انرژی اتمی بر ادامه تلاش های این نهاد بین المللی برای اطمینان از پایبندی ایران به تعهدات خود تاکید کرد.
پاسخ‌های صریح مطهری به سئوالات دانشجویان - در شیراز همه می‌دانستند افرادی که مباشرند و در صحنه حاضر هستند افراد فلان دستگاه هستند. من زمانی که در کلانتری بودم گفتم الان فرصت ...




Copyright © 2008 - 2015 vista.ir. All Rights Reserved