ارزیابی میزان تشکیل توبول در سرطان پستان به روش کسری از میدانها با تمایز غددی و مقایسه آن با روشهای متعارف این ارزیابی

● مقدمه:
در تعیین پیش آگهی ســـرطان پستان، عـــوامل مختلفـــی دخیـــل هستنـــد. یکی از مهمترین عوامـــل،درجـه بندی هیستولوژیک می باشد معیارهای درجه بنــــدی، ابتـــدا توسـط Bloom & Richardson معرفی گردید. در طی سالها تغییراتی در آنها بوجود آمد که آخرین آن توسط Elston ایجاد و به عنوان سیستم تغییر یافته ناتینگهام معرفی گردید. معیارهای این روش شامل میزان تمایز غددی، چنـــد شکلی هسته ای و میتوز می باشند. برای بدست آوردن درجه کلی تومور، نمرات بدست آمده از هر یک از ســـه شاخص با هم جمع شده و نمره نهایی از ۹-۳ به دست می آید و نمره ۵-۳ درجه ۱، نمره ۷-۶ درجه ۲، نمره ۹-۸ درجه ۳ گزارش می شود یکی از مشکلات اساسی در درجه بندی، تکرارپذیری روش است به طوری که در مطالعـــات مختلف که در این مورد انجام شده نتایج مختلفی بدست آمده است. به عنوان نمونه در یک مطالعــــه در سوئد ۳۱ درصد تشابه در درجه بندی گزارش شـــده توسط هفت دپارتمـــان مختلف پاتولوژی مشاهده شده است علت اختلاف در تکرارپذیری مربـــوط به روش ارزیابی هر یک از سه فاکتور می باشد. میتوز به صورت کمی، چند شکلی هسته ای به صورت کیفی و تمایز غددی به صورت نیمـــه کمی ارزیابی می گردد با توجه به اهمیت درجه بندی در پیش آگهی سرطان مهاجم مجرایی پستـان و نقش برجسته تمایز غددی در درجه¬بندی، اهمیت وجود یک روش تکرارپذیر، بـــرای ارزیابی کمی میزان تمایز غددی روشن می باشد. در کتب مرجع پاتولوژی در دسترس، هیچ روشی برای تخمین کمی میزان تمایز غددی ذکر نشده است و مطالعات انجام شده در این زمینه محدود است. در مطالعات اخیر روش کسری از میدانها با تمایز غددی معرفی شده که در آن ارزیابی در بزرگنمائی ۲۵۰ (عدسی ۲۵ شیئی) صورت می گیرد بــا توجه به ضرورت فوق و این مسئله که عدسی ۲۵ شیئی متعارف و در دسترس نمی باشد، این مطالعه با هـــدف مقایسه روش کسری از میدانها با تمایز غددی در بزرگنمائی ۲۰۰ (عدسی ۲۰ شیئی) با دیگر روشها انجام گرفت.
● روش بررسی:
در این مطالعه توصیفی- تحلیلی که در سال ۱۳۸۵ انجام شد. ۳۸ نمونه هیستولوژیک سرطان مهاجم مجرایی پستان، به صورت راندوم از قسمت بایگانی بیمارستان الزهراء(س) اصفهان جهت ارزیابی تمایز غددی، انتخاب و شماره گذاری شدند. داده ها از طریق نتایج حاصل از مشاهدات بافت شناسی هر لام، توسط دو مشاهده گر مستقل و از سه روش مختلف جمع آوری شدند. ارزیابی نمونه ها توسط هر فرد، به صورت مستقل و بدون اطلاع از نتایج حاصل از فرد دیگر انجام شد.
ارزیابی میزان تمایز غددی در هر لام به سه روش زیر صورت گرفت:
▪ روش اول، روش نیمه کمی متعارف:
میزان تمایز غددی در تمام نمونه به طور نیمه کمی تخمین زده می شود. به این صورت که سطحی از تومور که سلولهای اپی تلیال بدخیم تشکیل غده داده اند، نسبت به کل نمونه، به شکل درصد بیان می شود.
▪ روش دوم، کسری از میدانها با تمایز غددی:
(Fraction of fields showing Tubular Differentiation= FTD) در این روش هر میدان میکروسکپی با بزرگنمایی ۲۰۰ از نظر وجود یا فقدان وجود تشکیلات غددی بررسی شده و پس از ارزیابی میدان به میدان بطور متوسط ۵۰ میدان، میزان تمایز غددی به شکل کسری از میدان ها که حاوی تشکیلات غددی بوده اند، به کل میدان ها محاسبه می شود.
▪ روش سوم:
در هر میدان میکروسکپی، به طور جداگانه میزان تمایز غددی بصورت نیمه کمی تخمین زده می¬شود و پس از ارزیابی تمام نمونه، میانگین میزان تمایز غددی در میدان ها محاسبه می گردد. میزان تمایز غددی در هر نمونه بر اساس معیارهای Elston & Ellis به سه گروه کمتر از ۱۰ درصد نمره ۱، ۱۰ تا ۷۵ درصد نمره ۲ و بیشتر از ۷۵ درصد نمره ۳ تقسیم بندی شد برای مقایسه سه روش با یکدیگر از آزمون فریدمن و برای مقایسه تکرارپذیری هر روش در بین دو مشاهده گر، از آزمون کاپا استفاده گردید.
● یافته ها:
آزمون فریدمن نشان داد که، بین داده های هر مشاهده گر در روشهای اول، دوم و سوم تفاوت معنی دار آماری وجود دارد (۰۰۱/۰p<) (جدول شماره ۱). نتایج حاصل از آزمون کاپا نشان دادکه ضریب توافق بین دو مشاهده گر در روشهای اول، دوم و سوم به ترتیب ۴/۰، ۸۳۲/۰ و ۵۵۸/۰ می باشد (۰۰۱/۰p<). بیشترین توافق نظر بین دو مشاهده گر مربوط به روش دوم بوده و بعد به ترتیب روش سوم و اول قـــرار دارنـد (جدول شماره ۱).
● بحث:
نتایج مطالعه ما نشان داد که روش کسری از میدانها با تمایز غددی در بزرگنمائی ۲۰۰ دارای تکرارپذیری بیشتری نسبت به سایر روشها برای ارزیابی میزان تمایز غددی در کارسینوم مجرایی مهاجم پستان می باشد. مطالعه ای در سال ۱۹۹۹ توسط Kronqvistو همکارانش، برای ارزیابی کمی میزان تمایز غددی در ۲۰ نمونه هیستولوژیک سرطان مهاجم مجرایی پستان با استفاده از چهار روش و توسط دو پاتولوژیست مستقل انجام شد روش اول، روش تجربی متداول بود که یک روش نیمه کمی است و میزان تمایز غدد بدخیم نسبت به کل نمونه به شکل یک درصد بیان می شود. روش دوم روش کسری از میدانها با تمایز غددی بود که در بزرگنمـــایی ۲۵۰ تعیین می شـــد. در روش ســـوم میــــزان تمایز غددی در هر میدان میکروسکوپی به طور نیمه کمی تخمین زده می شد و میانگین این اعداد در تمام میدانها، میزان تمایز غددی در کل نمونه را نشان می داد.
جدول شماره ۱: مقایسه تکرار پذیری بین دو مشاهده گر و تفاوت سه روش ارزیابی میزان تمایز غدد در سرطان
میزان تمایز غددی در هر نمونه بر اساس معیارهای Elston & Ellis تقسیم بندی شده است
۰۰۱/۰p< بین دو مشاهده گر در هر سه روش (آزمون کاپا).
▪ روش چهارم
از یک لنز چشمی با شش نقطه مشاهده استفاده شد. نتایج حاصل از آنالیز داده ها نشان داد که روش اول نسبت به سایر روشها از تکرارپذیری و همبستگی پایین تری برخوردار است. روش چهارم روش دقیقی بود و تکرارپذیری بالا داشت ولی بسیار وقت گیر و سخت بود. روش دوم و سوم هر دو کارآیی و تکرارپذیری بالا داشتند ولی با در نظر گرفتن زمان لازم و سهولت برای ارزیابی لامها، روش کسری از میدانها با تمایز غددی ساده، غیر مبهم، عینی و سریع بود در سال ۲۰۰۲، Kronqvist و همکارانش در مطالعه ای، یک سیستم مورفومتریکال را برای درجه بندی سرطان پستان با ابداع متدهای کمی و قابل محاسبه پیشنهاد دادند در این سیستم مورفومتریک، سه فاکتور درجه بندی WHO، با کمک نوکلئار مورفومتری کامپیوتری و متدهای کمی برای اندازه گیری قدرت میتوزی و تشکیلات توبولی، ارزیابی شده است. در این سیستم برای اندازه گیری تمایز غددی از روش کسری از میدانها با تمایز غددی استفاده گردیده است. در این مطالعه، سیستم درجه بندی مورفومتریکال با قدرت بسیار بالا، پیش آگهی سرطان پستان را با تقسیم بیماران به سه دسته پیش آگهی مطلوب (درجه ۱)، متوسط (درجه ۲) و نامطلوب (درجه ۳)، تعیین نمود. این سیستم بخصوص در تشخیص بیماران با پیش آگهی نامطلوب بسیار کارآیی داشت. این مطالعه نشان داده که سیستم درجه بندی مورفومتریکال (که در آن برای ارزیابی تمایز غددی از روش کسری از میدانها با تمایز غددی استفاده شده) می تواند در تصمیم گیری برای انتخاب نوع درمان در بیماران مبتلا به سرطان مهاجم مجرایی پستان مفید باشد مطالعه دیگری توسط این گروه در سال ۲۰۰۰ صورت گرفته است. در این مطالعه، درجه تمایز غددی در ۱۷۲ نمونه سرطان مهاجم مجرایی پستان بررسی شد تا یک آستانه عددی برای درجه بندی سرطان پستان حاصل شود. در این مطالعه برای یافتن تمایز غددی در هر لام از روش کسری از میدانها با تمایز غددی استفاده شده است. نتایج حاصل نشان داد که آستانه تمایز غددی برای پیش آگهی مطلوب ۵۹ درصد و برای پیش آگهی بد ۲۳ درصد می باشد نتایج مطالعه ما در تأیید نتیجه مطالعه مشابه پیشین نشان می دهد روش کسری از میدانها با تمایز غددی در بزرگنمایی ۲۰۰ برای ارزیابی میزان تشکیل توبول در کارسینوم مجرایی مهاجم پستان در میان روشهای موجود از تکرار پذیری بیشتری برخوردار است. از این رو استفاده از آن به عنوان یک روش آسان برای ارزیابی میزان تمایز غددی در این کارسینوم پیشنهاد می شود. با این وجود لازم به ذکر است که هر چند ضریب توافق بین دو مشاهده گر در این روش در مقایسه با دو روش دیگر بالاتر بوده است، میزان آن از یک ضریب توافق ایده آل کمتر بوده و این امر می تواند از محدودیت های این روش به شمار آید.
● نتیجه گیری:
بر اساس نتایج روش کسری از میدان ها با تمایز غددی دارای تکرارپذیری بالاتری در مقایسه با دو روش دیگر است و می تواند بعنوان یک روش ساده، برای ارزیابی میزان تمایز غددی مورد استفاده قرار گیرد.

دکتر محمد حسین صانعی، دکتر بهنام صانعی، دکتر پروین رجبی، دکتر فرشته محمدی زاده، دکتر عباس گوکی زاده ، دکتر نرگس کاظمی استادیار گروه پاتولوژی - دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، استادیار گروه جراحی– دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد، استاد گروه پاتولوژی- دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، استادیار گروه رادیوتراپی – دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، پزشک عمومی-دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
منابع:
۱.Simpson JF, Page DL. Status of breast cancer prognostication based on histopathologic data. Am J Clin Pathol. ۱۹۹۴ Oct; ۱۰۲(۴ Suppl ۱): S۳-۸.
۲.Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer: the value of histological grade in breast cancer. (Experience from a large study with long-term follow-up). Histopathology. ۱۹۹۱ Nov; ۱۹(۵): ۴۰۳-۱۰.
۳.Page DL, Jensen RA, Simpson JF. Routinely available indicators of prognosis in breast cancer. Breast Cancer Res Treat. ۱۹۹۸; ۵۱(۳): ۱۹۵-۲۰۸.
۴.Roberti NE. The role of histologic grading in the prognosis of patients with carcinoma of the breast: is this a neglected opportunity? Cancer. ۱۹۹۷ Nov; ۸۰(۹): ۱۷۰۸-۱۶.
۵.Zhang T, Tu X, Xu W. A study of prognostic factors in breast cancer: histological grading. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. ۱۹۹۸ Dec; ۲۷(۶): ۴۰۵-۷.
۶.Boiesen P, Bendahl PO, Anagnostaki L, Domanski H, Holm E, Idvall I, et al. Histological grading in breast cancer- reproducibility between seven pathologic departments. (South Sweden breast cancer group). Acta Oncol. ۲۰۰۰; ۳۹(۱): ۴۱-۵.۷.Genestie C, Zafrani B, Asselain B, Fourquet A, Rozan S, Validire P, et al. Breast carcinoma malignancy grading by Bloom-Richardson system vs proliferation index: reproducibility of grade and advantages of proliferation index. Mod Pathol. ۲۰۰۵ Aug; ۱۸(۸): ۱۰۶۷-۷۸.
۸.Kronqvist P, Kuopio T, Pirvu C, Collan Y. The fraction of fields showing neoplastic tubules: a practical estimate of tubular differentiation in breast cancer. Histopathology. ۱۹۹۹ Nov; ۳۵(۵): ۴۰۱-۱۰.
۹.Kronqvist P, Kuopio T, Jalava P, Collan Y. Morphometrical malignancy grading is a valuable prognostic factor in invasive ductal breast cancer. Br J Cancer. ۲۰۰۲ Nov; ۸۷(۱۱): ۱۲۷۵-۸۰.۱۰.Kronqvist P, Kuopio T, Collan Y. Morphometric grading of breast cancer: thresholds for tubular differentiation. Br J Cancer. ۲۰۰۰ May; ۸۲(۱۰): ۱۶۵۶-۶۱.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد