شیوع اختلال ترس اجتماعی و برخی عوامل وابسته، نظیر جنسیت و سابقه خجالتی بودن در کودکی در دانش آموزان دبیرستانی شهر کرمان

اختلال ترس اجتماعی یکی از انواع ترس ها (فوبی) می باشد که کمتر مورد مطالعه و بررسی قرار گرفته است، خصوصیات بالینی این اختلال عبارتند از ترس اجتناب گونه از موقعیت های اجتماعی، علائم جسمی و شناختی اضطراب و اختلال عملکرد.مطالعه جامعی در ارتباط با شیوع این اختلال در ایران در دست نمی باشد. در این مطالعه مقطعی توصیفی ۲۹۴۴ دانش آموز در شهر کرمان توسط ملاک های تشخیصی DSMIV از طریق پرسشنامه نیمه سازمان یافته مورد سنجش قرار گرفتند. ۶/۱۴% از دانش آموزان مبتلا به اختلال ترس اجتماعی بودند. نسبت زن به مرد ۸/۱ بود و بین سابقه خجالتی بودن در کودکی و تنبیه بدنی با آن رابطه آماری معنادار وجود داشت. شیوع این اختلال در این تحقیق بالاتر از تحقیقات مشابه در غرب است. مطالعات وسیع تر در آینده توصیه می شود.
● مقدمه:
اختلال ترس اجتماعی یکی از انواع فوبی ها و یک زیر مجموعه از اختلالات اضطرابی به شمار می آید. در یک مطالعه وسیع اپیدمیولوژیک در امریکا بر روی ۱۸۵۷۱ نفر، فوبی ها با شیوع یک ماهه ۴ تا ۱/۱۱% شایع ترین اختلال روانی بودند مطالعات متعددی در رابطه با تعیین شیوع این اختلال صورت گرفته و آمار متفاوتی گزارش شده است، به عنوان مثال شیوع یک ماهه ۳/۱ تا شیوع ۳/۱۳% در طول عمر، در امریکا گزارش شده است . ترس اجتماعی به نسبت سایر فوبی ها شیوع کمتری دارد و خیلی کمتر از سایر فوبی ها و سایر اختلالات روانی مورد توجه قرار گرفته و یافته ها در خصوص آن زیاد نیست . بیماران مبتلا به ترس اجتماعی، از تحقیر و یا شرمنده شدن در موقعیت های متعدد اجتماعی، واهمه داشته و از قرار گرفتن در موقعیت هایی که در معرض دید و یا قضاوت دیگران قرار گیرند، اجتناب می ورزند . اختلال ترس اجتماعی می تواند همراه اختلالات روانی دیگری نظیر افسردگی اساسی، اضطراب منتشر، وسواس، هراس، دیس تایمی و سو مصرف مواد مخدر و الکل باشد و از طرف دیگر خود می تواند زمینه ساز اختلال افسردگی اساسی باشد . اختلال ترس اجتماعی شروعی زود هنگام داشته و باعث کاهش عملکرد اجتماعی مبتلایان می شود . و متوسط سن شروع آن ۱۵ سالگی می باشد . منظور شدن این اختلال در طبقه بندی DSM IV، ICD-۱۰ فرصت برای مطالعات اپیدمیولوژیک متعددی را در نقاط مختلف جهان بر روی این بیماری فراهم آورده است . با توجه به اهمیت این اختلال و شروع زودرس آن و نظر به نبودن اطلاعات اپیدمیولوژیک در ایران، در این پژوهش به بررسی مقدماتی شیوع آن در دانش آموزان دبیرستانی شهر کرمان پرداخته شده و سعی گردید تا ارتباط این اختلال با پاره ای از متغیرهایی که به نظر می رسید در پیدایش آن نقش داشته و یا مربوط به آن باشند نیز مورد بررسی قرار گیرد. مشخص شدن شیوع این اختلال در دانش آموزان، این فرصت را در اختیار مشاورین و برنامه ریزان آموزش و پرورش قرار می دهد تا برای راهنمایی و درمان مبتلایان و راهنمایی خانواده آنها، اقدام نمایند تا از عواقب بعدی تداوم این اختلال جلوگیری شود.
● مواد و روش ها:
در این پژوهش که به صورت مقطعی توصیفی انجام گرفت، ۳۲۰۰ دانش آموز شامل ۱۶۰۰ دختر و ۱۶۰۰ پسر مورد مطالعه قرار گرفتند. از هر یک از دو منطقه آموزش و پرورش کرمان ۸ دبیرستان دخترانه و ۸ دبیرستان پسرانه به صورت تصادفی انتخاب گردید سپس به تعداد نمونه مورد نظر از دانش آموزان انتخاب شده و مورد پرسش از طریق پرسشنامه قرار گرفتند. ابزار پژوهش، پرسشنامه نیمه سازمان یافته بر اساس ملاک های تشخیصی DSMIV برای تشخیص اختلال ترس اجتماعی در ۶ ماه گذشته بود، راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSMIV). ملاک های تشخیصی مشخصی را برای تشخیص توصیفی اختلالات روانی فراهم می آورد. این راهنما از راهنماهای معتبر برای تشخیص اختلالات روانی محسوب شده و تقریبا" در تمامی دنیا برای تشخیص و تحقیق مورد استفاده قرار می گیرد.ابزار پژوهش برای یافتن ملاک های تشخیصی ترس اجتماعی با استفاده از این راهنما تهیه شد. به علاوه دانش آموزان از نظر جنس، سن، سابقه تنبیه مکرر توسط والدین، سابقه خجالتی بودن در کودکی، معدل سال گذشته، میزان تحصیلات پدر و مادر و سابقه خانوادگی اختلال ترس اجتماعی مورد پرسش قرار گرفتند. قبل از توزیع پرسشنامه راجع به نحوه تکمیل آن برای دانش آموزان توضیح کافی ارائه شد. پس از تکمیل پرسشنامه در کمال رازداری و بدون ثبت مشخصات پرسشنامه ها جمع آوری گردید. از ۳۲۰۰ پرسشنامه جمع آوری شده، ۲۵۶ پرسشنامه ناقص از مطالعه حذف گردید. (۹۲%: Response Rate) اطلاعات جمع آوری شده بعد از تشخیص گذاری به همراه سایر متغیرها با آزمون مجذور کای و با سطح معنادار ۵% = به کمک نرم افزار آماری Epi-info ۶ مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
● نتایج:
در این پژوهش نتایج زیر بدست آمد:
▪ ۱۲۹۴۴ دانش آموز (۱۴ تا ۲۰ ساله) مورد بررسی قرار گرفتند که از این تعداد ۱۴۴۶ نفر (۱/۴۹%) دختر و ۱۴۹۸ نفر (۹/۵۰%) پسر بودند که از کل دانش آموزان مورد پژوهش ۴۲۹ نفر (۶/۱۴%) مبتلا به ترس اجتماعی بودند. از میان ۱۴۴۶ نفر دختر دانش آموز ۲۷۵ نفر (۱۹%) و از میان ۱۴۹۸ دانش آموز پسر مورد بررسی ۱۵۹ نفر (۳/۱۰%) مبتلا به ترس اجتماعی بودند. میزان شیوع ترس اجتماعی در دانش آموزان دختر به صورت معناداری از میزان شیوع ترس اجتماعی در دانش آموزان پسر بیشتر بود ۰۰۰۱/۰ p< و ۱ = DF و ۴۲/۴۴ = X۲ (جدول شماره ۱)
از ۴۲۹ دانش آموز با اختلال ترس اجتماعی ۱۸ نفر (۲/۴%) دچار نوع منتشر و ۴۱۳ نفر (۸/۹۵%) دچار نوع غیرمنتشر بودند رابطه آماری معناداری بین میزان شیوع زیر گروههای اختلال و جنس وجود نداشت.
▪ از ۲۹۴۴ دانش آموز مورد بررسی ۸۶۱ نفر (۳/۲۹%) سابقه خجالتی بودن در کودکی را داشتند در گروه پسران از مجموع ۱۵ مورد مبتلا به ترس اجتماعی ۸۷ نفر (۵/۵۶%) سابقه خجالتی بودن را در کودکی ذکر می کردند دانش آموزان پسر مبتلا به ترس اجتماعی با سابقه قبلی خجالتی بودن ۲/۱ برابر دانش آموزان پسر که سابقه خجالتی بودن در کودکی را نداشتند بودند. از ۴۲۹ دختر مبتلا به ترس اجتماعی ۲۴۷ نفر (۶/۵۷%) در کودکی سابقه خجالتی بودن و گوشه گیر بودن را داشتند. این گروه ۴/۱ برابر دانش آموزان دختری بودند که سابقه خجالتی بودن را نداشتند.
جدول شماره ۱ _ توزیع فراوانی و درصد دانش آموزان مبتلا به ترس اجتماعی بر حسب جنس
▪ در گروهی از دانش آموزان که دچار ترس اجتماعی بودند از ۴۲۹ نفر ۸۵ نفر (۸/۱۹%) گزارش می دادند که مرتبا" مورد تنبیه بدنی قرار می گرفتند و در گروه دانش آموزان که دچار ترس اجتماعی نبودند از ۲۵۱۵ نفر، ۸۹ نفر (۵/۳%) چنین گزارشی را ذکر می کردند. تفاوت دو گروه از نظر آماری معنادار بود (۰۰۰۱/۰ p<، ۱ = DF، ۵۶/۱۷۴ = X۲).
در دو گروه دانش آموزان دختر و پسر رابطه آماری معناداری بین شیوع ترس اجتماعی با معدل، میزان تحصیلات پدر و مادر و سابقه خانوادگی اختلال ترس اجتماعی وجود نداشت.( ۰۵/۰ p> )
● بحث و نتیجه گیری:
آمار مورد توافق برای شیوع اختلال ترس اجتماعی در تمامی نقاط جهان وجود ندارد علت این امر را می توان به فقدان مطالعات وسیع، روش های متعدد تحقیق در نقاط مختلف جهان و تاثیر احتمالی شیوع اختلال از عوامل فرهنگی، اشاره کرد. در این پژوهش شیوع شش ماهه اختلال ترس اجتماعی در دانش آموزان دبیرستانی شهر کرمان ۶/۱۴% بود.
می توان فرض کرد شیوع اختلال ترس اجتماعی در گروه سنی مورد مطالعه، حتی بیشتر از عددی باشد که در این پژوهش بدست آمد زیر امکان دارد بسیاری از نوجوانان و جوانان مبتلا به ترس اجتماعی به علت این اختلال ترک تحصیل کرده باشند. این نتیجه گیری بخصوص در ترس اجتماعی منتشر باید مدنظر قرار گیرد زیرا بین این نوع از اختلال به علت شدت علائم و سیر مزمن اختلال عملکرد بیشتری ایجاد می نماید و ممکن است شیوع این نوع از اختلال در گروه سنی مورد مطالعه خیلی بیشتر از ۲/۴% باشد.
در یک مطالعه وسیع در امریکا شیوع یک ماهه و شیوع در طول عمر این اختلال به ترتیب ۳/۱% و ۸/۲% بود. در مطالعه دیگری که توسط National comorbldity survey در همان کشور صورت گرفت شیوع ۶ ماهه ۹/۷% و شیوع در طول عمر ۳/۱۳% گزارش گردید . مطالعه دیگری در فرانسه شیوع در طول عمر ۱/۲% برای مردان و ۴/۵% برای زنان گزارش گردید . مطالعه دیگری در دورهام امریکا شیوع ۶ ماهه و شیوع در طول عمر بیماری به ترتیب ۷/۲% و ۸/۳% بدست آمد . تفاوت نتایج بدست آمده با مطالعات غربی را می توان به گروه مورد مطالعه مربوط دانست در این مطالعه دانش آموزان مورد سنجش قرار گرفتند، در حالیکه در مطالعات غربی کل افراد جامعه در نظر گرفته شده اند. در منابع مورد قبول و معتبر شیوع این اختلال در زنان بیشتر از مردان ذکر شده است تصور می شود به رغم شیوع بالاتر این اختلال در زنها، تعداد مردان مراجعه کننده به کلینیک ها برای درمان بیشتر است . شیوع این اختلال در زنها ۲ برابر مردان ذکر شده است شیوع برابر در زنان و مردان نیز در بعضی مطالعات ذکر شده است در این مطالعه شیوع اختلال ترس اجتماعی ۸/۱ برابر مردان و تقریبا" معادل اکثر مطالعات غربی است.برای پیش بینی احتمال بوجود آمدن اختلال ترس اجتماعی عوامل خطر (Risk factor) متعددی ذکر شده است یکی سابقه خجالتی بودن (shyness) در کودکی است در این مطالعه نشان داده شد مبتلایان به اختلال ترس اجتماعی به صورت معناداری بیشتر از سایر دانش آموزان سابقه خجالتی بودن در کودکی را گزارش می دادند. در یک مطالعه نشان داده شده است خجالتی بودن در کودکی می تواند یک عامل پیش بینی کننده ترس اجتماعی در آینده باشد . خجالتی بودن در هر دو نوع اختلال منتشر و غیر منتشر وجود دارد اما در افراد مبتلا به نوع منتشر بیماری شدت علامت خجالتی بودن بیشتر است . مشخص نیست که آیا ترس اجتماعی تنها نشان نوع شدید خجالتی بودن است و یا یک نوع بخصوص از خجالتی بودن به شمار می آید . ولی آنچه حائز اهمیت می باشد این است که مربیان آموزشی و والدین باید به این خصوصیت در کودکان توجه بیشتری بنماید زیرا ممکن است نمایانگر ابتدا به اختلال ترس اجتماعی در آینده باشد. در این مطالعه نشان داده شد افراد مبتلا به اختلال ترس اجتماعی سابقه تنبیه بدنی را بیتشر از گروه دیگر دانش آموزان گزارش می دادند، نشان داده شده است تنبیه بدنی باعث افزایش شیوع اختلالات اضطرابی بخصوص اختلال ترس اجتماعی می گردد . در ضمن به علت اینکه مبتلایان به این اختلال نمی توانند با والدین خود به درستی ارتباط برقرار نمایند بیشتر مورد تنبیه بدنی قرار می گیرند و در هر صورت نمی توان رابطه علت و معلولی بین اختلال ترس اجتماعی و تنبیه بدنی قائل شد.با توجه به اینکه این مطالعه بر روی دانش آموزان انجام شده از نظر پیش بینی شیوع اختلال ترس اجتماعی در جامعه دارای محدودیت می باشد و مطالعات تکمیلی دیگری مورد نیاز می باشد. با در نظر گرفتن صدماتی که این اختلال به روابط بین فردی مبتلایان وارد می نماید درمان آن در دانش آموزان که از انعطاف خوبی برخوردار هستند اهمیت دارد. توصیه می شود مراکز مشاوره آموزش و پرورش در ارزیابی دانش آموزان از نظر وجود این اختلال توجه بیشتری داشته باشند.

دکتر علیرضا غفاری نژاد _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه روانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمان فاطمه پویا _ عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمان
منابع و مآخذ
۱. Bruch MA, Heimberg RG. Differences in perceptions of parental personal characteristics between generalized and nongeneralized social phobics. J Anxiety Disord. ۱۹۹۴:۸(۲): ۱۵۵-۱۶۸.
۲. David D, Giron A, Mellman TA. Panic-phobic patients and develop mental trauma. J Clin Psychiatry. ۱۹۹۵; ۵۶(۳): ۱۱۳-۱۱۷.
۳. Davidson JR, Jughes DL, George LK, Blazer DG. The epidemioloyg of social phobia: findings from the Duke epidemiologic catchments area study. Psychol Med. ۱۹۹۳; ۲۳(۳): ۷۰۹-۷۱۸.
۴. Hazen AL, Stein MB. Social phobia: prevalence and clinical characteristics. Psychiatric Annals. ۱۹۹۵; ۲۵(۹): ۵۴۴-۵۴۹.
۵. Judd LL. Social phobia: A clinical overview. Annual meeting of the American psychiatric association symposium. social phobia: A comprehensive approach to etiology, diagnosis, and treatment San Francisco, California). J Clin Psychiatry. ۱۹۹۳; ۵۵ (۶ Suppl ): ۵-۹.
۶. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry ۸th ed. Baltimor: William Wilkins;۱۹۹۸.
۷. Lepine JP, Lellovch J. Classification and epidemioloyg of social phobia, special issue: social phobia. Eur Arch Psychiatry. ۱۹۹۵;۲۴۴(۶):۲۹۰-۲۹۶.
۸. Rapaport MH, Paniccia G, Judd LL. A review of social phobia. Psychopharmacol Bull. ۱۹۹۵; ۳۱(۱):۱۲۵-۱۲۹.
۹. Stein MB, Walker JR, Anderson G, Hazen AL, et al. Childhood physical and sexual abuse in patients with anxiety disorders and in a community sample. Am J Psychiatry. ۱۹۹۶; ۱۵۳(۲): ۲۴۵-۲۷۷.
۱۰. Stemberger RT, Jurner SM, Beidel DC, Calhom KS. Social phobia: An analysis of possible developemental factors. J Abnorm psychol. ۱۹۹۵; ۱۴۰(۳):۵۲۶-۵۳۱.
۱۱. Turner SM, Beidel DC, Townsley RM. Social relationship to shyness. Behav Res Ther. ۱۹۹۰;۲۸(۶):۴۹۷-۵۰۵

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان