میزان کاهش پلاکت در نوزادان مبتلا به یرقان تحت درمان با فتوتراپی

هیپربیلی روبینمی یکی از بیماریهای شایع دوران نوزادی است ومتداول ترین راه درمان آن فتوتراپی است. از آنجا که کاهش تعداد پلاکتها یکی از عوارض فتوتراپی محسوب می گردد لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین میزان افت پلاکت در نوزادان مبتلا به یرقان تحت درمان با فتوتراپی صورت پذیرفت. جمعیت تحت مطالعه ۱۰۲ نوزاد بین سنین ۱۸ _ ۲ روز بودند که بعلت زردی در بخش نوزادان بیمارستان کودکان بندرعباس در طی مدت یکسال بستر ی شدند. این نوزادان به مدت ۵ _ ۲ روز با ۸ _ ۴ لامپ نور سفید و آبی به فاصله ۳۵ سانتی متر تحت نور درمانی قرار گرفتند.میزان پلاکت نوزادان قبل از شروع نوردرمانی و روزانه بعد از درمان با روش کلاسیک شمارش پلاکتی و با استفاده از اگزالات آمونیم شمارش گردید.
بر اساس نتایج حاصله ارتباط معنی داری بین جنس، سن، وزن و میزان بیلی روبین با کاهش تعداد پلاکت وجود ندارد (۰۵/۰ p>) اما بین مدت زمان نوردرمانی و کاهش تعداد پلاکت ارتباط معنی دار می باشد (۰۵/۰ p<).بیشترین میزان کاهش پلاکت در روز دوم نوردرمانی نسبت به روز اول می باشد که در ۵۲ نوزاد (۹۸/۵۰%) مشاهده گردید.با توجه به اینکه نوزادان در مدت درمان از نظر کلینیکی عارضه خاصی نداشته و حداقل میزان پلاکت در این بررسی ۶۰.۰۰۰ بر میلی لیتر مکعب بوده است می توان نتیجه گرفت که نیازی به چک کردن روزانه پلاکت در نوزادانی که تحت نوردرمانی قرار می گیرند وجود ندارند.
● مقدمه :
یرقان (هیپربیلی روبینمی) یک مشکل شایع و در بیشتر موارد، خوش خیم در نوزادان می باشد. یرقان به زرد شدن پوست و سایر ارگانها در اثر تجمع بیلی روبین گفته می شود که در یک هفته اول زندگی در ۶۰% نوزادان ترم و ۸۰% نوزادان نارس دیده می شود. در اثر شکسته شدن گلبولهای قرمز خون هموگلوبین آزاد شده و سپس هم( Heme ) از آن جدا شده و به بیلی- روبین تبدیل می گردد. بیلی روبین در کبد با گلوکرونیک اسید متصل شده و از طریق ادرار دفع می گردد. .بیلی روبین یک ماده آنتی اکسیدان می باشد که به غشا سلولها چسبیده و از پراکسید شدن آنها جلوگیری می کند. بنابراین میزان کمی از بلی روبین مفید می باشد ولی بدیهی است که افزایش بیشتر غلظت سرمی آن سبب آسیب های غیرقابل برگشت در سلولهای عصبی می گردد.
یرقان در نوزادان به دو گروه تقسیم می شود:
۱) افزایش بیلی روبین غیرکونژوگه که به صورت قابل برگشت به آلبومین متصل و غیرقابل حل در آب می باشد.
۲) افزایش بیلی روبین کونژوگه که قطبی و محلول در آب می باشد افزایش نوع غیرکونژوگه بیلی روبین در نوزادان شایعتر و به علت های مختلفی مثل یرقان فیزیولوژیک، مصرف شیر مادر، همولیز، عفونت خون، پلی سیتمی و مصرف داروها و غیره می باشد که به علت اثر سوء آن بر روی سیستم اعصاب مرکزی اندازه گیری و درمان آن اهمیت بسزایی دارد. شایعترین راه درمان هیپربیلی روبینمی غیرکونژوگه نور درمانی می باشد. بیلی روبین موجود در پوست، انرژی نورانی را جذب می کند و سبب تبدیل z۴ و z۱۵ بیلی روبین غیرکونژوگه طبیعی به ایزومر فضایی کونژوگه z۴ و z۱۵ بیلی روبین می شود که می تواند از راه صفرا دفع شود. همچنین فتوتراپی به وسیله یک واکنش برگشت ناپذیر، بیلی روبین طبیعی را به ایزومر ساختمانی بنام لومیروبین تبدیل می کند که به صورت غیرکونژوگه از کلیه دفع می شود. استفاده از نوردرمانی نیاز به تعویض خون را کاهش می دهد اما نوردرمانی نیز باعث یک سری عوارض در نوزادان می شود که بیشتر عوارض جانی از قبیل راشهای جلدی، تغییر رنگ پوست، شل شدن مدفوع، آسیب سولهای شبکیه چشم، باقی ماندن راکت شریانی مورد توجه است ولی در تعداد معدودی از مطالعات کاهش تعداد پلاکت ها در اثر نوردرمانی مشاهده گردید. در سال ۱۹۶۶ درامریکا، Zeive و همکارانش اثر نور سفید را روی پلاکت انسان در خارج بدن بررسی کردند. در سال ۱۹۷۶ با استفاده از نور آبی این مطالعه انجام گردید که هر دو مطالعه نشان دادند که نور باعث کاهش قدرت تجمع پلاکت (Aggregation) و تغییر ساختمان غشایی پلاکتها می شود. این تغییرات باعث گیر افتادن پلاکت در طحال و تخریب آن می گردد. ترومبوسیتوپنی در نوزادان مشابه بزرگسالان به میزان پلاکت کمتر از ۱۵۰.۰۰۰ گفته می شود. از آنجایی که پلاکت پایین می تواند عوارض خطرناکی همچون خونریزی و آسیب مغزی و حتی مرگ بدنبال داشته باشد پس نیاز به بررسی این عارضه نوردرمانی احساس می شود.
● مواد و روش ها:
این تحقیق که به صورت پیگیری بالینی نوزادان انجام گرفته است، نوزادانی که در طول یکسال گذشته به دلیل زردی در بخش نوزادان بیمارستان کودکان بندرعباس جهت نوردرمانی بستری شده اند مورد بررسی قرار گرفته اند. بستری کردن نوزادان با توجه به نیاز آنها بر اساس میزان بیلی روبین، وزن و سن بر اساس جدول استاندارد موجود در کتاب نلسون انجام شده است. تعداد نوزادان بستری ۱۰۲ نفر بوده که از این تعداد ۴۳ نفر دختر و ۵۹ نفر پسر بوده اند. حداقل سن نوزادان در زمان بستری ۲ روز و حداکثر ۱۸ روز و مدت زمان نوردرمانی ۵ _ ۲ روز متغیر بوده است. برای نوردرمانی با توجه به امکانات بیمارستان ۸ _ ۴ لامپ نور سفید یا آبی ۲۰ واتی در فاصله cm ۳۵ قرار داده شد و در طی نوردرمانی چشم و ناحیه اندام تناسلی نوزاد پوشیده بود. قبل از شروع نور درمانی یعنی در همان ابتدای بستری، پلاکت این نوزادان با استفاده از دستگاه هماتولوژی (Baker-۹۰۱۰) و شمارش دستی انجام گردید و نوزادانی که در ابتدای تحقیق پلاکت کمتر از ۱۵۰.۰۰۰ در میلی متر مکعب داشته اند از این بررسی حذف می شوند.با شروع نور درمانی روزانه (هر روز صبح) پلاکت به روش قبلی بررسی می شد. اگر بیماری نیاز به تعویض خون پیدا می کرد یا دچار عفونت یا بیماری دیگری می شد و یا علت خاصی جهت کاهش پلاکت در بیمار یافت می گردید از مطالعه خارج می گشت . در این مطالعه از جداول آماری جهت طبقه بندی داده ها و از آزمونهای t و chi-square جهت آزمون ارتباط بین متغیرها استفاده شده است و در هر مورد ۰۵/۰ p < معنی دار تلقی شده است.
● نتایج:
در این تحقیق، جمعیت مورد مطالعه شامل ۱۰۲ نوزاد می باشد که ۴۳ نفر (۱۶/۴۲%) دختر و ۵۹ نفر (۸۴/۵۷%) پس بوده اند. حداقل سن در آنها ۲ روز حداکثر ۱۸ روز بوده و میانگین سنی ۶ روز بوده است.در این بررسی ۵۲ نوزاد (۹۸/۵۰%) کاهش پلاکت در روز دوم نوردرمانی نسبت به روز اول داشته اند و ۴۱ نوزاد (۲/۴۰%) افزایش پلاکت و ۹ نفر (۸۲/۸%) تغییری در تعداد پلاکت نداشته اند. تغییر تعداد پلاکت در روز سوم نور درمانی نسبت به روز دوم به این صورت می باشد که ۳۵ نوزاد (۶۷/۴۶%) کاهش ۳۰ نوزاد (۴۰%) با افزایش و ۱۰ نوزاد (۳۳/۱۳%) بدون تغییر بودند. تغییر تعداد پلاکت در روز چهارم نور درمانی نسبت به روز سوم با توجه به مرخص شدن بعضی از نوزادان به قرار زیر می باشد.
جدول شماره ۱ _ نحوه تغییر پلاکت در نوزادان مورد بررسی در روز دوم نوردرمانی نسبت به روز اول
۱۳ نوزاد (۱۱/۳۶%) کاهش، ۲۰ نوزاد (۵۶/۵۵%) افزایش، ۳ نوزاد (۳۳/۸%) بدون تغییر بودند که نه تنها کاهش قابل ملاحظه ای نداشته اند بلکه درصد بیشتری از نوزادان افزایش پلاکت داشتند که البته از نظر آماری معنی دار نبودند (۰۵/۰ p >) بر طبق نتایج حاصله مشاهده می گردد که افت پلاکت در روز دوم نسبت به روز اول (۰۵/۰ p >) معنی دار می باشد ولی این تغییر معنی دار در روزهای بعد مشاهده نگردید. (نمودار شماره ۱)
نمودار شماره ۱- تغییرات پلاکت پس از نور درمانی در روز های یکم الی چهارم در نورادان
در مورد رابطه بین سن بیماران با تغییر تعداد پلاکت، نتایج بدست آمده نشان می دهد که میانگین سن نوزادانی که کاهش پلاکت داشتند (۹۴/۵ روز) تفاوت معنی داری با میانگین سن نوزادانی که افزایش پلاکت داشته اند (۸۷/۵ روز) ندارد. (۰۵/۰ p >).
همچنین آنالیز واریانس حاکی است که رابطه معنی داری بین وزن بیماران با تغییرات پلاکت نیز وجود ندارد. (۰۵/۰ p >) وجود ندارد.
بر اساس این نتایج، میانگین وزن گروهی از بیماران که کاهش پلاکت نداشته اند ۲۹۵۱ گرم بوده که در مقایسه با میانگین وزن نوزدانی که افزایش پلاکت داشتند (۲۷۴۶ گرم) و میانگین وزن آنهایی که تغییر پلاکت دیده نشد (۳۰۷۰ گرم) از نظر آماری تفاوت معنی داری مشاهده نمی گردد. (۰۵/۰ p >)
از سوی دیگر بین جنس بیماران و تغییر پلاکت در روز دوم نوردرمانی نسبت به روز اول نیز ارتباط معنی داری مشاهده نگردید. (۰۵/۰ p > ).
همچنین نوزادانی که افت پلاکت قابل قبولی در روز دوم نوردرمانی نسبت به روز اول داشته اند از نظر میزان بیلی روبین مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین بیلی روبین آن گروه که کاهش پلاکت داشتند ۶۸/۱۷ (انحراف معیار ۴۷/۲) بوده و میانگین بیلی روبین آن گروه که افزایش پلاکت نشان داده اند ۵۳/۱۷ (انحراف معیار ۳۳/۲) و آنهایی که تغییرات پلاکت نداشتند میانگین بیلی روبین ۳۸/۱۷ (انحراف معیار ۶۵/۳۱) بوده است که از نظر آماری ارتباط معنی داری وجود ندارد. (۰۵/۰ > p)
● بحث:
در این بررسی، کاهش قابل قبول تعداد پلاکت ها (۰۵/۰ p >) در روز دوم نوردرمانی نسبت به روز اول نوردرمانی در ۹۸/۵۰% موارد مشاهده گردید. در سال ۱۹۷۶ علاوه بر مطالعات ذکر شده در مقدمه، مطالعه دیگری بر روی موشهای آزمایشگاهی جهت بررسی اثر نور درمانی بر روی تعداد، مقدار تولید و طول عمر پلاکت انجام شد، نتایج حاصله نشان دهنده کاهش قابل توجه طول عمر پلاکتها و بدنبال آن افزایش تولید پلاکت در مغز استخوان بود.
در مطالعه حاضر، میانگین پلاکتها در تمامی نمونه ها در روز سوم و چهارم نوردرمانی نسبت به روز اول رو به افزایش بوده است، گرچه این میانگین به مقدار قبل از نوردرمانی نمی رسد ولی می تواند بیانگر افزایش نسبت تولید به تخریب پلاکتها باشد.
در سال ۱۳۷۶ مطالعه مشابه در شیراز انجام گردید که طی این بررسی ۶/۱۸% کاهش پلاکت مشاهده شد که بیشترین مقدار این کاهش در ۲۴ ساعت بعد از نوردرمانی بوده است و ارتباطی بین وزن و سن نوزاد با کاهش پلاکت یافت نشد. نتایج این مطالعه مشابه نتایج مطالعه حاضر می باشد. در مطالعه ما از ۱۰۲ نوزاد مورد بررسی ۴۳ نفر دختر و ۵۹ نفر پسر بودند که رابطه معنی داری بین تغییر تعداد پلاکت و جنس نوزادان وجود نداشت، همچنین نوزادان از نظر سن بررسی گردیدند. حداقل سن بستری ۲ روز و حداکثر سن بستری ۱۸ روز (با میانگین ۶ روز) بود که رابطه معنی داری بین سن بیماران و کاهش تعداد پلاکت یافت نشد. بین میزان بیلی روبین نوزادان و افت تعداد پلاکت نیز با توجه به (۰۵/۰ p >) و رابطه معنی داری وجود نداشت و از نظر وزنی نیز رابطه خاصی بین وزن بیماران با کاهش پلاکت دیده نشد (۱۲/۰ p >). با توجه به نتایج بدست آمده می توان گفت که کاهش تعداد پلاکت فقط با روزهای نوردرمانی ارتباط دارد و متغیرهای دیگر نقش چندانی در کاهش تعداد پلاکت ایفا نمی کنند. بیشترین میزان کاهش پلاکت در ۲۴ ساعت اول بعد از نوردرمانی روز دوم بستری می باشد و کمترین میزان پلاکت در این بررسی ۶۰.۰۰۰ بر میلی لیتر مکعب بوده است ولی هیچکدام از نوزادانی که کاهش پلاکت داشته اند از نظر کلینیکی مشکل خاصی پیدا نکردند. بر این اساس به نظر می رسد که نیازی به بررسی روزانه تعداد پلاکت در نوزادانی که نوردرمانی می شوند نیست.

دکتر مژگان شاهیان _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه کودکان دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان دکتر میترا خضری _ متخصص کودکان
دکتر شهرام زارع _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
منابع و مآخذ
۱. Halamek LO, Steven D. Neonatal jaundice and liver disease. In: Fanaroff R, Martin J, eds. Neonatal preinatal medicine. Philadelphia. Mosby. ۱۹۹۲:۱۰۷۵-۱۱۰۴.
۲. Stoll B, Kliegman RM. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB eds. Textbook of pediatrics. Philadelphia: W.B.Saunders. ۱۹۹۶:۴۹۳-۴۹۹.
۳. Rosenfeld W, et al. Photo therapy effect on the incidence of patent ductus arteriosus in premature infant, preventation with chest shielding. J Pediatr. ۱۹۸۶;۷۵:۱۰-۱۴.
۴. Zieve PD, Solomon HM, Krevans JR. The effect of hematoporphyrin and light on human platelets: morphology and functional and biochemical change. J Cell Physiol. ۱۹۶۶:۶۷-۷۱.
۵. Zieve PD, soloman HM. The effect of hematoporphyrin and light on human platelets: Release of potassium and acid phosphatase. J Cell Physiol. ۱۹۶۶;۶۸:۱۰۹.
۶. Maurer HM, Haggins C, Still W. Platelet injury during photo therapy. AM J Hematol ۱۹۷۶;۱:۱۰۳.
۷. پیشوا، نرجس. کامکار، محبوبه. بررسی کاهش پلاکت در نوزادان مبتلا به زردی که نوردرمانی می گیرند، پایان نامه دکترای تخصصی رشته کودکان، شیراز، دانشکده علوم پزشکی ۱۳۷۶

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان