ا ثرN۲O در تشدید هیپرکاربی ناشی از جذب گاز CO۲در حین لاپاراسکوپی

● زمینه و هدف:
امروزه جراحی بوسیله لاپاروسکوپ به دلیل کاستن از عوارض بعد از عمل، توسعه روزافزونی دارد. در اثر دمیدن گاز CO۲ به داخل حفره صفاق در حین لاپاروسکوپی و به علت جذب سیستمیک آن، هیپرکاربی ایجاد می‌شود. کاربردN۲O در حین نگهداری بیهوشی این بیماران به علت اثرات افزایش حجم پنوموپریتوان موجود ممکن است به تشدید هیپرکاربی منجر شود. این مطالعه جهت بررسی اثر گاز N۲O در تشدید هیپرکاربی و اثرات قلبی عروقی آن حین لاپاروسکوپی انجام گردید.
● روش کار:
در ایـن مطالعه بالینی یک سو کور تعداد ۶۰ بیمار با وضعیت فیزیکی I و II درجه بندی ASA (American Society of Anesthesiology) بطور تصادفی در دو گروه ۳۰ نفری تحت لاپاروسکوپی تشخیصی سرپایی به علت نازایی قرار گرفتند. در تمام بیماران بیهوشی عمومی با لوله گذاری داخل تراشه انجام شد. روش بیهوشی و نحوه ونتیلاسیون در تمام بیماران یکسان بود، بجز اینکه در گروه مقایسه طی نگهداری بیهوشی N۲O تجویزنشد و در گروه تجربی N۲O در غلظت ۵۰% در اکسیژن داده شد. متغیرهای مورد مطالعه در زمان های پیش‌بینی‌شده سنجش و ثبت گردید و در انتها نتایج با آزمون های آماری student t و مجذور کای و با استفاده از نرم افزارEPI-۵ تحلیل شد.
● یافته ها:
بیماران دو گروه از نظر داده های دمو گرافیک، متغیرهای همودینامیک (تعداد ضربان قلب، فشار متوسط شریانی و تغییرات الکتروکاردیوگرام)، درصد اشباع اکسیژن شریانی و مصرف داروی ضد درد اضافی تفاوت معنی‌دار نداشتند. مقایسه فشار CO۲ انتهای بازدمی (Etco۲) بیماران دو گروه نشان داد که در گروه با مصرف N۲O افزایش Etco۲ وجود دارد (۰۲/۰=p).
● نتیجه گیری :
با توجه به اختلاف قابل‌توجه بین دو گروه در تشدید هیپرکاربی حین عمل (هر چند که دراین مطالعه با اثرات همودینامیکی همراه نبوده است), توصیه می گردد که در بیهوشی جهت اعمال جراحی لاپاروسکوپیک از N۲O استفاده نشود.
● مقدمه
لاپاراسکوپی یکی از اعمال جراحی رو به توسعه به ویژه در عملیات تشخیصی نازایی می‌باشد. در جراحی با لاپاروسکوپ از طریق سوراخ کردن جدار شکم به وسیله تروکار و لوله ها به ناحیه عمل دسترسی پیدا می شود[۱] حین جراحی با تغییر وضعیت تخت عمل و بیماردروضعیت سر-پایین(Trendelenburg) محتویات شکم از محل عمل دور می‌شوند. وارد کردن گاز CO۲ به حفره پریتوان محتویات شکم از محل عمل دور شده و امکان دید بهتر را ایجاد می کند]۱و۲[جذب سیـستمیک CO۲ از پریتـوان، اثر فشـاری شکـم بر تهـویه و پوزیسـیون جراحـی سبـب هیپـرکاربی (mmHg۵۰Etco۲ >) می‌شود که از طریق مستقیم بر سیستم قلبی-عروقی و به طور غیر مستقیم از طریق تحریک سیستم سمپاتوآدرنال برهمودینامیک (افزایش ضربان قلب و فشار خون شریانی) تأثیر می گذارد[۲]. دیس ریتمیهای قلبی طی لاپاروسکوپی به هیپر کاربی و تحریک واگ به دنبال تحریک صفاق نسبت داده میشود. هیپرکاربی سبب تاکـی آریتمـی می شود که بجز در موارد شدید(Paco۲ > ۶۰ mm Hg) معمولا خوش خیم است. تحریک واگ به علت کشش صفاق نیز توام با اثرات بالقوه CO۲ در سیستم پاراسمپاتیک می تواند برادی آریتمی و به ندرت ایست سینوسی ایجاد کند. مرگ‌های ناشی از لاپاروسکوپی اغلب ناشی از هیپوونتیلاسیون و هیپرکاربی است۴]-[۲. روش انتخابی بیهوشی در این روش جراحی، بیهوشی عمومی با لوله گذاری تراشه و تنفس کنترل شده است که ممکن است از گاز N۲O در مرحـله نگهداری بیهـوشی استفاده شود۴]و[۵. به علت اثرات بالقوه N۲O در اتساع روده ها و دیفوزیون آن به داخل حفره صفاق حجم پنوموپریتوان موجود و فشار داخل شکمی افزایش یافته و در نتیجه ممکن است سبب اختلال شدید ونتیلاسیون و تشدید هیپرکاربی موجود شود]۹-۶[. با توجه به اهمیت موضوع، مطالعه حاضر به منظور بررسی اثـر گاز N۲O در تشدید هیپرکاربی حین لاپاراسکوپی (که در مراجع مختلف نیز اختلاف نظر وجود دارد) ۴]و۱۰-[۸ و جهت به حداقل رساندن عوارض ناخواسته آن ]۱۴-[۱۱ با حفظ عمق کافی بیهوشی و بی دردی انجام شد.
● مواد و روش ها
در این کارآزمایی بالینی یک سوکور تعداد ۶۰ بیمار با وضعیت فیزیکی I یا II درجه بندی ASA در سنین بین ۴۲-۲۲ سال به علت نازایی تحت لاپاروسکوپی تشخیصی سرپایی قرار گرفتند و بعد از اخذ رضایت، به طور تصادفی در دو گروه تجربی و مقایسه مطالعه شدند. بعد از برقراری راه وریدی و شروع تجویز محلول کریستالوئید و پس از پـره‌اکسیژناسیون و تجویز تالامونال ml۲- ۱ (حاوی mg ۵-۵/۲ دروپریدول و &#۹۵۶;g ۱۰۰-۵۰ فنتانیل) به عنوان پیش‌ دارو، اقـدام به اینـداکشـن بیهوشـی با تیوپنتـال سدیـم (mg/kg۴) و سوکسی نیل کولین (mg/kg ۱) گردید و لوله‌گذاری تراشه انجام شد. طی بیهوشی تمام بیماران با حجم جاری ml/kg ۱۲-۱۰ و تعداد تنفس ۱۴-۱۲ در دقیقه تحت ونتیلاسیون قرار گرفتند. نگهداری بیهوشی با هالوتانMAC۱ ۵/۱-۱ به علاوه اکسیژن ۱۰۰% در گروه مقایسه (بدون مصرف N۲O) و هالوتان با همان MAC به علاوه N۲O ۵۰% در اکسیژن در گروه تجربی (با مصرف N۲O) انجام شد. جهت شلی عضلانی آتراکوریوم mg/kg۳/۰-۲/۰ به همة بیماران تزریق شد. درصورت عمق ناکافی بیهوشی (پاسخ حرکتی بدن به تحریک دردناک، افزایش تعداد و حجم تهویه خود به خودی، حرکت چشم، افزایش قطر و واکنش مردمک ها به نور، پاسخ های همودینامیک شامل افزایش تعداد ضربان قلب و فشار خون شریانی و علایم اتونوم مثل تعریق) از یک نوع ضددرد مخدر وریدی یعنی g/kg ۲-۱ فنتانیل استفاده شد[۴]. حین عمل تمام بیماران در وضعیت سر- پایین (Trendelenburg) ۱۵-۱۰ درجه قرار گرفتند. مونیتورینگ شامل تعداد ضربان قلب، فشار خون شریانی، تغییرات الکتروکاردیو گرام (به صورت تاکی آریتمی وبرادی آریتمی)، فشار CO۲ انتهای بازدمی (که توسط دستگاه کاپنوگرافCardio Cap اندازه گیری می شد)، درصد اشباع اکسیژن شریانی، فشار داخل شکمی CO۲ و حجم گاز CO۲ دمیده شده به شکم (هر دو توسط دستگاه Insufflator به طور اتوماتیک اندازه گیری می شد) بود که در زمان های قبل از اینداکشن، بعد از اینداکشن در دو مرحله قبل و بعد از دمیدن گاز CO۲ به داخل شکم و همچنین طی نگهداری بیهوشی هر ۵ دقیقه تا پایان عمل سنجش شد. مدت بستری درPACU۱ نیز در پرسشنامه قید گردید. در پایان نتایج با آزمون های آمــاریstudent t و مجذور کای و با استفاده از نرم افزار EPI-۵ تحلیل شدند.
● یافته‌ها
بیماران دو گروه از نظر متغیرهای زمینه‌ای شامل سن، وزن، حجم گاز دمیده شده به شکم، فشار داخل شکمی گاز CO۲ و مدت زمان لاپاروسکوپی تفاوت معنی‌دار نداشتند (جدول۱).
جدول شماره ۱. مقایسه متغیرهای زمینه ای دو گروه مورد مطالعه
از نظر متغیرهای همودینامیک، مقایسه میزان پایه و حداکثر تغییرات تعداد ضربان قلب و فشار متوسط شریانی در روند لاپاروسکوپی بین دو گروه تفاوت معنی دار آماری نشان نداد (جدول۲). هرچند تعداد بیماران با تغییرات ECG در گروه تجربی بیشتر از گروه مقایسه بود, اما تفاوت معنی ‌دار در پراکندگی موارد غیر طبیعی ECG نیز وجود نداشت (جدول ۳).
جدول شماره ۲. مقایسه متغیرهای اصلی دو گروه تجربی و مقایسه
جدول شماره ۳. مقایسه میزان بروز تغییراتECG و مصرف آنالژزیک تکمیلی اضافی در دو گروه مورد مطالعه
مقایسه میانگین اشباع اکسیژن شریانی بیماران، معنی ‌دار نبودن تفاوت آن را در دو گروه مطالعه نشان می‌دهد (جدول ۲).
میانگین Etco۲ پایه در بیماران دو گروه تفاوت معنی‌داری نداشت. اما با مقایسه میزان حداکثر تغییرات Etco۲ طی روند لاپاروسکوپی، مشخص می‌شود که حداکثر تغییرات آن از میزان پایه در گروه مقایسه برابر۶۳/۳۶% و در گـروه تجربی بـرابـر ۷۹/۶۳% است (۰۲/۰=P) (جدول۲).
از نظر مصرف داروی ضددرد اضافی، از ۳۰ بیمار گروه مقایسه، در هیچ یک از بیماران نیاز به آنالژزی اضافی به جای N۲O نبود (جدول ۳).
مدت بستری درPACU طبق جدول ۳، در بیماران گروه مقایسـه به طور معنی دار کوتاهتر از گروه تجربی بود (به ترتیب۱۲±۵۰ دقیقه برای گروه مقایسه و ۳۰ ± ۱۸۰ دقیقه برای گروه تجربی )( ۰۰۱/P<۰ (.
● بحث
روش‌های لاپاروسکوپیک برای اولین بار در سال ۱۹۰۰ مورد استفاده قرار گرفت و برای اعمال تشخیصی ژینکولوژی در سال۱۹۷۰ کاربرد پیدا کرد[۱]. امروزه جراحی با لاپاروسکوپ به دلیل کاستن از عوارض بعد از عمل، کمتر بودن درد بعد از عمل، نتیجه بهتر از نظر زیبایی، بازگشت سریع‌تر به زندگی روزمره، هزینة کم تشخیصی و درمانی و کاهش زمان بستری، توسعة روز افزونی دارد و در موارد مختلفی مانند کوله‌سیستکتومی و سایر اعمال بالا و پایین شکم از جمله لاپاروسکوپی ژینکولوژی با اهداف تشخیصی و درمانی به طور گسترده استفاده می‌شود۲]، ۴و[۵. طبیعتاً با افزایش روزافزون تعداد بیمارانی که تحت لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند اهمیت ملاحظات بیهوشی آن نیز برای متخصص بیهوشی بیشتر می‌شود.مسایل عمده بیهوشی لاپاروسکوپی بیشتر به عوارض قلبی- ریوی ناشی از پنوموپریتونئوم، جذب سیستمیک گاز CO۲، آمبولی وریدی، آسیب غیرعمد به ارگانهای شکمی و شیوع نسبتاً بالای تهوع و استفراغ پس از لاپاروسکوپی مربوط می‌شود۳]، ۴، ۶و[۷.
اثرات دمیدن گاز CO۲ به داخل حفرة صفاق، هیپرکاربی ناشی از جذب عروقی CO۲ و خطر رگورژیتاسیون در اثر تحریک پریتوان، افزایش فشار داخل شکمی در اثر پنوموپریتونئوم،آمفیزم زیر جلدی و پنومومدیاستینوم است۴]و[۷. عوامل موثر در افزایش خطر هیپرکاربی حین لاپاروسکوپی، طول مدت عمل جراحی، سن بالا و زیاد بودن تعداد برش های جراحی است]۴و۱۰[. گرچه N۲O یکی از داروهای حین نگهداری بیهوشی است، دادن یا ندادن آن هنوز مورد اختلاف نظر است۲]، ۴و[۵. از معایب آن اثر سوء روی فونکسیون اووسیت‌ها در لاپاروسکوپی های نازایی[۲]، افزایش حجم پنومو پریتونئوم در اثردیفوزیونN۲O به داخل صفاق]۳، ۴، ۶و۸[، افزایش حجم روده‌ها (۲۰۰-۱۰۰ درصد پس از ۴ ساعت)، ایجاد تأخیر در برگشت کار روده ه[۹]، تشدید تهوع و استفراغ پس از لاپاراسکوپی۴]و[۱۱، اثر سوء آن در تشدید میزان هیپرکاربی موجود و اثرات سمپاتومیمتیک، هیپرکاپنی و طـولانی شـدن زمـان تـرخـیص بیـماران مـی‌بـاشــد۲]، ۴، ۵، ۱۲و[۱۳.
از میان متغیرهای زمینه‌ای، حجم Co۲ دمیده شده به داخل شکم روی میزان تغییرات Etco۲ تاثیر بارزی می‌تواند بگذارد[۶] عدم تفاوت حجم Co۲ بین بیماران دو گروه، این عامل مخدوش‌کننده را حذف می‌نماید. متغیر زمینه‌ای بعدی مدت زمان لاپاروسکوپی است که با تاثیر در میزان جذب CO۲ به خون با گذشت زمان ممکن است روی Etco۲ بیمار اثر بگذارد۷]و[۸ که در این مطالعه در این مورد نیز تفاوت معنی‌داری وجود ندارد. مورداک۱ و همکاران نشان دادند که مدت عمل جراحی بیشتر از۲۰۰ دقیقه سبب هیپرکاربی شدید میگردد[۱۰]. فشار داخل شکمی نیز می تواند تاثیرگذار باشد۹]-[۷، چون طی جراحی فشار داخل شکمی زیر mmHg۲۰ حفظ شد، لذا این متغیر هم تفاوت معنی داری بین دو گروه نشان نداد. عامل وزن بیماران در درجه بعدی مطرح است این متغیر نیز در بیماران دو گروه تفاوت معنی‌دار ایجاد نکرده است.
از میان متغیرهای اصلی، حداکثر تغییرات تعداد ضربان قلب و حداکثر تغییرات فشار متوسط شریانی در بیماران دو گروه تفاوت معنی‌دار وجود ندارد. چنگ۲ و همکاران همچنین جانقانز۳ و همکاران در سال ۲۰۰۰ انسیدانس بالایی از دیس ریتمی های قلبی را در بیماران لاپاروسکوپیک تحت بیهوشی عمومی با دارو های استنشاقی در مقایسه با بیهوشی کامل وریدی گزارش نمودند۱۱]و[۱۲. میزان حداکثر تغییراتEtco۲ از میزان پایه در بین دو گروه بیماران، تفاوت معنی‌دار دارد که نشانگر این مطلب است که دادن N۲O طی نگهداری بیهوشی این بیماران با افزایش فشار شریانی CO۲ ولذا افزایش Etco۲ همراه است. لیو۴ و همکـاران در سال ۱۹۹۱ افزایش Etco۲ را از mmHg۷/۰±۴/۳۱ به mmHg ۵/۱±۷/۴۲ و افزایش Paco۲ را از ۷/۰±۳/۳۳ mmHg به mmHg۲ /۱±۷/۴۳ طی کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک گزارش نمودند و نتیجه گرفتند که کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک با دمیدنCO۲همراه با اسیدوز تنفسی قابل توجه و تغییرات قلبی عروقی ناشی از آن همراه است[۱۳]. اینارسون۵ و همکاران گزارشی از عوارض کاربرد N۲O طی بیهوشی با دس فلوران را در لاپاروسکوپی های ژینکولوژیک بیان نمودند. آنها دریافتند که در موارد مصرف N۲O به علت بروز هیپر کاپنی و هیپوکسی در مرحله بلافاصله بعد از عمل، ریکاوری از بیهوشی و برگشت تنفس خود به خودی به تاخیر میافتد[۱۴]. در مصرف آنالژزیک اضافی، دوگروه با یکدیگر تفاوتی نداشتند این نشان می‌دهد که دادن یا ندادن N۲O تاثیری در عمق بیهوشی بیمار ندارد و در صورت لزوم می توان از ضد درد مخدر وریدی مانند فنتانیل استفاده کرد.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که دادن N۲O حین نگهداری بیهوشی این بیماران با افزایش Etco۲ همراه است. از آنجایی که مصرف N۲O شدت هیپرکاربی را افزایش داده و سبب تاخیر در ترخیص می گردد، توصیه می‌شود که در حین نگهداری بیهوشی بیماران تحت لاپاروسکوپی ازN۲O استفاده نگردد. پیشنهاد می‌شود که مطالعه‌ای جامع روی اثر گاز N۲O در اعمال جراحی لاپاروسکوپیک طولانی‌مدت انجام پذیرد.

دکتر سیمین آتش خویی
منابع
۱- رجبی منصور. نگرشی بر اداره بیهوشی در روشهای جراحی با لاپاروسکوپی، مجله آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه، ۱۳۷۵، سال ۱۶، دوره دوم، شماره ۴، صفحات ۹ تا ۳۴.
۱-Murdock ۲- Cheng
۳- Junghans ۴-
Liu
۵- Einarsson
۲-قیامت محمد مهدی، مالک سعید. بیهوشی برای جراحی با لاپاروسکوپی، مجله آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه،۱۳۷۳، سال ۱۴، دوره دوم، شماره دوم، صفحات ۶ تا ۲۱.
۳- Atlee JL. Complications in anesthesia. First ed. London: Saunders; ۱۹۹۹: ۸۶۶- ۸.
۴-Miller RD. Anesthesia. ۵th ed. London: Churchill Livingston; ۲۰۰۰: ۱۰۹۸, ۱۱۰۲, ۲۰۰۳-۱۷.
۵- Jaffe AR, Samuels SI. Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures. ۲nd ed. New York: Lippincott, ۱۹۹۹: ۴۱۳-۳۴, ۶۲۳-۳۴.
۶- تشید محمد اسماعیل. بیهوشی در لاپاروسکوپی برای ‌جراحی کوچک، مجله آنستزیولوژی و مراقبت های ویژه، ۱۳۷۴ ,سال ۱۵، دوره دوم، شماره ۱، صفحات ۵ تا ۱۱.
۷- Curet MJ, Vogt DA, Schob O, Qualls C, Izqieirdo LA, Zucker KA. Effects of CO۲ Pneumoperitoneum in pregnant ewes.
J Surgeries. ۱۹۹۶ Jun; ۶۳ (۱): ۳۳۹-۴۴.
۸- Eger E, Saidman LJ. Hazards of
nitrous oxide anesthesia in bowel
obstruction and pneumothorax. Anesthesiology. ۱۹۶۵ Jan-Feb; ۲۶ (۳): ۶۱-۶.
۹- Scheinin B, Lindgren L, Scheinin TM. Perioperative nitrous oxide delays bowel function after colonic surgery.
B J Anesth. ۱۹۹۰ Feb; ۶۴ (۲): ۱۵۴-۸.
۱۰- Murdock CM, Wolff AJ, VanGeem T.
Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax, and pneumomediastinum during laparoscopy. Obstet Gynecol. ۲۰۰۰ May; ۹۵(۵): ۷۰۴-۹.
۱۱- Cheng KI, Chu KS, Fang YR, Su KC, Lai TW, Chen YS. Total intravenous anesthesia using propofol and ketamine for ambulatory gynecologic laparoscopy. Kaohsiung J Med Sci.۱۹۹۹ Sep; ۱۵(۹): ۵۳۶-۴۱.
۱۲- Junghans T, Bohm B, Meyer E. Influence of nitrous oxide anesthesia on venous gas embolism with carbon dioxide and helium during pneumoperitoneoum. Surg Endosc. ۲۰۰۰ Dec; ۱۴(۱۲): ۱۱۶۷-۷۰.
۱۳-Liu SY, Leighton T, Davis I, Klein S, Lippmann M, Bongard F. Prospective analysis of cardiopulmonary responses to laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg. ۱۹۹۹ Oct; ۱(۵): ۲۴۱-۶.
۱۴-Einarsson SG, Cerne A, Stenqvist O, Bengtsson JP. Respiration during emergence from anesthesia with desflurane/N۲O vs. desflurane/air for gynecological laparoscopy. Acta Anaesthesiol Scand. ۱۹۹۸ Nov; ۴۲(۱۰): ۱۱۹۲-۸.

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل