سه شنبه ۱۳ مرداد ۱۳۹۴ / Tuesday, 4 August, 2015
استئوپتروزیس نوزادی، گزارش مورد

استئوپتروزیس نوزادی، گزارش مورداستئوپتروزیس یک بیماری نادر ژنتیکی مربوط به استخوان است که به علت نارسایی در بازجذب استخوان بروز کرده و باعث اختلال در عملکرد استئوکلاست و کلسیفیکه شدن مستمر کندروئیدها خواهد شد. الگوی ژنتیکی بیماری در اطفال به صورت اتوزومال مغلوب می باشد. مقاله حاضر گزارش یک مورد بیمار مبتلا به استئوپتروزیس نوزادی است که برای اولین بار در استان هرمزگان گزارش می گردد. این بیمار در سن دو ماهگی با فونتانل پهن، نابینایی، هپاتواسپلنومگالی و کم خونی مراجعه کرده بود.
● مقدمه
استئوپتروزیس یک بیماری نادر استخوانی می باشد که به علت نارسایی در بازجذب استخوان بروز می کند. میزان بروز آن در نوع مادرزادی یک در دویست هزار و در نوع غالب و بزرگسالی یک در بیست تا پنجاه هزار گزارش شده است. اختلال در عملکرد استئوکلاست و کلسیفیکه شدن مستمر کندروئید ها و استخوان های اولیه عامل بوجود آمدن بیماری می گردد (۱). سلولهای خونی بعلت فضای اندک مغز استخوان قادر به رشد مناسب نبوده و خونسازی به ارگان های دیگر نظیر طحال و کبد برای کمک به مغز استخوان جهت خونسازی فعال می گردد. در سال ۱۹۰۴ هانریش آلبرز و شونبرگ اولین توصیف رادیولوژیک بیماری را گزارش نمودند. واژه استئوپتروزیسس توسط کارشنر در سال ۱۹۲۶ برای این بیماری بکار برده شده است. بطور مشخص دو فرم مادرزادی بدخیم و فرم تاخیری یا استئوپتروزیسس بالغین (خوش خیم) وجود دارد که فرم خفیف در سنین بالاتر با شکستگی استخوان ومشکلات ترمیمی، استیومیلیت، درد و آرترایتیس تظاهر می کند و الگوی ژنتیکی آن اتوزوم غالب است.در حالیکه تظاهرات فرم بدخیم در دوران نوزادی با ماکروسفالی، کری پیشرونده، کوری، بزرگی طحال و کبد و کم خونی شروع می گردد (۲).نوع بدخیم آن از نظر ژنتیکی بصورت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد.
عکس بیمار در سن پنج ماهگی
● گزارش مورد
شیرخوار دختر با وزن تولد ۳ کیلوگرم و قد ۴۴ سانتیمتر و با دور سر ۳۹ سانتیمتر درسن دو ماهگی به علت ابتلا به عفونت تنفسی فوقانی مراجعه کرد. در علایم فیزیکی proptosis در چشم ها بدون واکنش مناسب به نور، فونتانل قدامی و ریشه بینی پهن (عکس شماره یک )، هپاتواسپلنومگالی قابل توجه و هایپوتونیسیته عضلانی در وی مشاهده گردید.
شجره نامه بیمار که پنج نفر از اقوام نامبرده مبتلا بوده و فوت نموده اند
با شک به بیماری زمینه ای شیرخوار مورد بررسی پاراکلینیکی و مشاوره با همکاران متخصص چشم پزشکی و فوق تخصص بیماری های غدد و متابولیک قرار گرفت. در بررسی های پارکلینیکی از نظر هماتولوژی Hb و Hct پایین نسبت به سن، PT و PTT نرمال و پلاکت در سطح طبیعی داشت. عملکرد تیروئید طبیعی، BUN، Cr، Na، K، Ca و Bs نرمال و افزایش قابل توجه در Alkaline phosphatase، CPK و LDH مشاهده شد.
کروماتوگرافی اسیدهای آمینه ادرار و خون طبیعی بود.
در بررسی عکس X-Ray سینه (تصویر شماره یک) دنده ها Horizontal و هیپردانسیتی واضح در استخوان و نمای ترابکولار مشاهده گردید.
سونوگرافی مغز و سیستم بطنی آن طبیعی گزارش شد.
در مشاوره چشم پزشکی که با یک ماه تاخیر انجام شد نابینایی دو طرفه همراه با آتروفی عصب بینایی تشخیص داده شد. علائم شیرخوار در سن سه ماهگی واضح تر و هپاتواسپلنومگالی huge که منجر به هیپراسپلنیسم شده بود مشاهده شد. تاخیر تکاملی و جسمی واضح در وی مشهود بود.
در این هنگام با شک به بیماری استئوپتروزیس درخواست مشاوره با آندوکرینولوژیست کودکان در شیراز شد که تشخیص بیماری مورد تایید قرار گرفت. شیرخوار فرزند اول خانواده از اهالی شهرستان فسا (استان فارس) بوده و حاضل ازدواج دختر عمو و پسرعمو می باشد. در خانواده پدری هر دوی زوجین پنج مورد مشابه که منجر به مرگ آن کودکان گردیده است، وجود داشته است.
شجره نامه در تصویر شماره دو نشان داده شده است.
جدول شماره یک -یافته های آزمایشگاهی
گستره خون محیطی مختصری تغیرات آنیزوسیتوز و سلول های قطره اشکی ( Tear drop ) و ۲ نورموبلاست باذائ یکصد گلبول سفید را نشان می داد.بیمار در سن چهار ماهگی به علت Pancytopenia )پان سیتوپنی )و عفونت ریوی در بیمارستان کودکان بستری و تحت درمان قرار گرفت و متاسفانه به علت عدم فعالیت مغز استخوان ترومبوسیتوپنی بیماری همچنان پایدار باقی ماند و در سن پنج و نیم ماهگی با خونریزی از نقاط مختلف بدن و در حال حرکت از فسا به شیراز جهت مداوا، درگذشت.
تصویر شماره یک- عکس AP از قفسه سینه.
● بحث:
استئوپتروزیس بیماری نادری است که در حدود یک در یکصد هزار الی یک در پانصد هزار نفر دیده می شود (۳). تاکنون هیچ مطالعه اپیدمیولوژیکی در مورد این بیماری بعمل نیامده است. در گزارشی که در سال ۱۹۷۷ منتشر گردیده بود از ۲۴ مورد استئوپتروزیس، تنها چهار مورد آن از نوع بدخیم بود (۴). استئوپتروزیس نوزادان که در اوایل سنین با علایم عقب ماندگی رشد و ناتوانی در حرکت و تغییرات چهره خود را نشان می دهد، به علت ناتوانی استئوکلاست در جذب استخوان می باشد. اختلال در رده استئوکلاست (سلول ماکروفاژی) و یا در سلولهای مزانشیمی که فضای مناسب برای فعالیت استئوکلاست را بوجود می آورد از علل بیماری می باشد. همانگونه که قبلا" اشاره شد بیمار ما نیز به علت اختلال در عملکرد استئوکلاست ها دچار تغییرات چهره، عقب ماندگی رشد جسمی و تکاملی، نارسایی مغز استخوان و خون سازی خارج از مغز استخوان شده بود.
در این بیماران هیپوکلسمی و هیپرپاراتیروئیدی ممکن است دیده شود که در بیمار ما هیپوکلسمی مشاهده نشد ولی اندازه گیری PH علیرغم درخواست متاسفانه انجام نگردید. افزایش قابل توجه اسید فسفاتاز سرمی به علت ریزش از سلول های استئوکلاست در این بیماران مشهود است که در بیمار ما نیز مشاهده شد.اختلال در عملکرد استئوکلاست ها باعث افزایش دانسیتی و دفرمیتی استخوان ها خواهد شد که در بیمار مورد گزارش نیز مشاهده شد. مرگ بیماران در صورت عدم درمان (پیوند مغز استخوان) به علت کم خونی شدید، خونریزی و عفونت در سال های اولیه اتفاق می افتد. بیمار مورد گزارش نیز در زمان تهیه مقاله در سن پنج و نیم ماهگی به علت خونریزی و عفونت درگذشت.استئوپتروزیس نوع بالغین (استئوپتروزیس خوش خیم) معمولاً با گرفتن گرافی رادیولوژیکی به صورت اتفاقی و یا هیستوری فامیلی مثبت شناسایی می گردند و در ۵۰ درصد موارد بدون علامتند. حدود ۴۰ درصد آنها با شکستگی مکرر و استئومیلیت به خصوص در استخوان فک پایین مراجعه می کنند. در اینها معمولاً مغز استخوان فضای کافی جهت هماتوپویز را دارد و دچار علائم پانسیتوپنی نخواهند شد ولی در بعضی از آنان اسید فسفاتاز افزایش می یابد.
فقدان فاکتور محرکه پرگنه ای شماره یک ( Colony Stimulating Factor, CSF-۱ ) به علت موتاسیون ژنی موجب نارسایی کارکرد استئوکلاست می گردد. هیپوکلسیمی ممکن است دیده شود ، هورمون پاراتیروئید ( PTH )اغلب بالا می باشد – (هیپرپاراتیروئیدی ثانویه) . اسید فسفاتاز سرمی بعلت ریزش از سلولهای استئوکلاست افزایش می یابد. مرگ بیماران در صورت عدم درمان ( پیوند مغز استخوان ) به علت کمخونی شدید، خونریزی و عفونت در سالهای اولیه اتفاق می افتد . بیمار مورد گزارش در زمان تهیه مقاله در سن پنچ و نیم ماهگی در گذشت. فرم بالغین به دو تیپ یک و دو دیده می شود که با علائم شکستگی استخوان ( type II ) و اسکلروز کاسه سر (type I) تظاهر می کند . این گروه بعلت اختلال در آنزیم کربنیک انهیدراز می باشد . کربنیک انهیدراز دارای سه ایزوانزیم (CA I, CA II, CA III) میباشد که توسط ژن های مجزا کنترل می گردد (۵) که انزیمی منومریک می باشد که واکنش هیدراتاسیون دی اکسید کربن را کاتالیز می کند ( واکنش شماره یک ).
(۱) CO۲ + H۲O « H۲CO۳ « H+ + HCO۳-
فعالیت کربنیک انهیدراز شماره ۲ بیشتر از بقیه می باشد. سیلی و همکارانش در بیماران خود با فنوتیپ استئوپروزیسس که نخستین بار در سال ۱۹۷۷ در مجله Human Genetic معرفی کرده بودند توانستند پس از پنج سال( در سال ۱۹۸۳ ) در سه نفر از دختر مبتلا، کمبود انزیم شماره ۲ را در گلبول های قرمز بیماران مشاهده نمایند. (۶) کربنیک انهیدراز به واسطه H+ موجب جذب استخوان می گردد. کربنیک انهیدراز ۲ تنها انزیم از اینگونه در سیتوپلاسم استئوکلاست می باشد (۷) . در حالیکه ژن کنترل کننده CSF-۱ در روی کروموزوم شماره یک می باشد ژن کنترولی CA I, CA II, CA III در روی کروموزم هشت بصورت یک مجموعه قرار دارد .( CA IV و CA V در روی کروموزم ۱۷ و کروموزم ۱۶ قرار دارد)
منابع
۱. Tachdjian Mihran O. Pediatric Orthopedics, ۲nd edition, Philadelphia: WB Saunders; ۱۹۹۰.
۲. Loria - Cortes R, Quesada-Calve E, Cordero-Chaverri C. Osteopetrosis in children. A report of ۲۶ cases. J Pediatr. ۱۹۷۷; ۹۱: ۴۳-۴۷.
۳. Bhargava A., Blank R. Osteopetrosis. Medicine. ۲۰۰۲;۱۹: ۳۳-۳۸.
۴. Beighton P, Horan F, Hamersma H. A review of Osteopetrosis. Postgrad Med J. ۱۹۷۷; ۵۳ : ۵۰۷-۵۱۱.
۵. Pocker Y, Sarkanen SLL : Carbonic anhydrase: Structure, catalytic versatility and inhibition. Adv Enzymol Relat Areas Mol Biol. ۱۹۷۸;۴۷: ۱۴۹-۲۷۴.
۶. Syl WS, Hewet-Emmett D, Whyte MP, Yu Y-SL, Tashian RE: Carbonic anhydrase II deficiency. Proc Natl Acad Sci USA. ۱۹۸۳;۸۰:۲۷۵۲-۲۷۵۶.
۷. Baron R, Neff L, Louvard D , Courtoy PJ. Cell mediated exteracellular acidification and bone resorption. J Cell Biol. ۱۹۸۵;۱۰۱: ۲۲۱۰-۲۲۱۷.
دکتر عبدالمجید ناظمی _ متخصص کودکان, گروه اطفال دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
دکتر مجید یاوریان _ مربی, عضو هیئت علمی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
دکتر پونه نیکویی _ پزشک عمومی, مرکز مشاوره ژنتیک, بندرعباس
منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان

مطالب مرتبط
محسن یگانه با هواداران در خیابان / تصاویر اینستاگرامی - سلفی جالب محسن یگانه با هوادارانش در خیابان، یک سورپرایز بی نظیر برای هواداران محسن که برای غیر هوادارانش چیزی جز ترافیک نداشت.
آقازاده به روایت آقازاده / تصاویر - عارف پوستین دوز ؛ فرزند نعمت ا.. پوستین دوز، مدیر عامل شرکت ملی مس ایران و مدیر عامل سابق گروه خودرو سازی سایپا اخیرا در صفحه شخصی خود عکسهای جالب و متنوعی از خود را منتشر کرده است.
فیلم / جنجالی‌ترین اظهارات روحانی - در فیلم پیش رو گوشه‌هایی از جنجالی‌ترین اظهارات وی از زمان مناظره‌های انتخاباتی تا امروز را مشاهده می‌کنید.
فیلم/ لحظه بلعیدن خدمه توسط موتور هواپیما - هواپیمایی قاتل از کار درآمد و خدمه پرواز را به شکل فجیعی به قتل رساند.
گفتگو با واسطه‌گران ازدواج ! - در جامعه ما مرد هر چه که باشد؛ دختر برایش پیدا می‌شود، ولی دختر اگر کوچک‌ترین مشکلی داشته باشد، نمی‌تواند ازدواج کند. الان هم پسرها به نوعی معتقدند که دختر برایشان فراوان است و در هر خانه‌ای را که بزنیم، کلی دختر دم بخت برایمان نشسته است.
دندانپزشک پیام صادقیان ! / تصاویر اینستاگرامی - پیام صادقیان با انتشار این عکس از خانم دکتر دندانپزشک برای درست کردن دندان هایش تشکر کرده است. محسن افشانی هم در کلینیک دندانپزشکی در کنار خانم دکتر و دستیارانش سلفی گرفته است.
بدون هیچ صحبتی فقط تماشا کنید - بدون هیچ صحبتی فقط تماشا کنید
هجوم عکس سلفی با پزرعروس در تهران - شروع برنامه ماه عسل 94 با اجرای علیخانی که به دلیل موضوع دور از انتظاری که به آن برنامه اختصاص داده بود؛ حسابی مخاطبان را دلسرد کرد و در ادامه هم، این دلسردی با حضورمهمانی با شغل پزری عروس! در این برنامه، تکمیل شد.
عکسی جدید از بهادر زمانی در گریم حضرت عباس (ع) - بهادر زمانی در گریم حضرت عباس (ع) در نمایی از فیلم رستاخیز در کنار تهیه کننده این مجموعه. احتمالا بهادر حالا که دیده فیلمشان قرار نیست اکران بشود روی به منتشر کردن عکس های آن در شبکه های اجتماعی و فضای مجازی آورده است تا در آن محیطِ پر مخاطب برجسته و دیده شوند.
تصاویر نشست عوامل سریال پایتخت - نشست صمیمانه عوامل سریال پایتخت با اصحاب رسانه
سلفی با جسد دانشجویان ایرانی ! / تصاویر - عکاسی و سلفی گرفتن در کلاس‌های تشریح پزشکی و انتشار آن در فضای مجازی، پدیده‌ای است که این روزها در حال فراگیر شدن است؛ پدیده‌ای که شاید در هیچ کجای دنیا مانند کشور ما به این صورت دیده نشود.
گفتگو با تازه عروس سینمای ایران در شب ازدواجش - گلاره عباسی بازیگر سینما و تلویزیون به خانه بخت رفت.
الناز حبیبی در فروشگاه شاهرخ استخری / تصاویر - عکس جدید سحر قریشی، بهاره کیان افشار، لیندا کیانی، شهرزاد عبدالمجید، کوروش تهامی در روز تولد همسرش، عکس یادگاری نفیسه روشن با کودکان افغان و تصاویر تتلو در ناو جنگی و ...
صحنه نادر شکار شیرها وسط جاده / تصاویر - در این گزارش تصویری که در دو روز اخیر منتشر شده و میلیون‌ها کاربر آن را تماشا کرده‌اند شاهد شکار دو شیر نر در وسط جاده‌ای در آفریقای جنوبی که در برابر چشمان حیرت زده دهها توریست رخ داد، خواهیم بود.
سلفی همسر شهرام محمودی / تصاویر اینستاگرامی - علی لهراسبی، مهدی ماهانی و کامبیز دیرباز چند روز مانده به تعطیلات به پیشواز تفریحات تابستانی در ترکیه رفته اند. سلفی فرزاد حسنی با نیما کرمی، علیرضا جاوید نیا، مژده لواسانی، ژیلا صادقی و صبا راد در حاشیه مراسم یادبود زنده یاد مهران دوستی.
فیلم/ توضیحات مجری زن درباره روزه‌خواری در آنتن زنده - صبا راد مجری برنامه «به خانه بر‌می‌گردیم» که در برنامه زنده تلویزیون به طور ناخواسته مزه غذایی را چشید، توضیحاتی در این خصوص ارائه کرد.
جنجال کلیپ هسته‌ای «تتلو» / ویدئو - تصاویر حرفه‌ای و قاب‌های هوشمندانه و کارگردانی درستی که در یک کلیپ با مضمون انرژی هسته‌ای دیده می‌شود، هم به لحاظ ساختار و هم از نگاه مضمون اتفاق خوبی محسوب می‌شود، اما اینکه کلیپ انرژی هسته‌ای را چه کسی خوانده بسیار جالب است!
رونمایی از فاجعه ملی در یک مسابقه تلویزیونی / فیلم - مسابقه تلویزیونی «ثانیه ها» که از شبکه دوم سیما پخش می شود، سطح پایین اطلاعات عمومی و سرانه مطالعه در کشور را به نمایش گذاشت. هر یک از شرکت کنندگان در این مسابقه، نماینده هزاران نفر از افراد جامعه هستند که اطلاعات عمومی آنها در حد یک دانش آموز سال دوم ابتدایی است.
عکس جدید از مهناز افشار و دخترش / عکس - بعد از ازدواج پر سر و صدای مهناز افشار با یاسین رامین پسر محمدعلی رامین معاون مطبوعاتی دولت احمدی‌نژاد، این زوج جوان وارد ماجراجویی جدیدی شده‌اند.
مهران غفوریان و همسر در تعطیلات. - مارال فرجاد، نگین صدق گویا، سیاوش خیرابی و امین زندگانی در پشت صحنه سریال جدیدشان. رز رضوی در یک جشنواره خیریه در شیراز. امیر مهدی کیا و ساغر عزیزی در نمایی از سریال معمای شاه در نقش محمدرضا شاه و فرح پهلوی.
پربازدیدها
با دیدن این ویدئوی برنامه 90 تشخیص بدهید موفق ترین تیم نقل و انتقالات کدام است - با دیدن این ویدئوی برنامه 90 تشخیص بدهید موفق ترین تیم نقل و انتقالات کدام است در کلیپ زیر آنالیزی از عملکرد تیم‌ها در نقل و انتقالات لیگ برتر پانزدهم را می‌بینید.
لاوروف: کمک‌ نظامی به دولت دمشق را ادامه می‌دهیم - وزیر امور خارجه روسیه اعلام کرد، مسکو امیدوار است واشنگتن و ریاض برای حل مناقشات و درگیری‌ها در سوریه کمک مفید و موثر ارائه دهند.
استقلال بهترین تیم شد، پرونده راه‌آهن - پیکان بی‌نتیجه ماند+فیلم - خبرگزاری تسنیم: هفدهمین سال برنامه نود در شبی جنجالی آغاز شد که در این برنامه پرونده معروف راه‌آهن و پیکان به نتیجه نرسید.
وقتی در اسپانیا بودی، روزنامه خوب بود - رسانه‌های اسپانیایی پس از سخنان اخیر گواردیولا دست به کار شده و نوع واکنش او علیه روزنامه‌های آلمانی را نقد کرده‌اند.
همکاری سیما برای تبلیغ فیلم محمدرسول‌الله(ص) - دکتر علی‌اصغر پورمحمدی، معاون سیما با قدردانی از تلاش موثر عوامل فیلم محمد(ص)، توجه بیشتر هنرمندان و سینماگران را به تولیدات پاک ارزشی و متعهدانه خواستار شد.
انتخاب بهترین تیم در فصل نقل و انتقالات/ دکل سرقت شده هم به میدان آمد!+فیلم - مخاطبان برنامه 90 تیمی که بهترین عملکرد را در فصل نقل و انتقالات داشته است را انتخاب کردند.
نقاط قوت پوشش اخبار هسته‌ای در رسانه ملی - مواضع رسانه ملی در پوشش اخبار مذاکرات، همچنان محور بحث‌ها و نقدهای منصفانه و گاه غیرمنصفانه است در حالی که نه‌تنها رئیس رسانه ملی رویکرد همکاران خود را واقع‌گرایانه عنوان ...
ماجراهای شیرین یک قالیشویی - سریال «دودکش» که از شبکه پنج پخش می‌شود، قصه خود را در یک فضای بینابینی خانه و محل کار روایت می‌کند به این معنی که لوکیشن و موقعیت اصلی داستان ...
«جسر الشغور» به دست ارتش سوریه افتاد - شبکه تلوزیونی المناز از تصرف منطقه استراتژیک «جسر الشغور» توسط نیروهای ارتش سوریه خبر داد.
فردوسی پور با نیش و کنایه آغاز کرد/ ماجرای دکل گمشده به برنامه نود رسید!+ تصاویر - عادل فردوسی پور صحبت هایش را درخصوص اولین برنامه با تشکر از حمایت های مردم، مسئولان و رسانه ها در ۱۷ سال گذشته از برنامه نود آغاز کرد: ۲۳ مرداد ۱۳۷۸ بود که برنامه نود آغاز شد و با فراز و فرودهای بسیار به اینجا رسید. حمایت های شما انگیزه اصلی کار ۱۵۰-۲۰۰ نفر همکار برنامه نود است.