آنتی کاردیولیپین آنتی بادی و آنتی بادی علیه هسته در زنان با سابقه اتلاف حاملگی مکرر

مرگ جنین و سقط تکراری یکی از دلایل مهم ناراحتی در زوجها و مسئله بچه دار شدن محسوب میشود. با توجه به اهمیت مطالعه اتیولوژی آن و همچنین عدم اطلاع از وضعیت موجود در این منطقه از کشور، تحقیق فوق به منظور تعیین شیوع آنتیکاردیولیپین آنتیبادی و آنتیبادی علیه هسته در خانمهای با سابقه اتلاف حاملگی مکرر، انجام گرفت. مطالعه به روش توصیفی روی مراجعین به بیمارستان شریعتــی ( تنها بیمارستان تخصصی زنان و زایمان ) دانشگاه علوم پزشکی بندرعباس طی ۱۳۸۰- ۱۳۷۹ انجام گرفت. ۱۰۹نفر از خانمهایی که تشخیص قطعی سقط تکراری یا مرگ جنین داشتند بعنوان بیمار و ۲۲۰ خانم با سابقه حداقل دو زایمان موفق و بدون سابقه مرگ جنین یا سقط، بعنوان کنترل مورد آزمایش قرار گرفتند. جهت تعیین آنتیکاردیولیپین آنتیبادی و آنتیبادی علیه هسته درسرم افراد مورد مطالعه از روش الیزا استفاده شد. در این تحقیق اختلاف معنی داری بین وجود آنتیکاردیولیپین آنتیبادی و آنتیبادی علیه هسته در سرم بیماران و گروه کنترل بدست آمد) ۰۰۱/۰.(P<. نتیجه این بررسی بر دخالت اتو آنتیبادیها در سقط مکرر دلالت میکند. تعیین نقش دقیق اتو آنتیبادیها در ایجاد سقط و مرگ جنینی مطالعات بیشتری نیاز دارد.
● مقدمه:
یکی از عوامل مهم در ناراحتیهای زوجها سقط خودبخودی می باشد که از رایج ترین درگیریها در بارداری محسوب می شود. تقریبا ۷۰% بارداری های انسانی با شکست روبرو میشود و۵۰% بارداری ها قبل از حذف اولین پریود از دست میرود. بیشتر این بارداری ها از دست رفته تشخیص داده نمی شوند. ۳۰% از بارداری ها پس از لانه گزینی و ۱۵% آنها قبل از هفته بیستم بارداری سقط می شوند. سقط عبارت از پایان بارداری قبل از هفته بیستم بارداری می باشد. در صورتیکه این عمل سه بار یا بیشتر رخ دهد تحت عنوان سقط مکرر نامیده می شود. مهمترین عامل سقط مکرر عوامل ایمونولو ژیک است. بطوریکه ۵۰% از سقط های مکرر را به این عامل ربط می دهند. فاکتورهایی از قبیل عوامل ژنتیک ۵۰%، آناتومی غیر طبیعی ۱۲%، مشکلات هورمونی و غدد ۱۷%، عفونتها ۵% و فاکتورهای دیگر مانند فاکتورهای محیطی،غیر طبیعی بودن جفت، فاکتورهای مذکر، ورزش و کارهای بدنی و همچنین بیماریهایی مانند قلبی، کلیوی و خونی بمیزان ۱۰% در سقط های مکرر دخیل هستند (۱). از میان عوامل ایمونولوژیک مهمترین آنها را آنتیفسفولیپید آنتیبادیها تشکیل می دهند (۳-۱). آنتیکاردیولیپین (ACLA) و لوپوس آنتی کوآگولانت ( LA) جزء آنتیفسفولیپید آنتیبادیها می باشند و با سقط های مکرر (۱،۲،۸،۴) پره اکلمپسی شدید (۲،۴،۹)، کاهش رشد جنین (۱،۴،۱۰)، abruption جفت (۲،۴)، انفارکتوس جفت (۴)، زایمان زودرس (۱،۴) و پاره شدن زود هنگام پرده های جنینی (۱) در ارتباط هستند. مقادیر بالای آنتیکاردیولیپین آنتیبادی بعنوان مارکری برای سقط جنین می باشد. تحقیقات نشان داده است که خطر سقط جنین در زنانیکه مقادیر بالای آنتیکاردیولیپین آنتیبادی دارند نسبت به آنهائی که مقادیر پایین یا منفی این آنتیبادی دارند هشت برابر بیشتر است (۳).
Carbone و همکارانش با مطالعه أی که بر روی زنان مبتلا به سقط مکرر انجام دادند، شیوع موارد مثبت LA و ACLA بمیزان ۳۱% و آنتیبادی علیه هسته (ANA) Anti Nuclear Antibody را ۲۴% بدست آوردند. درصدهای فوق نسبت به گروه کنترل تفاوت قابل ملاحظه ای داشته است (P<۰.۰۵). محققین فوق بیان داشتند که با استفاده از این پارامترها (ANA, LA, ACLA ) می توان پیش آگهی بیماران مبتلا به سقط مکرر را ارزیابی کرد (۱۱). برای تعیین بهتر پیش آگهی فوق حداقل انجام دو مورد از آزمایشات (ANA, LA, ACLA ) پیشنهاد میشود (۱۱،۱۲). در بین آنتیفسفولیپید آنتیبادیها، ACLA از اهمیت بیشتری برای تشخیص در زمینه سقط جنین بر خوردار است (۳). ANA یک اتو آنتیبادی علیه هسته است که در اکثر بیماریهای خود ایمنی تولید می شود (۱۳). احتمال سقط جنین در زنان بارداریکه سابقه سقط مکرر دارند در صورت عدم درمان ۹۰% است (۴). شانس موفقیت بارداری پس از یک سقط ۷۶%، پس از دو سقط ۷۰%، پس از سه سقط ۶۵% و پس از چهار سقط ۶۰% گزارش شده است. با درمان مناسب زنانیکه سقط مکرر بعلت آنتیفسفولیپید آنتیبادیها داشته اند، شانس موفقیت در بارداری بعدی آنها را ۷۰-۹۰ % تعیین کرده اند (۱).
با توجه به شایع بودن اتلاف حاملگی مکرر و عدم وجود گزارش کشوری از وجود اتو آنتیبادیها در بروز این بیماری، همچنین نظر به همراهی اتو آنتیبادیها با بروز این مشکل که در بسیاری از مطالعات ثابت شده است (۱، ۳، ۴، ۵،۷،۸،۱۱،۱۴ ). در این تحقیق در جهت شعار سازمان بهداشت جهانی "جهانی فکر کن. منطقه أی عمل کن" . اتوآنتیبادیهای ACLA و ANA در سقط مکرر در زنان مراجعه کننده به بیمارستان شریعتی بندرعباس مورد بررسی قرارگرفت .
● مواد و روشها:
پژوهش توصیفی فوق بر روی مراجعه کنندگان به بیمارستان شریعتی (تنها بیمارستان تخصصی زنان دانشگاه علوم پزشکی بندرعباس) در فاصله زمانی خرداد ۱۳۷۹ لغایت شهریور ۱۳۸۰ انجام شده است. در این بررسی زنان مبتلا به سقط مکرر یا مرگ جنین (حداقل دو بار) گروه بیماران و زنان با سابقه حداقل دو زایمان موفق و بدون سابقه سقط یا مرگ جنین، گروه شاهد یا کنترل را تشکیل میدادند. از هر دو گروه (بیماران و شاهد) پرسشنامه ای شامل تعداد سقط، سن، سابقه فامیلی سقط و بومی (متولد بندر عباس و حومه) یا غیر بومی بودن تکمیل گردید. تعداد افراد در گروه بیماران ۱۰۹ نفر و در گروه شاهد ۲۲۰ نفر بود. از هر فرد پنج میلی لیتر خون لخته گرفته شد و سرم جدا شده از آن در دو میکروتیوب جداگانه تقسیم و تا زمان انجام آزمایشات در دمای ۲۰ - درجه سانتی گراد نگهداری شدند. هر میکرو تیوب بطور جدا گانه برای هر کدام از آزمایشات ANA و ACLA اختصاص یافت.
سرمهای حاصل جهت انجام آزمایشات آنتیکاردیولیپین ACLAاز روش الیزا با استفاده از کیت Trinity Biotech و طبق دستور العمل موجود دربروشور کیت انجام گردید. در این آزمایش در صورتیکه GPL بیماران کمتر از ۱۰ بدست می آمد آزمایش ACLA منفی و در صورتیکه بین ۱۰تا ۱۲ بود آزمایش را بعنوان مشکوک و بالاتر از ۱۲ بعنوان مثبت تلقی گردید. آزمایش آنتیبادی علیه هسته (ANA) با استفاده از کیت GMBH و طبق دستور کار ارائه شده در بروشور کیت انجام پذیرفت. در این آزمایش در صورتیکه Index Valueکمتر از یک بدست می آمد آزمایش ANA منفی و اگر بین ۱تا ۲/۱ بود، نتیجه ANAرا مشکوک و در صورتیکه برابر یا بیشتر از ۲/۱ حاصل می شد نتیجه آزمایش ANAمثبت قلمداد می شد. نتایج آزمایشات بدست آمده نیز وارد جدول پرسشنامه گردیده و پس از وارد کردن کلیه اطلاعات به کامپیوتر با استفاده از آزمون آماری t-Student و آزمون Chi-square مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.
● نتایج:
در این مطالعه ۱۰۹نفر از زنان با سابقه تشخیص قطعی سقط مکرر یا مرگ جنینی با متوسط سنی ۲۶/ ۶± ۱۰/ ۲۶ سال (حداقل سن ۱۵ و حداکثر ۴۰ سال) و ۲۲۰ زن با سابقه حداقل دو زایمان موفق و بدون سابقه سقط یا مرگ جنین با متوسط سنی ۲۲/ ۷‌±۶۸/۲۵ سال (حداقل ۱۴ و حداکثر ۴۵ سال)مورد بررسی قرار گرفتند. تعداد مورد سقط در گروه بیماران حدا قل ۲ وحداکثر ۵ بار با متوسط ۸۹/۰± ۶۶/۲ بود.
تفاوت معنی داری بین متوسط سن در گروه بیماران وکنترل حاصل نشد (۰۵/۰P>). ۵۵ نفر (۵/۵۰% ) از بیماران و ۲۴ نفر (۹/۱۰% ) از گروه شاهد سابقه سقط در فامیل داشتند که این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود (۰۵/۰P<). ۸۷ نفر (۸۲/۷۹% ) از بیماران و ۱۷۹ نفر (۶/۷۳% ) از افراد گروه کنترل بومی بودند که اختلاف معنی داری بین دو گروه حاصل نگردید (۰۵/۰P>). ۱۷ نفر (۶/۱۵% )از بیماران و ۱۱ نفر (۵% ) از گروه کنترل دارای آزمایش مثبت ACLA بودند. ۲۷نفر(۸/۲۵% ) از بیماران و ۱۸نفر (۲/۸% ) ازگروه کنترل دارای آزمایش مثبت ANA بودند. فراوانی اتوآنتیبادیها در گروه بیماران و کنترل از نظر آماری اختلاف معنی داری داشت (جدول شماره ۱ ). رابطه بین موارد مثبت آنتیبادیها در سرم بیماران با سن آنها و تعداد موارد سقط نیز معنیدار بود (۰۵/۰P <).
جدول شماره ۱ : فراوانی اتوآنتیبادیها در گروه بیماران و کنترل
● بحث:
تحقیق نشان داد که شیوع آنتیبادیهای ACLA و ANA در خانمهای با سابقه سقط مکرر به ترتیب ۶/۱۶% و ۸/۲۵% بود و شیوع آنتیبادی های فوق در گروه کنترل به ترتیب ۵% و ۲/۸% بدست آمد. در تحقیقی که توسط Costa و Rossi انجام شد شیوع ACLA وANA درزنان با سابقه سقط مکرر به ترتیب ۸/۲۲% و۳۰% بدست آمد (۴). Carbone و همکارانش با مطالعه أی که بر روی زنان مبتلا به سقط مکرر انجام دادند، شیوع موارد مثبت LA و ACLA بمیزان ۳۱% و ANA را ۲۴% بدست آوردند. درصدهای فوق نسبت به گروه کنترل تفاوت قابل ملاحظه ای داشته است (۰۵/۰P<) (۱۱). مطالعات Oshiro- Bryant و همکاران در سال ۱۹۹۶ (۱۵) و Sugi-T و همکاران در سال ۱۹۹۸ (۱۶) در ژاپن شیوع آنتیفسفولیپید آنتیبادی را در زنان با سابقه اتلاف حاملگی مکرر به ترتیب ۱/۲۰% و ۲۰% نشان دادند. در مطالعه ای که توسط Harris و Spinnato انجام شد شیوع آنتی فسفولیپید در زنان نرمال ۳/۵% ودرزنان مبتلا به سقط مکرر ۲۰% گزارش شد (۱۴) که شیوع ذکر شده نسبت به نتیجه این بررسی بیشتر است. در لندن شیوع آنتی فسفولیپید آنتیبادی در زنان مبتلا به سقط مکرر ۱۵% گزارش شده است (۲). که با نتیجه بررسی حاضر همخوانی دارد. شیوع این دو آنتیبادی بسته به جمعیت مورد مطالعه متفاوت است (۱۷). مطالعه Higashino در سال ۱۹۹۸ در ژاپن نشان داد که میزان آنتیکاردیولیپین آنتیبادی به تعداد معنیداری در افراد با سابقه سقط تکراری بالاتر از گروه کنترل بوده و با افزایش میزان این آنتیبادی تعداد موارد سقط در جامعه مورد نظر افزایش مییابد (۱۸)، چنین رابطه أی در این تحقیق اخیر نیز بدست آمد. نتیجه مطالعه دیگری نشان می دهد که IgG-ACLA، شایعترین ایزوتیپ آنتی فسفولیپید آنتیبادیها در بین زنان مبتلا به سقط مکرر است (۱۷)، در این تحقیق نیز ایزوتیپ فوق تعیین گردید.
با توجه به شیوع ACLA و ANA در خانمهای با سابقه اتلاف حاملگی مکرر و مقایسه آن با گروه کنترل مراجعه کننده به این مرکز مشخص میشود که اتو آنتیبادیهای فوق در سقط مکرر در جامعه مورد بررسی دخالت دارند، پیشنهاد میشود متخصصین گرامی، پژوهشهایی را در زمینه یافتن علل افزایش این اتو آنتیبادیها طراحی و اجرا نمایند. همچنین در زنانیکه با سابقه اتلاف حاملگی مکرر به این مرکز مراجعه مینمایند، یکی از علل که باید از طریق آزمایشهای پاراکلینیکی بررسی شود آزمایشهای ACLA و ANA میباشد (۱۱،۱۲،۱۹). مکانیسم سقط تکراری در خانمهای با آنتی فسفولیپید آنتیبادی مثبت احتمالاً ترومبوز و انفارکتوس جفت می باشد (۲۰). با توجه به اینکه با افزایش این آنتیبادیها افزایش اتلاف بارداری وجود دارد لازم است در خانمهایی که با سابقه این مشکل را دارند، این آنتیبادی ها مورد بررسی قرار گیرد، که در صورت مثبت بودن با استفاده از درمانهای دارویی مثل آسپرین یا پردنیزولون و یا هپارین مشکل قابل درمان می باشد (۱۵،۲۱).

منابع
۱. Joseph AH. Recurrent spontaneous early pregnancy loss. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novaks Gynecology.۱۲th ed.Williams and Wilkins. A wawerly company, ۱۹۹۹; ۹۶۳-۹۷۹.
۲. Backes M, et al. Pregnancy complication in women with recurrent miscarriage associated with antiphospholipid antibodies treated with low dose aspirin and heparin. ۱۹۹۹; Br J Obstet Gynaecol.۱۹۹۹; ۱۰۶: ۱۰۲-۱۰۷.
۳. Lynch A, et al. Association of antibodies to Beta-۲ glycoprotein ۱ with pregnancy loss and pregnancy-induced-hypertension. Obstet Gynecol.۱۹۹۹;۹۳:۱۹۳-۱۹۸.
۴. Costa M, Rossi E. Antiphospholipid antibodies and pregnancy. Ann N Y Acad Sci.۱۹۹۹;۲۲(۸۷۶): ۳۸۳-۳۸۶.
۵. Greavas M. Antiphospholipid antibodies and thrombosis. Lancet. ۱۹۹۹; ۳۵۳: ۱۳۴۸ - ۱۳۵۳.
۶. Kutteh WH, et al. Antiphospholipid antibodies and reproduction. J Reprod Immunol.۱۹۹۷; ۳۵: ۱۵۱-۱۷۱.
۷. Stovall DW, et al. Immunologic test and treatment in patient with unexplained infertility. IVF.ET. and recurrent pregnancy loss. Clin Obstet Gynecol.۱۹۹۹; ۴۲(۴): ۹۷۹-۹۹۹.
۸. Wilson R, et al. Thyroid antibody titer and avidity in patients with recurrent miscarriage. Fertil Steril ۱۹۹۹;۷۱(۳): ۵۵۸ – ۵۶۱.
۹. Branch Dw, et al . The association of antiphospholipid antibodies with severe preeclampsia. Obstet Gynecol.۱۹۸۹; ۷۳: ۵۴۱-۵۴۵.
۱۰. Polzin WJ, et al. The association of antiphospholipid antibodies with pregnancies complicated by fetal growth restriction. Obstet Gynecol ۱۹۹۱;۷۸: ۱۱۰۸-۱۱۱۱.
۱۱. Carbone J, et al . Immunological abnormalities in primary APS evolving into SLE: ۶ years follow-up in women with repeated pregnancy loss. Lupus ۸(۴): ۱۹۹۹;۲۷۴-۲۷۸.
۱۲. Ogaswara M, et al. Prevalence in patients with recurrent miscarriages. ۱۹۹۹; Am J Reprod Immunol. ۱۹۹۱;۴۱: ۸۶-۹۰.
۱۳. Sak KE, Fye KH. Rheumatic diseases. In: Stites DP, Terri Al, Parslow TG. Medical Immunology. ۹th ed. Appleton and lange. ۱۹۹۹; ۴۵۶-۴۷۹.
۱۴. Harris EN, Spinnato IA. Should anticardiolipin tests be performed in otherwise healthy pregnant women. Am J Obstet Gynecol.۱۹۹۱;۱۶۵: ۱۲۷۲-۱۲۷۷.
۱۵. Oshiro N, Bryant R, Silver M,et al. Prevalence of autoantibodies in patients with recurrent miscarriages. Am J Reprod Immunol.۱۹۹۹; ۴۱(۱): ۸۶-۹۰.
۱۶. Sugi T, Katunuma J, Izumi S, et al. Prevalence and heterogeneity of antiphospholipid antibodies in patients with recurrent early pregnancy losses. Fertil Steril.۱۹۹۸; ۷۱(۶): ۱۰۶۰-۱۰۶۵.
۱۷. Yetman Dl, et al. Antiphospholipid antibodies panels recurrent pregnancy loss. Fertil Steril.۱۹۹۶; ۶۶: ۵۴۰-۵۴۶.
۱۸. Higashino M, Takakuwa K. Anticardiolipin antibody and Anticardiolipin beta- ۲ glycoprotein I antibody in patients with recurrent fetal miscarriages. J Perinat Med.۱۹۹۸; ۲۶(۵): ۳۸۴-۳۸۹.
۱۹. Rosser RJ, et al. laboratory evaluation of women experiencing reproductive filure. Am J Reprod Immunol.۱۹۹۶;۳۵: ۴۱۵-۴۲۰.
۲۰. Rand JA, et al. pregnancy loss in the antiphospholipid antibody syndrome: A possible thrombogenic mechanism. N Eng J Med. ۱۹۹۷;۳۳۷: ۱۵۴-۱۶۰.
۲۱. Kutteh WH, et al. A clinical trial for the treatment of Antiphospholipid antibodies associated recurrent pregnancy loss With lower dose heparin and aspirin. Am J Reprod Immunol.۱۹۹۶;۳۵: ۴۰۲-۴۰۷
عبد الرضا ستوده جهرمی _ مربی, عضو هیئت علمی گروه ایمونولوژی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
دکتر شهرام زارع _ استادیار, عضو هیئت علمی گروه پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگانچ
دکتر امید صفا _ استادیار, عضو هیئت علمی گروه ایمونولوژی, دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
دکتر غلامرضا فرشیدفر _ استادیار, عضو هیئت علمی گروه بیوشیمی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان