دفیبریلاتورهای قلبی کاشتنی(‏‎(ICD

مؤثرترین درمان آریتمی های بطنی می باشد. این دستگاه نسبتاً کوچک در زیر پوست تعبیه شده و از طریق سیم ( ‏لید) های خود ضربان و ریتم قلب را کنترل می کند.‏‎ ‎کامپیوتر ‏ICD‏ ضربان های سریع بطنی را تشخیص داده و به صورت اتوماتیک آن را خاتمه می دهد. اغلب تاکی کاردی ‏های بطنی به صورت منظم (‏VT‏) بوده و با تحریکات بدون درد توسط ‏ICD‏ خاتمه می یابند. در صورت عدم درمان، ‏VT‏ ‏قابل تبدیل به تاکی کاردی سریع لرزشی ‏VF‏ میباشد. گاهاً تاکی کاردی لرزشی ‏VF‏ به صورت اولیه در قلب ایجاد می ‏شود که ‏ICD‏ آنرا سریعاً تشخیص داده و با شوک الکتریکی آن را خاتمه می دهد. شوک الکتریکی منجر به ناراحتی و ‏درد قفسه سینه در بیمار می شود با این حال با در نظر گرفتن مرگ حتمی در صورت عدم درمان آریتمی های خطرناک ‏بطنی، درد آور بودن این درمان جان آفرین برای بیمار قابل درک می باشد.
میزان موفقیت ‏ICD‏ در خاتمه آریتمی های ‏بطنی بیش از ۹۰% می باشد. ضمنا ‏ICD‏ قابلیت ضربان سازی (پیس میکر) را دارد و در صورتی که فرد دچار برادیکاردی ‏‏(ضربان کند قلب) و یا خاموشی ناگهانی ضربان ساز قلب شود از این طریق از غش و یا مرگ ناگهانی ناشی از این ‏مکانیسم جلوگیری می نماید. در بیماران دچار نارسایی قلب ممکن است ‏ICD‏ با توانایی درمان نارسایی قلب (‏CRT‏ )به ‏کار رود. این ‏ICD‏ که اصطلاحاً ‏ICD‏ سه حفره ای نام دارد، از طریق لیدهای بطنی به انقباض مؤثر و هماهنگ بطن کمک ‏می کند. ‏ICD‏ های تک حفره ای از طریق یک لید متصل به بطن راست، فقط فعالیت بطنی را کنترل می کنند ولی در ‏ICD‏ های دو حفره ای امکان مونیتورینگ و ضربان سازی برای دهلیز و بطن از طریق ۲ لید متصل به این حفرات امکان ‏پذیر می باشد و در مواردی که به عملکرد پیس میکر نیاز باشد بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد. در سایر موارد ‏انتخاب نوع تک حفره ای و دو حفره ای به انتخاب پزشک می باشد. ‏
● نحوه تعبیه‎ ICD‎
در صورتی که بنابر تشخیص پزشک متخصص قلب، بیمار کاندید تعبیهICD ‎‏ ‏‎ ‎باشد، ابتدا در ‏بیمارستان و در یک تخت مونیتوردار بستری می شود. آزمایشات لازم به عمل می آید . قبل ‏از انجام عمل فرد باید به مدت ۸-۶ ساعت ناشتا باشد. عمل تعبیه ‏ICD‏ در اطاق آنژیوگرافی ‏انجام می شود. بیمار بر روی تخت مجهز به دستگاه فلوروسکوپی (تصویر برداری با اشعهX‏) ‏خوابیده و کنترل فشار خون و مونیتورینگ الکتروگرام قلبی و وضعیت تنفسی به صورت دائم ‏انجام می شود. پزشک انجام دهنده عمل در شرایط کاملاً استریل ، پوست ناحیه (معمولاً ‏ناحیه زیر ترقوه چپ) را بیحس کرده و با سوزن مخصوص، سیاهرگ بزرگ این ناحیه را پیدا ‏کرده و پس از برش پوست، لید (سیم) ‏ICD‏ را وارد این سیاهرگ می کند. سپس با استفاده ‏از دستگاه فلوروسکوپی، لید یا لیدها را به دهلیز و بطن راست هدایت کرده و در محل مناسب ‏قرار می دهد. پس از اطمینان از عملکرد صحیح لید در محل قرار داده شده، لید به عضلات ‏زیر پوستی دوخته شده و انتهای آزاد آن به ژنراتور ‏ICD‏ وصل می شود. ژنراتور از طریق ‏برش ایجاد شده در زیر پوست گذاشته شده و پوست دوخته می شود. مدت زمان تعبیه ‏ICD‏ ‏به طور متوسط یک تا یک و نیم ساعت است اگرچه در برخی موارد مدت زمان طولانی تر ‏قابل انتظار است. علیرغم بیحسی موضعی، احساس مختصر ناراحتی مخصوصاً در هنگام وارد ‏کردن سوزن به نواحی عمقی، غیرقابل اجتناب است. پس از خاتمه تعبیه ‏ICD‏ لازم است ‏عملکرد صحیح دفیبریلاتور مورد ارزیابی دقیق قرار گیرد. جهت این امر تست ‏DFT‏ انجام ‏می شود. پس از ایجاد بیهوشی سبک توسط تکنیسین بیهوشی، ‏ICD‏ با تحریکات برنامه ‏ریزی شده آریتمی بطنی را در قلب بیمار ایجاد می نماید. پس از ایجاد آریتمی بطنی، ‏‎ ICD‏ ‏در صورت عملکرد صحیح آن را تشخیص داده و خاتمه می دهد. این تست جهت تنظیم ‏پارامترهای ‏ICD‏ صورت گرفته تا در صورت ایجاد آریتمی در آینده، احتمال شکست درمان ‏نزدیک به صفر باشد. این تست بسیار کم خطر می باشد و بیمار طی انجام آن در خواب عمیق ‏است تا از اضطراب عمل و درد ناشی از شوک اجتناب شود‎ .‎
● مراقبتهای لازم پس از تعبیه‎ ICD‎
پس از خروج از کت لب بیمار به بخش منتقل می شود و روی تخت مونیتورینگ استراحت ‏می کند و تا ۲۴ ساعت استراحت مطلق داشته و یک کیسه حاوی شن بر روی پانسمان قرار ‏داده می شود تا با اثر فشاری خود مانع از تجمع خون زیر پوستی شود. آنتی بیوتیک های ‏تزریقی و داروهای مسکن جهت تسکین درد بعد از برطرف شدن بیحسی طبق صلاحدید ‏پزشک در طی مدت بستری تجویز می شود‎.‎‏ عکس قفسه سینه نیز برای تأیید محل مناسب ‏ICD‏ و مشخص شدن عوارض احتمالی، معمولاً روز بعد از عمل انجام می شود. اندام فوقانی ‏که در سمت محل کاشت ‏‎ ICD‎است در طی ۴۸-۲۴ ساعت اول باید کاملاً بی حرکت ‏باشد(جهت جلوگیری از جابه جایی لید در طی این مدت) . ممکن است تست ‏ICD‏ یعنی ‏DFT‏ در روز تعبیه آن انجام نشده و بعلت شرایط خاص و نظر پزشک در روز بعد از عمل ‏جهت انجام آن بیمار مجدداً به اتاق کت لب منتقل شود. ‏نکته مهم، خشک بودن محل پانسمان تا مدت یک هفته است. نفوذ آب به محل برش پوستی ‏در طی این مدت احتمال عفونت را افزایش داده و باید از آن اجتناب شود. مراجعه مجدد ‏بیمار ۲ هفته بعد از عمل، جهت مشاهده برش پوستی و کشیدن بخیه ها (در صورت استفاده از ‏بخیه های پوستی) می باشد. ممکن است در طی این مدت آنتی بیوتیک خوراکی برای بیمار ‏تجویز شده باشد. در صورت مشاهده تورم غیر عادی و یا خروج خونابه و یا ترشحات چرکی ‏از محل برش پوستی، بیمار باید سریعاً به پزشک متخصص مراجعه کند. ظاهر محل ‏ICD‏ ‏ممکن است در طی روزهای اول برای بیمار نگران کننده باشد ولی معمولاً پس از گذشت ‏چند هفته این محل ظاهر مناسب بدست می آورد. ‏
● مراقبتهای طولانی و پیگیریهای دوره ای‎ ICD
تعبیه ‏ICD‏ برای حفظ جان فرد بوده و زندگی این فرد کاملاً طبیعی می باشد. تنها محدودیت ‏فرد، استفاده از حرکات شدید از اندام فوقانی سمت ‏‎ ICD‎‏ و بالاتر بردن بازو بیش از ۹۰ ‏درجه است. با توجه به این مسئله ‏ICD ‎‏ در سمتی کاشته می شود که فرد استفاده کمتری از ‏آن اندام دارد ( معمولا دست چپ). اگرچه احتمال اختلال کارکرد ‏ICD‏ های فعلی پایین ‏است با این حال در تعداد کمی از بیماران جابجایی لید بر اثر حرکت اندام فوقانی، آسیب لید ‏بر اثر حرکات شدید و یا مناسب نبودن برنامه ریزی اولیه برای وی مشکل ساز می شود . ‏تشخیص سریع اختلال ایجاد شده توسط آنالیز ‏ICD‏ وعکس برداری قفسه سینه به راحتی ‏انجام می شود. ‏آسیب به لیدها و یا جابجایی آن در بیمارانی که نیاز به ضربان سازی دستگاه ندارند علامت ‏خاصی ایجاد نمی کند ولی در صورت ایجاد آریتمی بطنی خطرناک، ممکن است عملکرد ‏دستگاه در تشخیص و یا درمان آن مختل شده و بالقوه بسیار خطرناک است. بنابراین در ‏صورت ایجاد غش (سنکوپ) بدون شوک ‏ICD‏ ویا شوکهای متوالی، مراجعه به مرکز ‏تخصصی و بررسی ‏ICD‏ موکداً توصیه می شود. آنالیز دوره ای ‏ICD‏ در تشخیص زود ‏هنگام اختلالات ‏ICD‏ بسیار کمک کننده است. ‏
● علایم خطرناک در بیماران دارای ‏ICD
‏۱) غش (سنکوپ):
در صورتی که فرد دارای ‏ICD‏ دچار سنکوپ شود، احتمال آریتمی ‏بطنی که توسط‎ ICD‏ تشخیص داده نشده باشد مطرح است. اگرچه احتمال این مسئله بسیار ‏پایین است اما عملکرد صحیح ‏ICD‏ و باتری آن باید مورد ارزیابی قرار بگیرد. حافظه ‏کامپیوتری ‏ICD‏ قادر به ثبت هرگونه آریتمی در فرد است بنابراین با بررسی و قایع ثبت شده ‏می توان وجود آریتمی در زمان علایم بیمار را بررسی کرد. گاهاً فرد پس از شروع آریتمی ‏بطنی از هوش می رود و شوک ‏ICD‏ پس از سنکوپ انجام شده و فرد آن را به یاد ندارد.‏
‏۲) شوک های مکرر:
در صورتی که در طول یک شبانه روز ۲ بار شوک‏‎ ICD‏ ایجاد شود ‏نیازی به مراجعه فوری نیست ولی در صورت تعداد بیشتر شوک بررسی سریع الزامی است؛ ‏ممکن است علت این شوک های مکرر، آریتمی های راجعه واصطلاحاً طوفان آریتمی درفرد ‏باشد که در این صورت علیرغم نجات بخش بودن این شوکها لازم است جهت ایجاد آزار ‏کمتر برای بیمار نیاز به تجویز داروهای ضد آریتمی و حتی بستری موقت باشد. از علل دیگر ‏شوکهای مکرر آریتمی های سریع دهلیزی است که واقعاً جهت درمان نیازی به شوک ‏ندارند با این حال بعلت سرعت بالا، ‏‎ ICD‏ را گمراه کرده و منجر به درمان نامناسب شوند. ‏در این صورت تنظیم ‏ICD‏ برای ایجاد حساسیت کمتر به این آریتمی ها و تجویز دارو برای ‏پیشگیری از آریتمی دهلیزی الزامی است. از علل دیگر شوک های مکرر ورود به محیط های ‏الکترومغناطیسی، جابجایی لیدها و اختلال سیستم ‏ICD‏ است که به راحتی قابل تشخیص می ‏باشند. ‏
● داروها‎ ‎‏ در بیماران دارای ‏ICD
برخی از داروهای قلبی مخصوصا داروهای ضد آریتمی ممکن است بر میزان لازم انرژی ‏شوک برای خاتمه آریتمی بطنی موثر باشند و گاهاً منجر به اختلال عملکرد‏‎ ICD‏ شوند. ‏بنابراین شروع و یا افزایش میزان مصرف این داروها همواره باید تحت نظر ‏الکتروفیزیولوژیست باشد. ‏
● آنالیز دوره ای ‏ICD‏
دستگاه پروگرامر‎(PSA)‎‏ که معمولا در مراکز تخصصی پیس میکر وجود دارد امکان آنالیز و ‏بررسی ‏ICD‏ کاشته شده در بدن فرد را توسط امواج رادیوفرکانس فراهم می کند. عملکرد ‏صحیح ‏ICD‏ و میزان باقی مانده از عمر باتری مورد ارزیابی قرار گرفته، آریتمی های ثبت ‏شده توسط دستگاه و درمانهای انجام شده بررسی و برنامه ریزی ‏ICD‏ بر اساس نیاز فرد انجام ‏می شود . اولین آنالیز پیس میکر روز بعد از تعبیه ‏ پیس میکر و آنالیز بعدی ۶ هفته بعد انجام می شود. آنالیزهای بعدی معمولا هر ۳ ماه صورت ‏می گیرد. ‏و پرهیز از محیطهای حاوی امواج الکترومغناطیسی امواج شدید الکترومغناطیسی مانند آنچه توسط دستگاه ‏MRI‏ و یا در نزدیکی دکلهای فشار ‏قوی وجود دارد فعالیت ‏ICD‏ را به صورت موقت و گاهاً دائم مختل می کند و باید مورد ‏اجتناب قرار گیرند. از نزدیکی زیاد به دستگاه های جوشکاری نیز باید پرهیز شود. رادیو ‏تراپی درمانی نیز می تواند منجر به اختلال دستگاه شود اگرچه در موارد غیرقابل اجتناب با ‏مشاوره الکتروفیزیولوژیست قابل انجام است. عبور از دستگاه های ایمنی فرودگاه ها معمولاً ‏بی خطر است ولی تجسس دستی بیمار با استفاده از ‏wand‏ خطر ساز بوده و باید به مسئولین ‏زیربط اطلاع داده شود. ضمنا دزدگیرهای مورد استفاده در منازل و یا اتومبیل ها، بالقوه برای ‏عملکرد ‏ICD‏ خطرساز بوده و مجاورت طولانی با آنها باید مورد اجتناب باشد. ‏استفاده از موبایل و یا تلفنهای دیجیتالی خطر عمده ای نداشته و برای بیمار قابل استفاده می ‏باشند. نکته مهم یادآوری وجود ‏ICD‏ در هر ارجاع به پزشک و مخصوصاً در صورت مراجعه ‏جهت جراحی می باشد. ‏
● پایان عمر باتری ‏ICD‏
ذخیره باتری ‏ICDهای فعلی معمولا برای ‏‎ ‎‏ ۷-۶ سال کافی است. با این حال این مقدار ‏بستگی به میزان شوک های‎ ‎داده شده و ضربان سازی توسط ‏ICD‏ و ولتاژ تنظیم شده آن ‏دارد. در صورتی که قلب بیمار کاملاً وابسته به پیس میکر بوده و فعالیت زیاد وی منجر به ‏سرعت بالای ضربان سازی شده باشد و یا در مواردی که به علت مقاومت بالاتر بافت قلب ‏نیاز به تنظیم ولتاژ بالاترپیس میکر باشد قطعاً طول عمر باتری کمترخواهد بود. در هر بار ‏مراجعه جهت آنالیز طول عمر باقی مانده ‏ICD‏ به صورت تخمینی توسط پروگرامر ارائه می ‏شود.‏
● تعویض ژنراتور ‏ICD‏
‎در صورتی که عمر باتری ‏ICDرو به پایان باشد عمل تعویض ژنراتور انجام می شود. ‏این عمل مشابه عمل تعبیهICD‏ است با این تفاوت که لیدها از قبل وجود داشته و فقط ‏ژنراتور قبلی با یک ژنراتور جدید تعویض میشود. در موارد کمی که آسیب لید و یا ‏عفونت دیررس ‏ICD‏ ایجاد شده باشد ممکن است نیاز به خارج کردن اجزاء ‏ICD‏ و تعبیه ‏مجدد در همان محل و درموارد عفونت در طرف مقابل باشد. ‏

iranmed.info

منبع : پاراسات