تازه‌های پزشکی امروز

● استئونکروز آرواره
ضمن درمان با بیس فسفونیت‌ها، احتمالا به ندرت BRONJ بروز می‌کند ولی میزان بروز واقعی این مورد آشکار نمی‌باشد.
در حال حاضر، بیماران بیش از گذشته در مورد استئونکروز آرواره مرتبط با بیس فسفونیت‌ها یا BRONJ از پزشکان سوال می‌کنند. بعضی بیماران پیش از شروع مصرف داروهای بیس فسفونیت که توسط پزشک تجویز شده است، در اینترنت به جستجو می پردازند. در سایر موارد، دندانپزشکان در بیمارانی که از این داروها استفاده می‌کنند، انجام اعمال تهاجمی دندانپزشکی را قبول نمی‌کنند. حال باید دید چگونه باید پزشکان مراقبت‌های اولیه به این بیماران یا به دندانپزشکان ایشان پاسخ گویند؟
BRONJ عبارتست از پیدایش استخوان نکروزه‌ی مشخص در منطقه‌ی ماگزیلوفاسیال که در مصرف‌کنندگان فعلی یا پیشین بیس فسفونیت‌ها بیش از ۸ هفته ادامه داشته باشد. این حالت ممکن است به خودی خود یا پس از انجام اعمال تهاجمی دندانپزشکی بروز نماید. این ضایعات غالباً گسترش می‌یابند و گاهی مناطق بزرگی از استخوان آلوئول راگرفتار می‌کنند و درمان موثری برای این حالت تائید نشده است.
گزارش‌های مربوط به BRONJ نخستین بار حدود ۵ سال پیش ظاهر شد و اصولاً در بیماران سرطانی که به علت هیپرکلسمی و متاستاز استخوانی بیس فسفونیت داخل وریدی دریافت داشته بودند دیده شد. خبرگان عموما همراهی استئونکروز آرواره و بیس ‌فسفونیت‌های درون سیاهرگی را قبول دارند زیرا غالباً این داروها با دوز بالا به صورت مکرر تجویز می‌شوند. این اطلاعات در مورد بیس فسفونیت‌های خوراکی وجود ندارد. براساس گزارش‌های موردی و سنجش‌های انجام شده، در تعداد نسبتاً کمی از بیماران مصرف‌کننده‌ی‌ بیس فسفونیت‌های خوراکی برای درمان استئوپوروز، استئونکروز آرواره شرح داده شده است. به عنوان مثال، طی یک بازبینی مقالات، ۸ گزارش انتشار یافته شامل ۲۶ مورد تشخیص داده شد. طی سنجش کتبی جراحان دهان، ۹۴ پزشک ۳۶ مورد از این بیماری را گزارش نمودند. به عکس، در یک کارآزمایی بزرگ دندانپزشکی که در ۱۱۵ بیمار از ایمپلانت استفاده شده بود و از بیس فسفونیت خوراکی استفاده می‌کردند، هیچ موردی از BRONJ دیده نشد و در کارآزمایی FLEX هم که شامل ۱۰۹۹ خانم مصرف‌کننده‌ی آلندرونیت به مدت ۵ تا ۱۰ سال بودند، بروز استئونکروز گزارش نشد.
پژوهشگران اخیرا آنالیزی دراین مورد انجام داده‌اند که بیشتر براساس جامعه بوده است. ایشان ادعاهای طبی اطلاعات اولیه‌ی یک برنامه‌ی بزرگ بیمه‌ی سلامتی را آنالیز کرده‌اند. میان مصرف خوراکی بیس فسفونیت‌ها و استئونکروز آرواره در ۱۸۰.۰۰۰ بیمار مبتلا به استئوپوروز که از این داروها استفاده کرده بودند، همراهی موجودنبود. اما، این بررسی دارای یک محدودیت مهم بود، یعنی برای استئونکروز آرواره کد ICD-۹ وجود نداشت و به این جهت پژوهشگران باید از سایر کدها (مثل کدهای تشخیصی حالات التهابی آرواره و کدهای انجام عمل جراحی آرواره) به عنوان مارکرهای کمکی استئونکروز آرواره استفاده نماید.
در مورد این مساله با دندانپزشکان وجراحان دهان نیز سخن گفته شده زیرا این گروه گاهی با بیمارانی برخورد دارند که تحت درمان با بیس فسفونیت خوراکی هستند و در تماس با استخوان آلوئول، چه پس از اعمال تهاجمی و چه بدون ترومای ظاهری، می‌باشند.
با وجودی که با این مشاهدات روایتی انتشار نیافته به سختی می‌توان علت و معلول را روشن کرد ولی حداقل به دو علت نباید این موارد را از دست داد. نخست اگر بپذیریم که بیس فسفونیت داخل وریدی ممکن است سبب استئونکروز آرواره شود، منطقاً باید فرض شود که درمان خوراکی گاهی ممکن است سبب بروز همین عوارض در افراد بسیار حساس گردد. دوم آنکه سوپرسیون شدید بازیافت تائید شده‌ی استخوان با بیوپسی که به شکستگی خود به خود فمور، لگن و دنده‌ها می‌انجامد، پس از درمان خوراکی درازمدت با بیس فسفونیت‌ها در چند بیمار گزارش شده است. انجمن جراحان دهان و ماگزیلوفاسیال آمریکا صورت وضعیتی را در مورد BRONJ به چاپ رسانده است. مصنفان محدودیت‌های موجود در اطلاعات منتشره را شناسایی کرده‌اند ولی معتقدند که استئونکروز آرواره گاهی در بیماران تحت درمان با بیس فسفونیت خوراکی اتفاق می‌افتد.
ایشان توصیه کرده‌اند که نباید در کارجراحی ضروری دندان بیمارانی که کمتر از ۳ سال از بیس فسفونیت‌های خوراکی مصرف کرده‌اند اختلال یا تاخیر رخ دهد و تصور نمی‌رود که هیچ یک از ویژگی‌های ذکر شده از عوامل خطرساز باشد. اما در بیمارانی که به مدت بیشتر از۳ سال از بیس فسفونیت‌های خوراکی استفاده می‌کنند، نظر بر این است که ۳ ماه پیش از عمل جراحی دهان، مصرف این داروها قطع شود و پس از ترمیم استخوان مصرف آن دوباره شروع شود. محققان اظهار داشته‌اند که این توصیه‌ها در مورد این مساله که هنوز اسناد کافی در مورد آن وجود ندارد مورد توافق عام قرار گرفته است.
حال پزشکان مراقبت اولیه در مورد بیماران مصرف‌کننده‌ی انواع و اقسام این داروها و دندانپزشکان چه باید پاسخ دهند. به نظر می‌رسد که باید به این بیماران گفت که میزان بروز خطر، اندک ولی محتمل است. برای بسیاری از بیماران دچار استئوپوروز مستند و بیماران دچار استئوپنی و عوامل خطرساز متعدد برای شکستگی، منافع بالقوه‌ی درمان با بیس فسفونیت بر میزان خطرات آن می‌چربد.
اما، بعضی طبیبان، بیس فسفونیت را به بیمارانی تجویز می‌کنند که مورد مصرف چندانی ندارد (مانند خانم‌های سالم مبتلا به استئوپنی که اخیرا دچار یائسگی شده‌اند). برای بیماران نسبتا جوانتر به نظر می‌آید تاخیر در شروع درمان با بیس فسفونیت محتاطانه‌تر باشد. اما هنوز نمی‌دانیم که آیا چند سال یا چند دهه استفاده از بیس فسفونیت‌ها سبب بروز خطرات ناخواسته شود.
اما در مورد بیماری که از بیس فسفونیت خوراکی استفاده می‌کند و به علت لزوم انجام یک روش تهاجمی، دندانپزشک خواسته است که مصرف دارو قطع شود، با وجودی که توصیه‌های موجود تنها براساس نظر و عقیده بنیاد نهاده شده و اطلاعات محکم نیست، به نظر می‌رسد توقف مصرف دارو به طور موقت منطقی باشد. از یک طرف، مدرکی مبنی بر توقف درمان برای انجام اعمال مطمئن‌تر دندان پزشکی در دست نیست، ولی از طرف دیگر باید گفت که ۶ یا ۱۲ ماه وقفه‌ی مصرف در بیماری که چندین سال از بیس فسفونیت استفاده کرده است چندان در احتمال شکستگی، اختلال ایجاد نمی‌کند در واقع تعطیل مصرف در بیماری که مدت چند سال از بیس فسفونیت استفاده کرده است در بسیاری از بیماران منطقی به نظر می‌رسد.
پزشکان و بیماران غالباً مجبور می‌شوند تحت شرایط مشکوک تصمیم بالینی بگیرند. این مساله در مورد BRONJ نیز استثنا به شمار نمی‌رود. با وجودی که بیس فسفونیت‌ها داروهای بسیار باارزش و با نفع تائید شده می‌باشند، پیشرفت‌های اخیر در مورد مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز، اریتروپوئیتین‌های نوترکیبی، روزیگلیتازون و درمان جانشینی هورمونی باید به خاطرتان بیاورد که گوش به زنگ آثار ناخواسته‌ی درمان‌های دارویی باشیم.
● تیمروزال واکسن‌ها
در باب تایمروزال thimerosal، حفاظت‌کننده‌ی مورد استفاده در واکسن‌ها که حاوی اتیل مرکوری است و تماس با آن در واکسن‌های کودکان و افزایش فراوانی اوتیسم (در خودمانی)، مشاجرات فراوان وجود دارد. حتی پس از بازبینی ۱۲ بررسی توسط انستیتوی طب به سال ۲۰۰۴ نتیجه گرفته شد که مدارک موجود مبنی بر ارتباط میان واکسن‌های حاوی تیمروزال و «در خودمانی» ضعیف است.
افزایش توجه به اتیل مرکوری سبب حذف تیمروزال از بسیاری از واکسن‌ها در فاصله‌ی ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۱ (به استثنای بعضی واکسن‌های انفلوانزا) شد. برای بازبینی و روشن شدن این مساله که آیا حذف تایمروزال به کاهش گزارش اوتیسم می‌انجامد، پژوهشگران تعداد موارد تازه‌ی اوتیسم را برحسب سن گزارش شده به بخش ثبت بیماری‌ها از ۱۹۹۵ تا مارس ۲۰۰۷ ارزیابی کرده‌اند.
فراوانی اوتیسم در کودکان ۳ تا ۱۲ ساله در تمام طول بررسی افزایش یافته بود. در میان کودکان ۳ تا ۵ ساله (سن معمولی تشخیص اوتیسم)، فراوانی اوتیسم هر ۴ ماه در طول دوره‌ی بررسی افزایش یافته بود.

منبع : هفته نامه پزشکی امروز