عفونت ‌چشمی

● شرح حال:
پسر بچه‌ ۱۳ ساله با تاری دید ۲ طرفه، چشمان قرمز، احساس جسم خارجی و ترس از نور و درد خفیف از چند هفته قبل مراجعه، چشم بدون خارش و ترشح بود.
سابقه‌ی بیماریهای داخلی، جراحی و چشم نامشخص بود. از نظر واکسیناسیون سابقه‌ی خوبی داشت و حساسیت دارویی نداشت و هیچگونه داروی موضعی یا خوراکی مصرف نمی‌کرد. بهترین دید اصلاح شده ۶۰/۲۰ در چشم راست و ۴۰/۲۰ در چشم چپ بود و در اسلیت لامپ واکنش فولیکولر در ملتحمه‌ی پلکی ۲ طرف وجود داشت.
ملتحمه‌ی چشم به طور خفیف قرمز بود و میکروپانوس در قسمت فوقانی قرنیه‌ی هر دو چشم موجود بود ++ سلول و فلر دو طرفه موجود بود عدسی ویتره‌ی قدامی هر دو چشم طبیعی بود. لنفادنوپاتی وجود نداشت.
● تشخیص:
بیمار از هرگونه علائم دستگاه تنفس فوقانی، حساسیت فصل و یا استفاده از داروی جدید و یا قطر‌ه‌ی چشمی، راش، نشانه‌های گوارشی، ضربه به چشم و یا مصرف لنز تماسی مبری بود.
مادر کودک اظهار می‌داشت که نامبرده به علت درد زانو و ورم ساق پا از چکمه استفاده نموده و مبتلا به اختلال ادراری و هماتوری بوده است. پس از مشاهده و ارزیابی توسط متخصص روماتولوژی اطفال و یافته‌های آزمایشگاهی تشخیص سندرم رایترز داده شد و درمان استروئیدی شروع شد.
سندرم رایترز همراه با کراتوکونژنکتیویت با ماگزتیرول (مخلوط نئومایسین - پلی مکیسین B و دگزامتازون) ۳ بار در روز و هیوسین (اسکوپولامین) ۲ بار در روز در هر دو چشم و تا یک هفته بعد پیگیری شد.
بیمار از نظر HLAB۲۷ منفی بود. سندرم رایترر (R.S) به طور کلاسیک شامل تریادورم ملتحمه، آرتریت و اورتریت غیر سوزاکی است و غالباً به صورت نادر هر ۳ علامت با هم دیده می‌شود.
R.S در افراد مذکر جوان دیده می‌شود. شایعترین تظاهرات چشمی ورم ملتحمه است. غالباً همراه با ترشح مخاطی بدون لنفادنوپاتی جلوی گوشی است. کراتیت نقطه‌یی اپی تلیالی گاهی همراه با ارتشاح پلئومرفیک زیر اپی تلیوم چند کانونی در قسمت میانی محیطی قرنیه به صورت میکروپانوس دیده می‌شود.
اوتیت حاد غیر گرانولوماتوی قدامی غالباً دیده می‌شود که گاهی تا ویتره قدامی گسترش می‌یابد. این یافته‌ها غالباً ۲ طرفه ولی غیر متقارن بوده، گلوکوم ثانویه‌ی زاویه بازتابش از التهاب اتاق قدامی، اپی اسکلریت وکوروئیدیت مولتی فوکال محتمل اما غیر شایع است.
● علائم سیستمی شامل:
تب، کاهش وزن، تغییرات پوست وناخن وهیپرکراتوز است. التهاب در سر آلت مردان و سرویسیت در خانمها و ضایعات مخاطی دهان بدون درد دیده می‌شود. یافته‌های مشخص پوستی Keratoderma Blennorrhagica که شامل پاپول، وزیکول پوستی روی آرنج یا روی پاها است. آرتریت در زانو ، قوزک پا و مچ بوده وتمایل به جابه جایی و عدم تقارن داشته وگاهی راجعه است.
ناتوانی دائمی به علت اسکلتی عضلاتی در ۲۰% بیماران دیده می‌شود.
● اتیولوژی:
تستهای آزمایشگاهی مانند آنتی‌ژن HLAB۲۷ حامی تشخیص R.S بوده و بیش از ۷۵ درصد بیماران HLAB ۲۷ مثبت دارند.
عفونت گوارشی ناشی از باکتری کامپیلوباکتر، سالمونلا ، شیگلا و ویرسینیا سبب پیشرفت بیماری R.S گردیده نقش کلامیدیا در عفونت ادراری تناسلی به عنوان یک عامل اتیولوژیک در پیشرفت بیماری R.S مورد تردید است.
● تشخیص افتراقی:
تشخیص افتراقی کدورت قرنیه‌ی محیطی شامل ویروسی (ویروس تب خال، آدنوویروس) باکتریال (کلامیدیا - نیسریا) آلرژیک (آتوپیک، بهاره). کراتوکونژنکتیویت، استافیلوکوک، ورم ملتحمه فلیکتن اولسر، کراتیت رزاسه، کراتیت محیطی زخمی که غالباً ثانویه به بیماری‌‌های کلاژن عروقی است.
● ورم ملتحمه ویروسی:
غالباً با عفونت تنفسی فوقانی آغاز شده وهمراه با سوزش، احساس جسم خارجی، پرخونی ملتحمه‌ و واکنش‌ فولیکولر، ترشح مخاطی سروزی ولنفادنوپاتی جلوی گوش است.
دید معمولاً بدون تغییر بوده و یا خیلی کم تغییر می‌کند. کراتوکونژنکتیویت تبخالی با کاهش دید، کاهش حساسیت قرنیه درد چشم، سوزش، احساس جسم خارجی، لنفادنوپاتی جلوی گوشی و گاهی وزیکولهای پوستی در اطراف چشم می‌باشد کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک ناشی از آدنوویروس تیپ ۸ و ۱۹ باعث ارتشاح زیر اپی تلیالی می‌شود که خود سبب اسکار گردیده و در صورتی که در محور بینایی اتفاق بیفتد روی دید اختلال ایجاد خواهد کرد.
● ورم ملتحمه باکتریایی:
معمولاً با کاهش دید همراه است، احساس جسم خارجی، ترشح مخاطی چرکی، پرخونی ملتحمه‌ همراه با واکنش‌ پاپیلر، به جز عفونت کلامیدیائی که درآن واکنش فولیکولار خصوصاً در ملتحمه‌ی پلک فوقانی ظاهر می‌شود.
ورم ملتحمه سوزاکی فوق حاد غالباً همراه با پاپی مشخص، ترشح چرکی شدید، لنفادنوپاتی جلوی‌گوش، ورم پلک و در واقع این بیماری از اورژانس‌های چشم پزشکی بوده و نیاز به درمان فوری و شدید با آنتی‌بیوتیک وریدی و موضعی دارد چرا که Nisseria ممکن‌است سبب نفوذ در قرنیه و پارگی آن گردد.
● ورم ملتحمه آلرژیک:
این بیماران از خارش شدید و ترشح آبکی شاکی و معمولاً در سابقه‌ی‌ خود آلرژیهای فصلی را ذکر می‌کنند. علائم شامل کیموزیس همراه با واکنش‌ پاپیلر و گاهی ورم اطراف چشم می‌باشد.
آنهایی که به کراتوکونژنکتیویت آتوپیک مبتلا‌‌هستند غالباً از ترشحات غلیظ شکایت داشته و در سابقه‌ی‌ خود Atopy دارند. زخم‌های قرنیه و نقاط سفید رنگ در نزدیک لمب به نام نقاط Hornert Rantas Dots مشخصه‌ی بیماری است.
● کراتیت استافیلوککی حاشیه‌یی:
یک واکنش فوق حساسیتی به آنتی‌ژن استافیلوکک طلایی است که همراه بلفاریت مزمن دیده می‌شود. ارتشاح زیر اپی تلیالی غیر عفونی موضعی، نتیجه‌ی‌ واکنش آنتی‌بادی میزبان است که در حاشیه‌ی قرنیه بوده و به وسیله‌ی یک منطقه‌ی شفاف از ناحیه‌ی لمب جدا می‌شود.
همراه بودن آن با بلفاریت مزمن سبب ارتشاحاتی می‌شود که غالباً در ساعت ۲، ۴، ۸ و ۱۰ قرنیه دیده می‌شود. ضایعات با فلورسئین رنگ نمی‌گیرند و چشم معمولاً آرام است.
● ورم ملتحمه Phlyctenular:
با ارتشاحات (Infiltrates) موضعی، استریل در ملتحمه‌ی چشمی همراه است. بدون همراهی منطقه‌ی شفاف در حاشیه‌‌ی قرنیه یا لمب بوده و چون‌که اپی تلیوم آسیب پذیر است این ارتشاحات با فلورسئین رنگ می‌پذیرند. به طور کلاسیک فلیکتنوز با واکنش فوق حساسیتی تیپ ۴ به بیماری سل ایجاد شده اما ممکن‌است واکنش فوق حساسیتی به استافیلوکک یا قارچ‌ها و ویروس‌ هم باشد.
● رزاسه:
همراه با اختلال در عمل غدد سباسه‌ی پوست صورت و پلک‌هاست. ترشح سبوم اضافی پلک‌ها مسبب بلفاریت مزمن است که خود سبب ورم ملتحمه‌ی مزمن، ارتشاح حاشیه‌ی قرنیه، زخم استریل، اپی اسکلریت و حتی ایریدوسیکلیت می‌گردد. کراتیت رزاسه‌ی مزمن ممکن‌است سبب نورگ زایی قرنیه و اسکار گردد.
● کراتیت زخمی حاشیه‌یی:
که همراه است با بیماریهای سیستم ایمنی، عروقی کلاژن همانند سندرم شوگرن و آرتریت روماتوئید، گرانولوماتوز واگنر، پلی آرتریت نودوزا، لوپوس اریتماتو، اسکلرودرما، پلی کوندریت راجعه و بیماریهای التهابی دیگر مثل بیماری بهجت.
▪ علائم چشمی عبارتند از:
پرخونی ملتحمه‌، ارتشاح حاشیه‌ی قرنیه و نازک شدن استروما.
▪ اداره‌ی بیماری:
درمان R.S که همراه با کراتوکونژنکتیویت است شامل استفاده‌ی مکرر از قطره‌ی استروئیدی و سیکلوپلژیک در صورتی که التهاب اتاق قدامی مشخص باشد اضافه می‌شود و یک آنتی‌بیوتیک موضعی به منظور هرگونه بیماری اپی‌تلیوم قرنیه و حفاظت ثانویه در برابر عفونت و پیگیری خوب و درمان بیماری سیستمی با کمک روماتولوژیست یا متخصص داخلی.
با درمان صحیح ضایعات قرنیه ظرف چند ماه بدون هیچگونه اسکار و عروق خونی بهبود می‌یابند. درکودک نامبرده پس از چندین هفته درمان‌های فوق الذکر بهترین دید وی در هر دو چشم ۲۰/۲۰ بود. اتاق قدامی آرام وارتشاح زیر اپی تلیال در هر ۲ طرف رفع شده بود.

دکتر محمدحسین کوچک زاده
چشم

منبع : هفته نامه پزشکی امروز