ویستا مرجع مهمترین عناوین خبری / سه شنبه ۳۱ تیر ۱۳۹۳ / Tuesday, 22 July, 2014
رویای دست یافتنی بچه دار شدن ٭۶

رویای دست یافتنی بچه دار شدن ٭۶مباحث مربوط به طب باروری و ناباروری بسیاری از افراد جامعه را در محدوده خاصی از طول مدت زندگی تحت تاثیر قرار می دهد، لذا پرداختن به این مبحث در جهت بالاتر بردن میزان آگاهی عمومی در سطح جامعه مورد توجه قرار گرفته است. طب تولید مثل امروزه به سرعت در حال پیشرفت است. در حال حاضر ما در دورانی زندگی می کنیم که کارهایی که یک دهه قبل غیرممکن بود، ممکن شده است و تعصباتی که در طول قرن ها وجود داشته، مورد نقد و بررسی قرار می گیرد. ناباروری مشکلی است که در طول قرن های متمادی زوجین و خانواده های آنها را تحت تاثیر سوء خود قرار داده و چه بسا موجب از هم پاشیدن کانون گرم خانواده شده است. تاثیر این مشکل در کیفیت زندگی و بروز مشکلات روحی و روانی حاصل از آن بر همگان روشن است و در جوامع مختلف تعداد افرادی که برای درمان دست به دامان پزشک و ماما از یک سو و عطار و رمال و دعانویس از سوی دیگر می شوند، کم نیست. به دست آوردن دانش و آگاهی لازم در این زمینه می تواند تا حدودی از احساس یأس و ناامیدی و مشکلات روانی آن بکاهد و زوجین را در مسیر صحیح تشخیص و درمان قرار دهد. البته اغلب درمان های پیشرفته که امروزه رایج است، هزینه بر و گران است و این امر دلیلی است بر اینکه در اغلب مراکز درمان ناباروری با اقشار پردرآمد جامعه مواجه می شویم، ولی حقیقت این است که میزان ناباروری طبق آمار در سطوح اقتصادی و اجتماعی پایین جامعه بیشتر است. از طرفی هنوز هزینه درمان ناباروری تحت پوشش هیچ کدام از بیمه های دولتی و خصوصی قرار نگرفته و این امر شاید نشانی از آن است که جامعه هنوز ناباروری را به عنوان بیماری نمی شناسد و مبتلایان به ناباروری را با کوله باری از غم و اندوه و تنگدستی تنها می گذارد. این مساله البته در بیشتر کشورها صدق می کند و هزینه درمان های ناباروری در کشور ما بسیار پایین تر از کشورهای دیگر و حتی کشورهای همسایه است.
به طور کلی اگر در زوجی بعد از یک سال مقاربت بدون پیشگیری، حاملگی اتفاق نیفتد این زوج نابارور تلقی می شوند و باید تحت بررسی قرار گیرند. اگر شما و همسرتان مشکلی در بچه دار شدن دارید، بدانید که تنها نیستید و از هر هفت زوج یک مورد با این مشکل مواجه هستند. میزان کلی ناباروری در جوامع ۱۵ درصد برآورد شده است و این میزان با بالاتر رفتن سن ازدواج و سن حاملگی در حال افزایش است. در حقیقت دغدغه اصلی طب باروری در سال های آینده کوشش در جهت حفظ توانایی بچه دار شدن تا سنین بالاتر خواهد بود. نکته یی که دانستن آن برای همگان مهم و ضروری است توانایی لقاح یعنی احتمال حامله شدن در هر دوره (هر ماه) است. بیشتر مراجعان از عدم وقوع حاملگی حتی در مدت سه ماه، بسیار نگران و مضطرب و خواهان بررسی و درمان هستند و این در صورتی است که در هر زوج طبیعی و بدون مشکل ناباروری، احتمال بروز حاملگی در هر دوره فقط ۲۰ تا ۲۵ درصد است. با در نظر گرفتن این میزان حدود ۹۰ درصد از افراد به تدریج در طول مدت یک سال حاملگی اتفاق خواهد افتاد و معمولاً جای نگرانی نیست. البته در شرایط خاص مثلاً اگر سن خانم بالای ۳۰ سال باشد، باید بعد از شش ماه عدم باروری، بررسی ها شروع شود تا در این گروه سنی خاص درمان با تاخیر مواجه نشود، در ضمن در خانم هایی که سیکل قاعدگی بسیار نامرتب دارند (نشان دهنده عدم تخمک گذاری) یا اگر زن یا شوهر مشکل خاص منجر به ناباروری داشته باشد، باید هرچه زودتر این بررسی ها آغاز شود و لازم نیست تا یک سال (طبق تعریف) منتظر شوند.ناباروری می تواند با حالات روانی خاصی همچون اضطراب، ناامیدی، حسادت و خشم همراه باشد که البته تجربه این احساسات امری طبیعی است و با دانستن این نکته که امروزه درمان های رایج ناباروری نسبت به سابق، امید بسیار زیادی را برای حصول حاملگی پیش پای بیماران می گذارد، غلبه بر این احساسات آسان تر خواهد بود.
● ویزیت اولیه زوج نابارور
اولین برخورد پزشک با زوج نابارور، مهم ترین برخورد محسوب می شود، زیرا مسیر بررسی ها و درمان بعدی را تعیین می کند. برای شروع درمان شما باید به متخصصان زنان و زایمان مراجعه کنید. بعضی از پزشکان زنان و زایمان علاقه خاصی به درمان های ناباروری دارند و بیشتر در این زمینه کار می کنند. پزشکان دیگری نیز هستند که بعد از پایان تحصیلات خود (جراحی زنان و زایمان) با طی دوره حداقل دو ساله فلوشیپ نازایی موفق به اخذ مدرک این رشته می شوند. در درمان ناباروری مهم این است که شما پزشکی را بیابید که به وی اعتماد داشته و با او راحت باشید. در موارد مربوط به ناباروری مردان نیز شما می توانید از متخصصان اورولوژی (جراح کلیه و مجاری ادرار) کمک بجویید.
در اولین ویزیت، شریک جنسی مذکر نیز باید حضور داشته باشد زیرا شرح حال او یکی از اجزای اصلی در انتخاب طرح های تشخیصی و درمانی است. نیازی به تاکید نیست که ناباروری هم مشکل زن و هم شوهر است و هر دو باید در روند درمان حضور داشته و بتوانند سوالات خود را مطرح کنند. از طرفی اولین ویزیت، فرصتی را برای پزشک فراهم می آورد تا تاثیر احساسی ناباروری را روی زوجین بررسی کند و در مواردی که مشکلات عاطفی شدیدی وجود داشته باشد، پزشک زوجین را به مددکاران اجتماعی مجرب یا متخصصان روانشناسی معرفی خواهد کرد که این امر می تواند بسیار سودمند باشد. هنگام اولین مراجعه باید حتماً مطمئن باشید که تمامی مدارک و آزمایش های خود را به همراه دارید زیرا درمان ناباروری نیازمند انجام آزمایش های زیادی است که تمامی اینها مستلزم صرف وقت، هزینه و انرژی فیزیکی و روحی بسیار زیادی است.
لذا به همراه داشتن مدارک می تواند از اتلاف وقت و هزینه برای تکرار غیرضروری آزمایش ها و درمان های قبلی جلوگیری کند. سعی کنید تمامی سوالات خود را از قبل یادداشت کرده و به همراه داشته باشید. در این جلسه پزشک در مورد شرح حال طبی و سابقه جراحی خصوصاً در مورد مرتب بودن یا نبودن سیکل قاعدگی، وجود درد لگنی، وجود درد هنگام مقاربت، وجود خونریزی غیرطبیعی رحم یا ترشحات غیرطبیعی، سابقه بارداری یا سقط قبلی، عوامل خطر ناباروری مانند سابقه عفونت های زنان، سابقه استفاده از آی یودی (وسیله جلوگیری از بارداری)، سابقه جراحی لگن، عملکرد غدد داخلی مانند تیروئید و... سوالاتی را از شما خواهد کرد که باید به دقت به آنها پاسخ بگویید. از آقایان هم درباره سابقه ضربه به ناحیه تناسلی، اعمال جراحی انجام گرفته در این ناحیه، بیماری های طبی (اوریون) یا عفونت های این ناحیه و دارو یا مواد مصرفی سوالاتی پرسیده می شود. به دنبال این شرح حال، معاینه کاملی از زوجین به عمل می آید و تصمیمات بعدی در مورد نحوه بررسی و درمان، براساس این اطلاعات پایه ریزی می شود. بیماران باید کاملاً راحت و بدون هرگونه شرم یا اضطراب، تمام مسائل و مشکلات خود را در این رابطه (چه عاطفی و چه جنسی) با پزشک خود در میان بگذارند تا بر مبنای آنها تصمیم درستی اتخاذ شود.
برای فهم آزمایش ها و روش های درمانی ناباروری که به شما پیشنهاد می شود، لازم است بدانید حاملگی طبیعی چگونه اتفاق می افتد. ابتدا تخمدان زن باید تخمک را آزاد کند (اولاسیون) و این تخمک توسط لوله رحم گرفته شود. اسپرم (نطفه مرد) نیز باید از طریق واژن وارد رحم شده و از آنجا وارد لوله رحم شود تا بتواند تخمک (سلول جنسی زن) را بارور کند. عمل لقاح یا بارور شدن تخمک و تولید جنین معمولاً در لوله رحم اتفاق می افتد. سپس این تخمک لقاح یافته یا به عبارت دیگر جنین به طرف رحم حرکت کرده و در لایه پوشاننده حفره داخل رحم (اندومتر) کاشته شده و رشد می کند. اگر در هر کدام از این مراحل مشکلی وجود داشته باشد، ناباروری اتفاق خواهد افتاد.
● فاکتورهای موثر در باروری
▪ فاکتور تخمدان؛
اختلال در تخمک گذاری علت عمده بیشتر موارد ناباروری را تشکیل می دهد و حدود ۲۵ درصد از کل موارد نازایی در اثر اختلال در تخمک گذاری است. تخمک گذاری در اصل به آزاد شدن یک تخمک بالغ از یکی از تخمدان های زن اطلاق می شود. بعد از آزاد شدن تخمک، تخمدان هورمون پروژسترون را آزاد می کند. هورمون پروژسترون در عرض ۱۲ تا ۱۶ روز (یعنی تا زمان فرارسیدن سیکل قاعدگی بعدی) لایه پوشاننده داخل رحم (اندومتر) را برای لانه گزینی و تغذیه جنین آماده می کند. اگر زن دوره های عادت ماهیانه طبیعی و مرتبی داشته باشد، احتمالاً مشکلی در آزاد شدن تخمک ندارد. در زنانی که عادت ماهیانه آنها معمولاً هر ۲۴ تا ۳۴ روز به طور مرتب تکرار می شود، معمولاً مشکلی در آزاد شدن تخمک وجود ندارد. اگر پریود زن نامنظم است و با فواصل طولانی تکرار می شود احتمالاً مشکلی در آزاد شدن تخمک وجود دارد. برای بررسی این موضوع که آیا تخمک گذاری روی می دهد یا خیر، اندازه گیری سطح پایه بدن بیمار(BBT) روشی بسیار آسان و ارزان قیمت است. برای کامل کردن نمودار BBT لازم است بیمار درجه حرارت خود را به صورت زیرزبانی هر روز صبح، بلافاصله بعد از بیدار شدن از خواب، حداقل به مدت یک ماه اندازه گیری و به صورت روزانه در نموداری یادداشت کند.
به طور طبیعی آزاد شدن هورمون پروژسترون بعد از تخمک گذاری موجب بالاتر رفتن درجه حرارت بدن در حدود نیم درجه سانتی گراد در اواسط دوره ماهیانه می شود که معرف وقوع تخمک گذاری است. البته در بعضی از خانم هایی که به طور مرتب تخمک گذاری می کنند، ممکن است این افزایش درجه حرارت مشاهده نشود و از طرف دیگر فاکتورهای متعدد دیگری مانند سرماخوردگی یا مصرف دارو و حتی خستگی و غیره می تواند جداگانه و بدون ارتباط با تخمک گذاری، روی دمای بدن تاثیر داشته باشد. ولی در هر حال این نمودار معمولاً آزاد شدن تخمک را البته بعد از وقوع آن نشان می دهد. برای تخمین زمان تخمک گذاری قبل از وقوع آن، مثلاً برای مقاربت زمان بندی شده یا انجام ای یو ای (تزریق اسپرم در داخل رحم) می توان از «کیت های تخمین زمان تخمک گذاری» استفاده کرد. این کیت ها معمولاً در داروخانه ها وجود دارد و بدون نسخه پزشک فروخته می شود. این کیت ها نواری شکل است و برای آزمایش ادرار از آنها استفاده می شود (شبیه baby check) و آزاد شدن ناگهانی هورمون LH بلافاصله قبل از تخمک گذاری را شناسایی می کند. آزاد شدن هورمون LH موجب می شود تخمک آزاد شده و هورمون پروژسترون تولید شود. برای انجام این آزمایش بیمار باید زمان تقریبی تخمک گذاری خود را حدس بزند (معمولاً ۱۴ روز قبل از زمان قاعدگی بعدی) و از یک تا دو روز قبل از این زمان، روزانه انجام این آزمایش را شروع کند. مثبت شدن آزمایش (وجود دو عدد نوار قرمزرنگ روی نوار که قبلاً با ادرار فرد مورد تماس قرار گرفته است) نشان دهنده قریب الوقوع بودن زمان آزاد شدن تخمک است. معمولاً مقاربت بعد از آزاد شدن تخمک احتمال تشکیل جنین پسر را نیز افزایش می دهد. لازم به ذکر است که تخمک معمولاً یک تا یک و نیم روز بعد از مثبت شدن این تست آزاد می شود. همانند تست های دیگر در مورد این تست نیز استثناهایی وجود دارد و ممکن است حتی در مواردی که میزان آزاد شدن هورمون LH با این تست قابل شناسایی نبوده است (آزمایش جواب منفی نشان داده است)، تخمک گذاری صورت گرفته باشد و منفی بودن تست، صددرصد عدم آزاد شدن تخمک را اثبات نمی کند.
در سیکل ماهیانه طبیعی معمولاً ۷ روز بعد از آزاد شدن تخمک، میزان هورمون پروژسترون بالا می رود و پزشک شما ممکن است برای اندازه گیری میزان پروژسترون در خون، درخواست آزمایش خون کند. معمولاً اندازه گیری پروژسترون خون در روزهای ۱۹ تا ۲۳ از سیکل ماهیانه ۲۸ روزه انجام می شود. مقادیر افزایش یافته پروژسترون وقوع تخمک گذاری و کفایت ترشحات تخمدان را اثبات می کند.
گاهی برای بررسی آزاد شدن تخمک، پزشک درخواست سونوگرافی می کند. سونوگرافی معمولاً برای بررسی وجود و میزان رشد تخمک به کار می رود. این بررسی نشان می دهد وضعیت فولیکول های موجود در تخمدان به چه صورت است. فولیکول ها، حفره های پر از مایع هستند و بلافاصله زیر سطح تخمدان قرار دارند. این حفره ها حاوی تخمک های نابالغ هستند. سونوگرافی همچنین می تواند ترکیدن این فولیکول ها و آزاد شدن تخمک را نیز نشان دهد.
در موارد نادری از نمونه برداری اندومتر (لایه پوشاننده داخل حفره رحم) برای بررسی وضعیت لایه داخل رحم و وقوع تخمک گذاری استفاده می شود. برای این کار معمولاً پزشک قبل از زمان قاعدگی نمونه برداری از داخل رحم را انجام می دهد. این عمل معمولاً در مطب انجام می شود و ممکن است با مختصری درد و انقباض های رحم همراه باشد که معمولاً با مصرف مسکن بهبود پیدا می کند. البته قبل از نمونه برداری حتماً یک آزمایش حاملگی انجام می شود تا از عدم حاملگی اطمینان حاصل شود. نمونه به دست آمده برای بررسی پاتولوژیک به آزمایشگاه فرستاده می شود تا اثرات پروژسترون روی لایه داخلی رحم بررسی شود. اگر تخمک آزاد شده و در نتیجه به دنبال آن پروژسترون تولید شده باشد، اثرات آن روی لایه داخلی پوشاننده حفره رحم (اندومتر) مشهود خواهد بود. برای حداکثر بودن اثرات قابل مشاهده، معمولاً این آزمایش یک تا سه روز مانده به زمان قاعدگی بعدی یعنی حدود روزهای ۲۶ تا ۲۸ دوره ماهیانه انجام می شود. بیوپسی اندومتر را همچنین می توان ۱۲ تا ۱۳ روز بعد از افزایش LH (مثبت شدن تست تخمک گذاری) انجام داد. اگر تخمک گذاری در زن دچار مشکل است، پزشک معمولاً داروهایی را به صورت خوراکی برای تحریک فعالیت تخمدان تجویز و اثرات این داروها را با انجام این آزمایش ها بررسی خواهد کرد. اگر پاسخ به داروهای خوراکی خوب نبود در مرحله بعد از داروهای تزریقی قوی تری استفاده می شود.
▪ فاکتور لوله یی؛
از آنجایی که باز بودن لوله های رحمی و عملکرد صحیح آنها برای وقوع حاملگی مهم است، انجام آزمایش های لازم برای کسب اطمینان از باز بودن لوله ها اهمیت فوق العاده یی دارد. فاکتورهای مربوط به لوله و در کنار آن فاکتور مربوط به پریتوئن (لایه صفاقی پوشاننده حفره داخل شکم و لگن) حدود ۳۵ درصد از مشکلات مربوط به ناباروری را به خود اختصاص می دهد. برای بررسی وضعیت داخل حفره رحم و باز بودن لوله ها از عکس رادیوگرافی خاصی به نام هیستروسالپنگوگرافی (HSG) استفاده می شود. برای گرفتن عکس، مایع ویژه یی (ماده رنگی) داخل دهانه رحم تزریق می شود. این ماده رحم را پر کرده و از طریق لوله ها به داخل شکم سرازیر می شود. اگر این محلول از انتهای لوله ها خارج شده و به داخل شکم بریزد به این معنا است که لوله ها باز هستند و اگر مایع درون لوله ها باقی مانده و در داخل شکم پخش نشود، نشانه یی از انسداد لوله هاست. این روش با درد مختصری همراه است و معمولاً خوردن مسکن خوراکی قبل از گرفتن عکس از میزان درد و انقباض های رحمی می کاهد. در ضمن باید دقت کرد در صورت وجود عفونت و ترشحات چرکی، انجام این عکسبرداری باید به بعد از درمان عفونت موکول شود زیرا خود می تواند موجب انتقال میکروب ها به داخل شکم شده و عوارضی را ایجاد کند. عکسبرداری معمولاً در روز آخر عادت ماهیانه انجام می شود تا از عدم حاملگی اطمینان حاصل شود. حامله شدن در ماه بعد از عکسبرداری مشکل خاصی نداشته و با افزایش میزان ناهنجاری های جنینی همراه نیست.
اگرچه مشکلات مربوط به شریک جنسی مرد عامل حدود ۴۰ درصد از موارد ناباروری است (تنها عامل یا یکی از عوامل موثر در بروز ناباروری)، ولی متاسفانه در بیشتر موارد فقط خانم ها برای بررسی به پزشک مراجعه می کنند. باید توجه داشت در اولین ویزیت «انجام آزمایش اسپرم» ضروری است. برای این کار نمونه گرفته شده در زیر میکروسکوپ از نظر حجم (مقدار)، موتیلیتی (حرکات) و مورفولوژی (شکل اسپرم ها) بررسی می شود. از آنجایی که کیفیت اسپرم ها تحت عوامل محیطی ممکن است تغییر کند، به طور عموم معمولاً دو یا سه بار تکرار این آزمایش در عرض دو تا شش ماه بعد توصیه می شود. البته در صورت وجود یافته های غیرطبیعی، آزمایش های دیگر نیز ممکن است درخواست شود و بیمار برای درمان به پزشک متخصص اورولوژی (جراح کلیه و مجاری ادراری) که در زمینه ناباروری مردان فعالیت می کند، ارجاع داده شود. اختلال های مربوط به اسپرم ممکن است در هر یک از مراحل تولید و ذخیره اسپرم یا در مرحله انتقال آن رخ داده باشد. تولید اسپرم معمولاً ۷۲ روز به طول می انجامد و ابتدا اسپرم ها در داخل لوله های بسیار باریک درون بیضه ها تولید می شود. اصولاً بیضه ها نه تنها اسپرم بلکه هورمون جنسی مردانه نیز تولید می کند و هرگونه اختلال در عملکرد آنها می تواند موجب بروز ناباروری شود. گاهی نیز اتفاق می افتد که بیضه ها و عملکرد آنها کاملاً طبیعی بوده و اختلال در مجاری انتقال دهنده اسپرم وجود داشته باشد. وجود واریکوسل (متسع و واریسی بودن رگ های اطراف بیضه) نیز موجب آسیب دیدگی اسپرم ها می شود. درمان های به کار رفته در مورد ناباروری مردان عبارت است از؛ درمان آنتی بیوتیکی برای از بین بردن عفونت، درمان جراحی انسداد مجاری یا واریکوسل و درمان های دارویی برای بیشتر کردن تولید اسپرم. اگرچه در بعضی موارد هیچ علتی برای پایین بودن کیفیت اسپرم ها پیدا نمی شود در صورت وجود فاکتور مردانه، انجام آی یوآی (تزریق اسپرم به داخل رحم) یا آی وی اف (لقاح آزمایشگاهی) با یا بدون انجام میکرواینجکشن (تزریق یک عدد اسپرم به داخل تخمک جهت بارور کردن آن) توصیه می شود.
متاسفانه در موارد خاصی به علت آسیب دیدگی شدید بیضه یا علل ارثی، بیضه ها قادر به تولید اسپرم نیستند و حتی یک عدد اسپرم نیز در بیضه ها یافت نمی شود. در این موارد درمان ناباروری واقعاً با مشکل جدی مواجه می شود. در این موارد معمولاً جواب آزمایش اسپرم، تعداد صفر یا به اصطلاح آزواسپرمی را نشان می دهد و برای اثبات آن معمولاً نمونه برداری از بیضه ها به عمل می آید. اگر در نمونه برداشته شده از بیضه نیز در زیر میکروسکوپ بتوان چند عدد اسپرم پیدا کرد، می توان این اسپرم ها را استخراج کرده و در آزمایشگاه به داخل تخمک (سلول جنسی زن) تزریق کرد ولی اگر حتی یک عدد اسپرم نیز یافت نشود دیگر نمی توان کاری برای بیمار انجام داد. در کشورهای غربی در این موارد از اهدای اسپرم استفاده می شود، ولی در بعضی از کشورها و از جمله ایران تزریق اسپرم شخص دیگری به جز شوهر بیمار، غیرقانونی و غیرشرعی محسوب می شود. تنها توصیه به عمل آمده در این موارد استفاده از جنین اهدایی است که در قسمت های بعدی در مورد آن توضیح داده خواهد شد. در ادامه به طور خلاصه اطلاعاتی در مورد اسپرم ها و عواملی که در اختلال اسپرم تاثیر دارند، آورده می شود.
ـ علل غیرطبیعی بودن آزمایش اسپرموگرام
در بررسی های کمی مهم ترین فاکتور، تعداد اسپرم است و در بررسی های کیفی نیز مهم ترین فاکتور، حرکت اسپرم است. بعضی از دلایلی که می توانند منجر به غیرطبیعی بودن آزمایش اسپرم شوند، عبارتند از
۱) زمان گرفتن اسپرم؛ بهترین زمان برای آزمایش اسپرم، ۷۲ ساعت پس از آخرین انزال است. مشاهده شده که هر روز که از آخرین انزال بگذرد بر حجم مایع منی به طور تقریبی ۴/۰ سی سی و به تعداد اسپرم ها ۱۰ تا ۱۵ میلیون اضافه می شود. باید یادآوری شود نمونه گیری بعد از هفت روز نیز مناسب نیست چرا که بعد از این زمان اگر چه تعداد اسپرم افزایش می یابد ولی کیفیت حرکت آن به طور قابل ملاحظه یی کاهش خواهد یافت.
۲) عوارض قرار داشتن بیضه در دمای بالا؛ دمای مناسب برای ساخت اسپرم ۳۱ تا ۳۴ درجه است برای همین بیضه ها در خارج از بدن که دمای ۳۷ درجه است، قرار دارند. حال اگر بیضه ها در شرایطی قرار بگیرند که نتوانند دمای ساخت اسپرم را فراهم کنند؛ ساخت اسپرم مختل خواهد شد مثل عادت داشتن به حمام گرم و طولانی، سونا، لباس زیر تنگ، نشستن های طولانی مثل شغل رانندگی.
۳) مشاهده شده است که آلرژی و حساسیت ساخت اسپرم را مختل می کند.
۴) استفاده از داروهای خاص مثل سایمتیدین، اسپیرونولاکتون، نیتروفورانتوئین، سولفاسالازین، اریترومایسین، تتراسیکلین، استروئیدهای آنابولیک (تستوسترون)، شیمی درمانی، آلفابلوکرها، فنتول آمین، متیل دوپا، گوانیتیدین، رزرپین و مهم تر از همه کورتون ها.
۵) مصرف زیاد الکل و موادی مثل ماری جوانا و کوکایین نیز می توانند در عقیمی مردان نقش ایفا کنند. در مورد کشیدن سیگار اقوال متناقض است. بعضی از پژوهش ها سیگار را از عواملی می داند که در عقیمی مردان نقش دارد و بعضی این نقش را قائل نیست. در مورد مصرف چای و قهوه نیز مطلبی که دال بر نقش منفی آنها است، ذکر نشده است.
۶)آلودگی هوا و محیط؛ در یک بررسی مشخص شده آلودگی هوا و مواد سمی باعث کاهش تعداد اسپرم می شود. در این پژوهش مردانی که در روستاها زندگی می کردند در مقایسه با مردانی که در شهرهای آلوده زندگی می کردند، دارای کمیت و کیفیت بهتری در آزمایش اسپرموگرام بودند.
۷ ) سابقه پیچ خوردگی یا ضربه به بیضه یا جراحی آن و همچنین سابقه بیماری اوریون و سابقه عدم نزول بیضه ها در کودکی (کریپتورکیدیسم)، سابقه دیابت و چاقی و اختلالات هورمونی دیگر، سابقه بیماری های کبدی و کلیوی، کم خونی داسی شکل و نیز سابقه تماس شغلی با مواد سمی نظیر مس، کادمیوم، جیوه، اکسید اتیلن، کلرید وینیل، مواد رادیواکتیو و بیماری های ژنتیک و موارد متعدد دیگر می تواند از علل عقیمی در مردان و بالطبع یک آزمایش غیرطبیعی اسپرموگرام است.
▪ فاکتور سن
تاخیر انداختن زمان بچه دار شدن یکی از انتخاب های رایج زنان در عصر حاضر است و درصد زنانی که در اواخر دهه سوم و اوایل دهه چهارم سن خود تصمیم به بچه دار شدن می گیرند، امروزه افزایش یافته است. در همین جا لازم است به خانم های عزیز یادآوری شود که اگر شما به علت ادامه تحصیل یا شرایط شغلی تصمیم گرفته اید زمان بچه دار شدن خود را به تعویق بیندازید، بهتر است بدانید توانایی باروری زنان بعد از ۳۵سالگی کاهش یافته و در سنین بالاتر این کاهش چشمگیرتر نیز می شود. این تغییرات حتی گاهی زودتر از این سن نیز آغاز می شود و توجه به آن الزامی است.
علت کاهش باروری با افزایش سن این است که با بالاتر رفتن سن تعداد تخمک کمتری در تخمدان خانم ها باقی می ماند و کیفیت این تخمک ها نیز نسبت به قبل پایین تر است. امروزه برای تعیین مقدار رزرو تخمدان یا تعداد کل تخمک باقیمانده از آزمایش خون استفاده می شود که این آزمایش های خاص توانایی و پتانسیل بچه دار شدن فرد را نشان می دهد. (لازم به یادآوری است که امروزه عقیده بر این است که مقدار کل ذخیره تخمک در یک نوزاد دختر از بدو تولد ثابت است و به تدریج با افزایش سن این ذخیره کاهش می یابد و با تمام شدن آن، دوران یائسگی آغاز می شود.) ساده ترین این آزمایش ها اندازه گیری هورمون FSH (هورمون محرک فولیکولی که از غده هیپوفیز ترشح می شود) و استروژن (نوعی هورمون که از تخمدان خانم ها ترشح می شود) در خون زنان در روز دوم، سوم یا چهارم پریود است.
افزایش میزان FSH، خصوصاً اگر سن خانم ها ۳۵ سال یا بالاتر باشد نشان می دهد شانس حاملگی پایین تر است، ولی دلیلی بر این نیست که احتمال باروری صددرصد منتفی است. معمولاً در خانم های سنین بالاتر میزان پاسخ دهی به داروهای تحریک تخمدان کمتر و احتمال سقط خودبه خود نیز نسبت به خانم های جوان بیشتر است. احتمال ابتلای جنین به آنومالی های کروموزومی مانند سندرم داون (مونگولیسم) نیز با افزایش سن مادر افزایش می یابد. با توجه به اثرات منفی ثابت شده افزایش سن بر باروری، بهتر است افرادی که در سنین بالا ازدواج یا اقدام به بچه دار شدن می کنند، بررسی های لازم را زودتر شروع کنند. در این افراد نسبت به زوج های جوان تر معمولاً انجام درمان های تهاجمی و پیشرفته زودتر شروع می شود تا زمان طلایی برای بچه دار شدن هدر نرود. درمان های رایج برای ناباروری وابسته به سن معمولاً استفاده از داروهای تحریک کننده تخمدان و انجام IUI (In semination Intra Uterin یا تزریق اسپرم شست وشو داده شده به داخل رحم) و IVF (In Vitro Fertilization یا حاملگی در محیط آزمایشگاه) است.
در مواردی که درمان ناموفق باشد و حتی با استفاده از مقادیر زیادی دارو، تخمک به دست نیاید یا با توجه به آزمایش، احتمال باردار شدن بسیار پایین تصور شود، می توان از تخمک اهدایی استفاده کرد. در صورت استفاده از تخمک اهدایی بدون توجه به مقادیر FSH فرد نابارور میزان موفقیت بسیار بالاتر است. در مورد زوج هایی هم که تمایلی به استفاده از این روش نشان نمی دهند، می توان روش فرزندخواندگی را پیشنهاد کرد.
▪ فاکتور سرویکس
شرایط خاص سرویکس (دهانه رحم) می تواند در باروری تاثیرگذار باشد، ولی این عامل به ندرت تنها عامل بروز ناباروری است و معمولاً در کنار آن علل دیگری نیز وجود دارد. لازم است پزشک تان بداند که آیا قبلاً تحت درمان بیماری های دهانه رحم به نمونه برداری (روش منجمد کردن یا کرایوتراپی) لیزر یا جراحی قرار گرفته اید یا خیر و اینکه آیا قبلاً پاپ اسمیر (آزمایش سلول های دهانه رحم) غیرطبیعی داشته اید یا خیر. برای بررسی اینکه آیا مشکلی در دهانه رحم شما از نظر باروری وجود دارد یا خیر، پزشک ممکن است آزمایش PCT (Post Coital Test یا تست بعد از مقاربت) درخواست کند. PCT میزان ترشحات دهانه رحم (موکوس)، تعداد اسپرم (سلول جنسی مرد) و اثرات ترشحات دهانه رحم (موکوس سرویکس) بر روی اسپرم را نشان می دهد. البته امروزه بیشتر متخصصان دیگر این آزمایش را انجام نمی دهند، زیرا نشان داده شده که انجام این آزمایش تاثیری در افزایش میزان حاملگی نداشته است. مشکلات مربوط به دهانه رحم معمولاً با استفاده از داروهای آنتی بیوتیکی - هورمونی و استفاده از روش IUI درمان می شود.ناهنجاری های مادرزادی یا اختلال های اکتسابی رحم می تواند یکی از علل ناباروری (سقط یا زایمان زودرس) باشد. این ناهنجاری ها در بیماران نابارور شیوع بالایی دارد و به نظر می رسد این موارد در ۳۰ درصد از زوج هایی که به علت نازایی مولتی فاکتوریال تحت درمان های پیشرفته ناباروری قرار می گیرند، نقش عمده یی داشته باشند. در کسانی که تحت IVF قرار می گیرند در صورت وجود ناهنجاری های حفره رحم میزان حاملگی پایین تر است. این ناهنجاری ها شامل ناهنجاری های شکل رحم، وجود سپتوم (دیواره داخل رحم)، رحم تک شاخ، رحم دوگانه، فیبروم، پولیپ های آندومتر، چسبندگی های داخل رحم و ... است. پولیپ ها شایع ترین یافته های داخل رحمی در بیماران نابارور است. حتی در غیاب خونریزی غیرطبیعی رحمی، ممکن است پولیپ های رحم در بیماران نابارور دیده شوند. شیوع پولیپ ها با افزایش سن بیمار و استفاده از داروهای هورمونی (استروژن) بیشتر می شود. پولیپ ها گاه بدون علامت و گاه با خونریزی های غیرطبیعی رحم همراه هستند. شکل ظاهری پولیپ های رحم به صورت توده های کوچک صورتی خاکستری تا سفید با سطح صاف و براق است و دیده شده که تشخیص و خارج کردن آنها در بهتر شدن نتایج درمان ناباروری و لقاح آزمایشگاهی موثر بوده است. ضایعات دیگر رحم عبارت است از فیبروم ها (لیومیوم ها). لیومیوم ها شایع ترین تومور خوش خیم رحم است و بیشتر در زنان در سنین باروری خصوصاً دهه ۳۰ و ۴۰ دیده می شوند. تاثیر فیبروئید در باروری به محل، تعداد و اندازه آنها بستگی دارد. این توده ها ممکن است در داخل حفره رحم یا در دیواره آن و گاه در سطح خارجی رحم ایجاد شود. انواعی که داخل حفره رحم قرار دارند به علت نامناسب بودن سطح آنها برای لانه گزینی جنین و اثر فضاگیر آنها به وضوح با ناباروری و سقط مرتبط است. این ضایعات به شکل توده گردی است که به درجه های مختلف در داخل حفره رحم برآمدگی پیدا می کنند. با توجه به محل آنها که داخل حفره رحم است، این توده ها را ممکن است بتوان به روش هیستروسکوپی کاملاً برداشت. تشخیص این ضایعات با استفاده از سونوگرافی و هیستروسکوپی (آندوسکوپی داخل رحم) صورت می گیرد. ضایعه دیگر رحم که مانع موفقیت بارداری می شود وجود سپتوم (دیواره داخل رحم) است. این ضایعه شایع ترین نقص مادرزادی رحم و شیوع آن در میان کلیه زنان، دو تا سه درصد است. مشکل بالینی ناشی از سپتوم رحم ممکن است شامل ناباروری، سقط خودبه خود در سه ماهه اول یا دوم یا عوارض سه ماهه آخر حاملگی باشد. البته در صورت وجود ناهنجاری داخل رحمی پیامد حاملگی به محل لانه گزینی جنین بستگی دارد و این نکته شاید بتواند مواردی را که بیمار با داشتن سپتوم رحم و حتی بعد از یک زایمان طبیعی سقط های مکرر را تجربه می کند، توصیف کند. برداشتن این دیواره به روش هیستروسکوپی میزان سقط خودبه خود را در بیماران مبتلا به سپتوم رحم به طور قابل توجهی کاهش می دهد و درمان جراحی در بیمارانی که سپتوم شناخته شده داشته و سابقه سقط های مکرر دارند، توصیه می شود.
علاوه بر ضایعات مادرزادی مربوط به شکل رحم، گاهی ممکن است نارسایی دهانه رحم نیز به تنهایی وجود داشته باشد که این امر در اثر شل بودن دهانه رحم می تواند موجب زایمان زودرس شود.
مورد دیگر ضایعات حفره رحم، عبارت است از وجود چسبندگی های داخل رحم (سندرم «آشرمن»). چسبندگی های داخل رحم معمولاً در اثر عوارض اعمال جراحی قبلی مانند کورتاژ، خصوصاً بعد از زایمان (جهت درمان خونریزی بعد از زایمان) ایجاد می شود. سایر علل آن عبارت از عفونت های داخل رحمی با عواملی از قبیل شیستوزوما و مایکوباکتریا (میکروب سل) است. در بعضی از کشورهای جهان سوم آندومتریت سلی عامل عمده ناباروری در اثر فاکتور رحمی است. انواع شدید سندرم «آشرمن» با عدم وجود عادت ماهیانه (به هم خوردگی های سیکل قاعدگی)،سقط خودبه خود و سقط مکرر در ارتباط بوده است. این چسبندگی ها را گاهی می توان با سونوگرافی تشخیص داد، ولی بهترین روش برای تشخیص و درمان آنها هیستروسکوپی است. نکته مهم این است که اصلاح این ناهنجاری ها با افزایش میزان حاملگی همراه است بنابراین بررسی زوج های نابارور باید بررسی کاویته آندومتر را نیز شامل شود. به طور سنتی بررسی های اولیه ناباروری شامل انجام هیستروسالپنگوگرافی (عکس رنگی رحم) برای تعیین باز بودن لوله های فالوپ و بررسی حفره رحم است. روش های دیگری نیز بعدها برای بررسی حفره رحم به وجود آمدند که شامل سونوگرافی ترانس واژینال و سونوهیستروگرافی و هیستروسکوپی است.
● چسبندگی ها و اندومتریوز
در سلسله مطالب چاپ شده در ستون طب تولیدمثل، تاکنون دو فاکتور موثر در ناباروری، علل مربوط به آقایان و علل مربوط به زنان (تخمدان، لوله یی، فاکتور سن، سرویکس و رحم) را بررسی کردیم و اهمیت آنها را در تولیدمثل طبیعی یادآور شدیم. در ادامه این مبحث، اهمیت و نقش یک فاکتور مهم دیگر (فاکتور پریتونئال که مربوط به خانم هاست) را بررسی می کنیم.
لایه نازکی که جدار داخلی شکم و احشای درون آن را مفروش می کند، لایه صفاق (پریتوئن) نامیده می شود. تمامی اعضای داخل شکم با لفافه یی از این لایه پوشانده شده اند و وجود هرگونه التهاب یا بیماری در این لایه می تواند به طور فیزیکی یا شیمیایی در عملکرد باروری زنان تاثیرگذار باشد. به عنوان مثال عفونت های موضعی ناحیه لگن مانند عفونت های شدید رحم و لوله ها در اثر عفونت های منتقل شونده از راه تناسلی یا التهاب و عفونت آپاندیس و علل متعدد دیگر می تواند موجب بروز چسبندگی بین بخش های مختلف این لایه شده و به طور فیزیکی انسداد لوله های رحمی را ایجاد کند. از طرف دیگر اعمال جراحی قبلی لگن نیز (خصوصاً اگر به طور باز انجام شده باشد)، با تحریک این لایه موجب بروز التهاب و چسبندگی می شود. هر قدر عمل جراحی و دستکاری بافت ها وسیع تر و شدیدتر باشد، احتمال بروز چسبندگی بعد از عمل نیز بیشتر می شود و گاهی لوله رحم در میان این چسبندگی ها گیر افتاده و مسدود می شود. این انسداد مانع رسیدن اسپرم به تخمک شده و موجب بروز ناباروری در خانم ها می شود. متاسفانه درمان دارویی در از بین بردن این چسبندگی ها تاثیری ندارد و درمان جراحی آنها نیز هرچند گاهی انجام می شود ولی با میزان موفقیت اندکی همراه است، زیرا همان گونه که در بالا توضیح داده شد، عمل جراحی مجدد و آزاد کردن چسبندگی ها ممکن است با تحریک مجدد لایه پریتوئن و بروز چسبندگی های جدید (دنوو) یا تشکیل مجدد چسبندگی های قبلی همراه باشد. با توجه به توضیحات داده شده، امروزه بیشتر سعی می شود از بروز چسبندگی های بعد از عمل پیشگیری شود. موارد مختلفی از انواع و اقسام ژل و لایه های قابل جذب برای استفاده روی لایه های آسیب دیده پریتوئن مورد استفاده قرار گرفته است تا از تماس فیزیکی لایه های آسیب دیده (لایه پریتوئن در ناحیه عمل جراحی) با یکدیگر و در نتیجه بروز چسبندگی جلوگیری شود. این موارد اگرچه بی تاثیر نبود، ولی این مشکل هنوز همچنان به قوت خود باقی است. ابداع روش های جدید میکروسرجری نقش جراح را در پیشگیری از بروز چسبندگی هر روز بیشتر از دیروز مشخص می کند. انجام اعمال جراحی به روش کمتر تهاجمی و بدون باز کردن شکم (لاپاروسکوپی) و انجام عمل جراحی به صورت بسیار ظریف و تا حد ممکن با کمترین دستکاری ممکن و جلوگیری از بروز عفونت با تجویز پیشگیرانه آنتی بیوتیک قبل از عمل، تا حد بسیاری از بروز چسبندگی های بعد از عمل کاسته است. لذا بهتر است دخترخانم های جوانی که هنوز ازدواج نکرده اند یا تمایل به باروری در آینده دارند، بهتر است در صورت نیاز به عمل جراحی شکمی در انتخاب پزشک خود، دقت بیشتری به خرج دهند، زیرا در صورت امکان دسترسی به پزشکانی که به روش های جراحی لاپاروسکوپی و جراحی باروری آشنایی کامل دارند تا حد زیادی از احتمال بروز مشکلات بعدی خواهد کاست، هرچند صددرصد از آن جلوگیری نمی کند. استفاده از لیزر در انجام لاپاروسکوپی برای آزاد کردن چسبندگی ها نیز اگرچه از نظر تکنیکی بسیار کمک کننده است ولی جای دقت و مهارت یک جراح حاذق را نخواهد گرفت.
▪ اندومتریوز
اندومتریوز بیماری است که زنان را در تمامی رده های سنی می تواند درگیر کرده و عوارض بسیاری را ایجاد کند. در این مبحث فقط به تاثیرات این بیماری در باروری زنان اشاره می شود.
لایه اندومتر لایه بسیار مهم دیگری است که رحم خانم ها را از داخل مفروش می کند. با توجه به تاثیر بسزای این لایه در پذیرش جنین و چسبیدن آن به جدار شکم، در کنار آزاد شدن تخمک از تخمدان ها، این لایه نیز هر ماه نوسازی می شود تا بهترین شرایط را برای جایگزینی جنین فراهم کند. ریزش ماهانه این لایه موجب بروز خونریزی قاعدگی در خانم ها می شود و به دنبال آن لایه جدیدی ایجاد می شود. سلول های ریزش یافته معمولاً از طریق خونریزی قاعدگی از بدن دفع می شود ولی تئوری وجود دارد که این سلول ها گاهی از طریق لوله یی رحمی به داخل محوطه شکم راه یافته و در آنجا کاشته می شوند. این کاشته های اندومتر در داخل شکم یا سایر نقاط بدن را اندومتریوز می نامند. در مورد پیدایش اندومتریوز تئوری های دیگری نیز وجود دارد و علت اصلی پیدایش آن و اینکه چه عوامل ارثی و محیطی دیگری در پیدایش آن دخیل هستند، هنوز مورد بررسی است. نکته مهمی که وجود دارد این است که این سلول ها در داخل شکم و لگن به رشد خود ادامه می دهند و بنابه ماهیت خود هر ماه با نوسازی و در نتیجه ایجاد خونریزی و التهاب موضعی همراهند و همین عوامل موجب بروز چسبندگی در داخل لگن شده و لوله ها را می تواند مسدود کند. از طرف دیگر این سلول ها در مرحله رشد خود موادی را به طور موضعی در داخل شکم ترشح می کنند که می تواند با رشد و بلوغ تخمک و تخمک گذاری و همچنین بروز باروری تداخل کند.
درمان طبی یا جراحی این کاشته از رشد و انتشار آنها جلوگیری کرده و می تواند در بهبود وضعیت باروری زنان تاثیر بسزایی داشته باشد، ولی متاسفانه در صورت پیشرفت بیماری و بروز چسبندگی های شدید داخل لگن و انسداد لوله های رحمی، معمولاً به استفاده از روش های کمک باروری با لقاح آزمایشگاهی نیاز خواهد بود.
دکتر رویا پورقربان
جراح و متخصص بیماری های زنان، زایمان و نازایی
منبع : روزنامه اعتماد

همچنین مشاهده کنید


همچنین سایر کاربران این صفحات را هم دیده‌اند
بهداشت و سلامت    بهداشت    طبقه بندی بهداشت    بهداشت مواد غذائی    بهداشت خوراکی ها   
دارو و درمان    داروهای ژنریک   
بهداشت و سلامت    بهداشت    طبقه بندی بهداشت    بهداشت فردی    بهداشت دستگاه گوارش   
صنعت توریسم    فهرست موضوعی و تشریحی جاذبه های ایران    جاذبه های طبیعی    جزیره ها   
جامعه شناسی    حوزه های جامعه شناسی    جامعه شناسی علم    تغییرات اجتماعی و نرم های فرهنگی علم   
شعر و ادب    انوری    دیوان اشعار    غزلیات   
دارو و درمان    درمان    روانپزشکی    اختلالات روانی    اختلالات شبه جسمی   
شعر و ادب    محتشم کاشانی    دیوان اشعار    غزلیات   
سبک شناسی    نثر در دوره های مختلف    از قرن دهم تا سیزدهم    خرابی نثر و ساده نویسی    نویسندگان و کتب معتبر   
شعر و ادب    سعدی    بوستان    باب اول در عدل و تدبیر و رای   


کلمات در حال جستجو
سازمان مدیریت    توان افتصادی    علینقی مشایخی    جعبه سیاه    هواپیما    اوکراین    خودرو    قیمت    بازار    پارازیت    طوفان    تهران    دولت    اطلاع رسانی    مسکن    قیمت واقعی    خانه    قیمت مسکن   



از استفاده از گوگل کروم بر روی لپتاپ خود پرهیز کنید!
از استفاده از گوگل کروم بر روی لپتاپ خود پرهیز کنید!
اخیرا اخباری منتشر شده است مبنی بر اینکه مرورگر معروف گوگل کروم بر روی سیستم عامل ویندوز با یک مشکل اساسی روبرو است که خبر بدی برای کاربران لپتاپ به همراه دارد. این مرورگر منجر به آن میشود که باتری لپپتاپ به شدت ضعیف شده و عمر ذخیره انرژی آن کاهش یابد و در عین حال منجر به کندی سیستم عامل نیز میشود.

رخدادهایی شیرین‌تر از قهرمانی در کاپ آسیا؛
پس از والیبال، اکنون نوبت بسکتبال است که جهانی شود
پس از والیبال، اکنون نوبت بسکتبال است که جهانی شود
بسکتبال و والیبال ایران همزمان‌، روند رو به رشدی گذراندند و مترقی شدند و در دوره‌ای، هر دو به قدرت اول آسیا تبدیل گشتند؛ اما والیبال ایران، یکباره فاصله خود را با رقبای آسیایی تغییر داد و به یک قدرت جهانی بدل شد و صد البته توجه رسانه‌ها را هم به خود جلب کرد؛ حال آنکه در این میان، بسکتبال همچنان به روند صعودی و مثبت خود ادامه داده و افزون بر حفظ جایگاه خود در آسیا، کم‌کم به فکر جهانی شدن است.

بیست و سومین ‌‌افطار‌‌ با «تابناک»؛
فیلم: نسبت ایمان با تجربه و خردمندی چیست؟
فیلم: نسبت ایمان با تجربه و خردمندی چیست؟
نخست اسماءالله‌الحسنی را خواهید شنید... در ادامه نوای ربنا را با صدای محمد غفاری می‌شنوید... سپس به روال هر غروب، به یکی از مشاغلی اشاره‌ داریم که فعالیت‌هایشان در این روزهای گرم نیز همچون گذشته استمرار دارد.... دعای ماه و دعای روز... صدای آهنگین موسیقی آذربایجانی را می‌شنویم

فاکتور دو تا سه میلیاردی برای کپی سریال آمریکایی در رمضان!
فاکتور دو تا سه میلیاردی برای کپی سریال آمریکایی در رمضان!
کارگردان هفت سنگ: هزینه هفت‌سنگ فرضا 2 الی 3 میلیارد تومان بوده است. یعنی یک خانه 130-120 متری در شمال شهر و چهارتا خانه 80 متری غیر‌نوساز در مرکز شهر مثلا سمت ستارخان. شما راجع به چه بیت‌المالی صحبت می‌کنید؟ سریالی که پر از مفاهیم و مضامین انسانی است! یعنی با 3-2 میلیارد تومان مادی، بهره‌ای معنوی به اندازه میلیاردها تومان نمی‌بریم؟

احزاب و شخصیت‌ها - جمعه این هفته که آخرین جمعه ماه مبارک رمضان نیز هست مانند هر سال راهپیمایی روز قدس برگزار می شود.
اقتصاد کلان - اقتصاد ایران طی سال های گذشته تلاش کرده به سمت اقتصاد دانش بنیان حرکت کند. اینفوگرافی: ولی خلیلی
سینما - مدیرعامل خانه تئاتر در نشست خبری تاکید کرد، خیلی از مسئولان ما تعریفی از تئاتر ندارند.
محیط زیست - ذرات گرد و غبار باعث شد تا امروز هوای تهران در شرایط ناسالم باشد و طبق پیش بینی هواشناسی این روند تا 2روز آینده ادامه دارد.


بیشترین بازدیدها - سرویس خبر
Copyright © 2008 - 2014 vista.ir. All Rights Reserved