مرا به خیر تو امید نیست

متاسفانه گاهی در بعضی نشریات، مجلات و سایت‌های اینترنتی پزشکی به مقالاتی برمی‌خوریم که ممکن است به استفاده بیش از اندازه (over-prescription) مولتی‌ویتامین‌ها منجر گردد؛ امری که نه تنها هزینه‌بر است، بلکه ممکن است بی‌فایده و حتی مضر هم باشد. به منظورروشن‌سازی دیدگاه همکاران گرامی در این مقاله خلاصه‌ای از شواهدی که اخیرا بازبینی شده را ذکر می‌نماییم. امید که در آگاه ساختن همگان موثر واقع شود...
ویلیام شیکسپیر، نویسنده شهیر بریتانیایی می‌گوید: «در ازای انجام کاری بسیار خوب، انجام خسران یا اشتباهی کوچک جایز است.» در نگاه اول، عوارض احتمالی مصرف روتین مولتی‌ویتامین‌ها عبارت خواهند بود از علایم و مشکلات ناشی از هیپرویتامینوز که تظاهرات پر سرو صدای آنها را بارها در جداول بلند بالا و پر طمطراق کتاب‌های گوناگون دیده‌ایم؛ مشکلاتی که چندان در طبابت روزمره شایع نیستند و در نگاه اول، ممکن است همان ضررهای کوچکی به نظر برسند که به قول شیکسپیر در ازای سودمندی فراوان مولتی ویتامین‌ها (که مقالات مختلف به آنها اشاره می‌کنند) قابل چشم‌پوشی باشند. با این حال، با مطالعه سطرهای پایینی در خواهید یافت که ظاهرا عکس این موضوع برای استفاده روتین از مولتی‌ویتامین‌ها در عموم مردم صادق است؛ یعنی فوایدی کم و محدود در برابر خطراتی واقعی و جدی!
● اثرات مرگبار
گاهی در بعضی مقاله‌ها می‌خوانیم که: «مولتی‌ویتامین‌های تراپوتیک که مواد تشکیل دهنده آنها بر اساس احتیاجات بدن تنظیم شده‌اند، سلامت انسان را تامین و تضمین می‌نمایند...» همچنین: «... متخصصان عقیده دارند تقریبا همه افراد از مصرف روزانه یک عدد از این نوع مولتی‌ویتامین‌ها سود خواهند برد...». بسیاری از مردم عقیده دارند استفاده از داروهای تقویتی! راهی بسیار مناسب برای ارتقای سلامت می‌باشد. حتما با افراد زیادی مواجه شده‌اید که به دنبال سرماخودگی فوری به جستجوی قرص‌های مکمل ویتامین C می‌گردند. با این حال شواهد اخیر و بسیار محکمی از عدم اثربخشی و حتی احتمال اثرات سوء و مرگبار مصرف مولتی‌ویتامین‌ها در افراد به ظاهر سالم وجود دارد. بر خلاف اطلاعات کهنه و قدیمی و باور عموم، شواهد در مورد اثر سودمند در برابر مضرات
(risk/benefit ratio) برای بسیاری از ویتامین‌های مکمل (حتی مکمل ویتامین D که در برابر سودمندی‌اش برای بالا بردن تراکم استخوان، خطراتی از جمله بالابردن ریسک عواقب قلبی- عروقی به آن وارد شده است)، غامض بوده، صدور کلی رای را برای مفید بودن آنها برای عموم از نظر علمی (و نه تبلیغاتی!) غیر ممکن نموده است.
از سویی، در موارد دیگری از اثرات موثر آنتی‌اکسیدانی ویتامین‌ها در کاهش بیماری‌های قلبی گفته شده است. هر چند این موضوع به‌طور کلی مورد قبول است (خصوصا در مورد سبزیجات و میوه‌جات تازه و رژیم غذایی مدیترانه‌ای)، نمی‌توان آن‌را به مولتی‌ویتامین‌های دارویی مکمل (supplement) تعمیم داد. شواهد جالب‌توجه، ولی تاسف‌باری از اثرات سوء برخی مولتی‌ویتامین‌ها که نام آنتی‌اکسیدان را نیز یدک می‌کشند، در افزایش مرگ و میر (اعم ازقلبی- عروقی و all-cause mortality) موجود است. گاهی اشاره می‌شود: «سطوح بالای هوموسیستیین با افزایش خطر بیماری‌های قلبی همراه است. مکمل‌هایی که حاوی ویتامین‌های B۶ و B۱۲ هستند، سطوح هوموسیستیین را پایین می‌آورند...»
لازم به ذکر است این موضوع به‌خودی‌خود صحیح؛ ولی بی‌فایده است! شواهد محکمی در دست است که درمان با فولات یا ویتامین‌های گروه B، علی‌رغم کاهش دادن سطوح هوموسیستیین، توفیقی برای کم نمودن حوادث قلبی- عروقی ندارد. بدون شک، همکارانی که با طب نوین آشنایی دارند، نامsurrogate marker ‌ها را بارها شنیده‌اند. وارد شدن به جزییات این موضوع، از حوصله مطلب خارج است، ولی به اختصار، موفقیت در بهبود نتایج surrogate marker(در مثال اینجا، هوموسیستیین) تضمین‌کننده رسیدن به موفقیت در بهبود نتایج اصلی (در مثال موجود، کاهش حوادث قلبی- عروقی) نمی‌باشد.
ریاضیدان و فیلسوف فرانسوی «رنه دکارت» می‌گوید: «زمانی که حقیقت محض در دسترس ما نیست، بهترین کار، رفتن به سراغ محتمل‌ترین است.» متاسفانه یا خوشبختانه، پزشکی بر پایه مطالعات تجربی بنا شده و تعبیر و تفسیر پیش از داشتن شواهد تجربی، می‌تواند عواقب ناخوشایندی به همراه بیاورد، بنابراین، صرفا با ایجاد فرضیه و توجیهات اولیه (که گاهی در بر گیرنده اندکی از دانسته‌های ما در مورد پاتوفیزیولوژی بیماری‌ها است)، نمی‌توان چشم انتظار ایجاد بهبود در پیامدهای بالینی برای تجویزات فرضی بود! محتمل‌ترین کار برای یافتن اثرات هرگونه مداخله، به دست‌آوردن شواهد مناسب (عمدتا از طریق کارآزمایی‌های بالینی شاهددار کورسوسازی شده) می‌باشد.
● سخن آخر
در مورد اثربخشی مولتی‌ویتامین‌ها با توجه به شواهد امروزی می‌توان گفت به استثنای مواردی همچون کمبود علامتدار ویتامین‌ها، سندرم‌های سوء‌جذب و برخی مصارف محدود دیگر، تجویز مولتی‌ویتامین‌ها به طور دراز‌مدت و روتین، سودی (جز برای شرکت‌های سازنده!) ندارد. تمامی موارد بالا تنها به بررسی اثربخشی مولتی‌ویتامین‌ها مرتبط بود؛ حال آنکه در دنیای امروزی، باید هزینه/اثربخشی را نیز مدنظر قرار داد. بنا بر آنچه رفت، توصیه به تجویز روتین این مکمل‌ها در حال حاضر و با شواهد موجود، جای تامل دارد. شاعر چه زیبا گفته است:
«امیدوار بود آدمی به خیر کسان
مرا به خیر تو امید نیست، شر مرسان!»

دکتر بهنود بیکدلی
مرکز تحقیقات قلب و عروق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
References:
۱) Shakespeare W. The Merchant of Venice, Act IV, sc.۱, ۱۵۹۶.
۲) Neuhouser ML, Wassertheil-Smoller S, et al. Multivitamin use and risk of cancer and cardiovascular disease in the Women&#۰۳۹;s Health Initiative cohorts. Arch Intern Med. ۲۰۰۹; ۱۶۹: ۲۹۴-۳۰۴.
۳) Sesso HD, Buring JE, Christen WG, et al. Vitamins E and C in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians&#۰۳۹; Health Study II randomized controlled trial. JAMA. ۲۰۰۸; ۳۰۰: ۲۱۲۳-۳۳.
۴) Albert CM, Cook NR, Gaziano JM, et al. Effect of folic acid and B vitamins on risk of cardiovascular events and total mortality among women at high risk for cardiovascular disease: a randomized trial. JAMA. ۲۰۰۸; ۲۹۹: ۲۰۲۷-۳۶.
۵) Lee IM, Cook NR, Gaziano JM, Vitamin E in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: the Women&#۰۳۹;s Health Study: a randomized controlled trial. JAMA. ۲۰۰۵; ۲۹۴: ۵۶-۶۵.
۶) Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Systematic review: primary and secondary prevention of gastrointestinal cancers with antioxidant supplements. Aliment Pharmacol Ther. ۲۰۰۸; ۲۸: ۶۸۹-۷۰۳.
۷) Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews ۲۰۰۸, Issue ۲. Art. No.: CD۰۰۷۱۷۶. DOI: ۱۰.۱۰۰۲/۱۴۶۵۱۸۵۸.CD۰۰۷۱۷۶.

منبع : هفته نامه سپید