اثر بار اضافی و نامتعادل بر وضعیت جسمی دانش آموزان دختر مدارس ابتدایی شهر ایلام

● مقدمه:
حمل کیف های سنگین مدرسه در سنین رشد دانش آموزان می تواند عوارض جبران ناپذیری به دنبال داشته باشد. این مطالعه با هدف بررسی اثر بار اضافی و نامتعادل بر وضعیت جسمی دانش آموزان دختر مدارس ابتدایی شهر ایلام در سال تحصیلی ۸۶-۸۵ اجرا شد.
▪ مواد و روش ها:
این مطالعه توصیفی– مقطعی(Cross-sectional) به وسیله پرسشنامه و ترازو و با مراجعه به ۱۶ مدرسه ابتدایی دخترانه که به صورت تصادفی از میان ۳۲ مدرسه انتخاب شده بودند، انجام گرفت. نمونه مورد مطالعه عبارت بود از ۲۴۴ دانش آموز دختر مدارس ابتدایی شهر ایلام که به صوت کاملاً تصادفی انتخاب شده بودند. وزن کیف و وزن دانش آموزان تعیین و سپس وزن کیف به وزن دانش آموز مشخص و با اعداد پیشنهادی مقایسه گردید. همچنین بررسی های بالینی جهت معاینه بدنی دانش آموزان جهت کشف اثرات جسمانی حمل کیف مدرسه، انجام گرفت. در نهایت داده ها با استفاده از آزمون از نرم افزار SPSS نسخه ۱۳ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
● نتایج :
۱۳ درصد دانش آموزان از کیف دستی استفاده می کنند ۸۷ درصد دانش آموزان کوله پشتی به مدرسه می برند. همچنین فقط ۲/۱۸ درصد دانش آموزان در موقع حمل کیف مدرسه ناراحتی احساس می نمایند. ۸/۸۱ درصد مشکلی نداشته اند. در جدول شماره۱ مشاهده می نمائیم که از میان دانش آموزانی که در موقع حمل کیف ناراحتی داشته اند ۱۶ درصد از در د پشت، ۳۸ درصد از درد شانه و بالاخره ۲۹ درصد از درد دست شکایت داشته اند. یعنی ۸۳ درصد شکایات می تواند به نوعی مربوط به حمل کیف باشد.
● بحث :
یافته های مطالعه نشان می دهد که مسئولین بهداشت مدارس باید در مورد حمل کیف و کوله پشتی ها آموزش های لازم را به دانش آموزان بدهند.
● مقدمه
در بین نهادهای اجتماعی، مدرسه یکی از مهم ترین نهادهای سازمان یافته رسمی است که باید با فراهم نمودن محیط سالم بهداشتی، به رشد جسم و روان کودکان جامعه کمک نماید ؛ اگر محیط مساعد برای رشد و تکامل وی فراهم نگردد، با اختلالات رشد و نمو و بیماری های دوران کودکی مواجه می گردد. این امر نه تنها در جریان یادگیری و آموزش وی موانع مهمی را ایجاد می کند، بلکه بنیان و اساس بسیاری از بیماریها و اختلالات جسمی و روانی در سال های بزرگسالی را به وجود می آورد (۱).
یکی از معمولترین راههای بردن کتاب و دفتر به مدرسه کیف است و می توان این وسیله را یکی از همراهان همیشگی کودکان در طول سال تحصیلی دانست.؛ اما استفاده نادرست از این وسیله می تواند صدمات جبران ناپذیری به ستون فقرات کودکان تحمیل کند؛ درد گردن، کمر درد، انحناهای غیر طبیعی ستون فقرات، افزایش غیر طبیعی انحناهای ستون فقرات و حتی در مواردی آسیب به رشته های عصبی از جمله این آسیب ها و مشکلات به شمار می روند(۲).
حمل کیف های کوله ای اگر توسط یک شانه انجام شود باعث وارد کردن فشار زیادی به طور نا متناسب و غیر همسان به این سمت شده، و موجب انحنای غیر طبیعی در ستون فقرات می شود. این مسأله گر چه در بالغین نیز حائز اهمیت است اما در کودکان بخاطر اینکه هنوز این مهره ها در حال رشد هستند، بیشتر خودنمائی می کند. و زمینه ساز اسکولیوز (انحنای غیر طبیعی به طرفین) خواهد بود. همچنین کشیدگی حاصل از حمل کیف، باعث آسیب های گذرا یا حتی ماندگاری در ریشه های عصبی شانه و دست ها، همچنین ریشه های عصبی گردن خواهد شد(۲).
سنگینی بیش از حد کیف، که در اثر حمل کتابهای درسی و وسایل مدرسه مسئله ای نسبتاً معمول است و بطور شایعی دیده می شود، همراه با حمل نامناسب و غیر اصولی آن اثرات بسیار منفی و بعضا ماندگاری بر مفاصل و ریشه های عصبی دارد. در شرایط یکسان و در مقایسه با کیف دستی، کوله پشتی سالم تر در نظر گرفته می شود چرا که در صورت استفاده صحیح نیرو را به دو طرف منتقل می کنند، و به این دلیل اثرات منفی کمتری برای سلامتی بدن خواهند داشت، البته باید سعی شود در انتخاب کوله های پشتی دقت کافی مبذول گردد. هر چه انتشار نیروهای وارده توسط کوله پشتی به نواحی مختلف بدن بیشتر باشد، بهتر خواهد بود، یعنی باید نیروی وارده به محلهای مختلف پخش شود تا اثرات نامطلوب و منفی آن کاهش یابد. برای این منظور کوله پشتی خوب باید دو بند شانه ای پهن و نرم داشته باشد، که بتوان آنها را براحتی روی شانه ها قرار داد. بند کمری نیز از جمله ضروریات یک کوله پشتی خوب بشمار می رود، چرا که از انتقال تمام نیروی وزن به شانه ها جلوگیری می کند و خصوصاً از ایجاد سوانح احتمالی در فرد مثلا در زمستان جلوگیری می کند(۲).
اغلب محققین زن بالاتر از ۱۵-۱۰% وزن کودک، برای اورا سنگین در نظر می گیرند. اما حتی این هم نمی تواند میزان دقیقی باشد چون بسیاری از کودکان تحمل این وزن را هم ندارند(۲).
اگر کودک برای حمل کوله اش باید خود را به جلو خم کند، بدون توجه به وزن آن، این کوله را برای وی سنگین است، همچنین ایجاد درد، گزگز اندام ها خصوصا دستها و شانه ها یا هر گونه مشکلات دیگری نیز بمعنی ضرورت کاهش وزن کیف و کوله پشتی هستند.علت اصلی بسیاری از مشکلات کودکان در طرز نشستن، ایستادن و راه رفتن و بسیاری از عادات ناصحیح ایشان مخصوصا حمل چیزهای سنگین مانند کیف سنگین پر از کتاب در یک دست یا آویخته بر شانه در یک طرف بدن است که در بد شکلی اندام نیز موثر است (۳).
وقتی کوله پشتی سنگین باشد، کودک بیش از حد پشت را قوس دار می کند یا سرو تنه را به جلو خم می کند تا بتواند وزن کیف را تحمل کند. این فشار روی عضلات گردن و پشت سبب خستگی بیش از حد و آسیب می شود همچنین کوله پشتی هایی که یک بند دارند، باعث عدم تقارن ستون مهره ها و اختلال در توانایی طبیعی گیرندگی ضربه به وسیه ستون مهره ای می گردند و باعث دردهای شانه، گردن و کمر در کودکان می شوند. اگر کودک کوله را بر روی یک شانه حمل کند، برای جبران وزن اضافی آن به طرف مقابل خم می شود که این مساله درد بخش فوقانی و تحتانی پشت و کشش عضلات شانه و گردن را به دنبال دارد. علاوه براین بند باریک برخی کوله ها جریان خون و رشته های عصبی دست ها را تحت فشار قرار داده و سبب ضعف و گزگز بازو و دست ها می شود (۴).
در مطالعه ای که کالج سیمونز در امریکا، در قالب یک برنامه درمان فیزیکی انجام داد، مشخص گردید که بچه های دانش آموز، کوله پشتی های بیش از حد سنگین برای رشد بدنی شان حمل می کردند همچنین نتایج این مطالعه نشان داد که ۵۵ درصد دانش آموزان وزنی بیش از ۱۵ درصد وزن بدنشان حمل می کنند (۵).
در مطالعه دیگری در آمریکا از ناراحتی های سفتی و دردناکی عضلات گردن و صدمات دراز مدت به سیستم استخوانی در دانش آموزان مدارس که بالغ بر ۴۰ میلیون نفر می باشند، صحبت به میان می آید (۶).
انجمن کایروپراکتیک انتاریو در کانادا، معتقد است شاگردان مدارس ابتدائی نبایستی بیش از ۱۰ درصد وزن بدنشان بار حمل نمایند و در مورد شاگردان دبیرستانی این نسبت نبایستی بیش از ۱۵ درصد وزن بدن باشد. بنابراین یک بچه kg ۳۵ نباید بیش از kg ۵ حمل نماید. این انجمن در مورد انتخاب کیف می گوید :
- از سبک ترین جنس مثل وینیل (Vinyl) یا کاموایی باشد.
- بالای کوله پشتی نباید بالاتر از شانه ها قرار گرید و انتهای آن نبایستی از بالای استخوان باسن پایین تر قرار گیرد.
- نوار کوله پشتی که روی شانه ها قرار می گیرد باید پهنایی معادل cm ۵ داشته باشد و نباید دور بازو جمع شود و یا در ماهیچه های شانه و بازو فرو رفته و روی اعصاب منطقه تاثیر بگذارد.
- بندهای کمری کیف (کوله پشتی) باید بتواند ۵۰ تا ۷۰ درصد وزن را از روی شانه و ستون مهره ها به استخوان لگن انتقال دهد، تا فشار روی استخوانها و مفاصل و ماهیچه ها مساوی گردد.
- باید چیزهای سنگین تر را نزدیک به محور مرکزی بدن طوری که نزدیک به مرکزثقل بدن باشد قرار داد.
- کوله پشتی سنگین که خیلی پایین نیز قرار گیرد، فرد را به جلو خم کرده و فشار زیادی به پشت وارد می آورد.
- برای اجتناب از صدمه به ستون مهره ها باید هر دو بند را بر دوش انداخت.
- برای برداشتن و پوشیدن کوله پشتی بهتر است اول آن را روی یک میز ( میز تحریر) هم سطح کمر قرار داده و بعد آن را به پشت خود بلغزانید.
- از پیچ وتاب خوردن کوله پشت در پشت خود بپرهیزید(۷).
لوری تاسل رئیس انجمن کایرو پراکتورهای استرالیا نیز در مقاله ای به والدین در مورد وزن کوله پشتی هایی که بچه ها حمل می کنند، هشدار می دهد و معتقد است ۷۰ درصد بچه مدرسه ای ها در اثر حمل بار سنگین، طراحی بد کوله پشتی ها و نحوه حمل ناصحیح آنها در معرض مشکلات ستون مهره ای قرار دارند. او معتقد است بسیاری از ناراحتی های ستون فقرات در بزرگسالان وحتی سالمندان در اثر صدمات دوران کودکی است. او می گوید ما معتقدیم بچه ها روز به روز کیف های سنگین تری به مدرسه حمل می کنند (۸).
در مطالعه دیگری در ایتالیا، به این نتیجه رسیدند که ۸/۳۴ درصد از بچه مدرسه ای ها حداقل هفته ای یک بار کیفی بیش از ۳۰ درصد وزن بدنشان حمل می کنند و این مقدار بیش از حد استاندار می باشد (۹).
این مطالعه با هدف تعیین میانگین وزن کیف و کوله پشتی که دانش آموزان به مدرسه حمل می کنند و تعیین نسبت وزن کیف به وزن بدن دانش آموز اجرا شد. نتایج این مطالعه می تواند راهنمای خوبی جهت مراقبین بهداشت مدارس در آموزش استفاده صحیح از کیف به خصوص کوله پشتی مدارس برای دانش اموزان و والدین ایشان باشد.
● مواد و روش ها:
این پژوهش یک مطالعه توصیفی – مقطعی (Cross-sectional) بوده که در سال ۱۳۸۶ در سطح شهر ایلام انجام گرفته است. جمع آوری داده ها با استفاده از یک ترازوی تخت جهت اندازه گیری وزن دانش آموزان و یک ترازوی قپانی جهت اندازه گیری وزن کیف گردآوری شد و محتوای کیف آنها با دقت و استفاده از چک لیست تنظیمی با سوالات زمینه ای راجع به سن و برنامه کلاسی درس دانش آموزان ارزیابی گردید. علاوه بر این سوالاتی نیز در مورد این که آیا آنها مشکلی در هنگام حمل کیف دارند و یا خیر و نیز نوع ناراحتی ایشان مطرح گردیده است. جمعیت مورد مطالعه دانش آموزان مدارس ابتدایی از کلاس اول تا پنجم دخترانه سطح شهر ایلام بودند.
از بین ۳۲ مدرسه ابتدائی شهر ایلام، ۱۶ مدرسه به صورت تصادفی انتخاب شدند سپس در هر مدرسه ۳ نفر از هر کلاس و پایه یعنی در هر مدرسه ۱۵ نفر مورد ارزشیابی قرار گرفتند. در کل تعداد ۲۴۴ دختر مورد ارزیابی واقع شدند. اندازه گیری در ساعات اولیه صح و قبل از ساعت ۱۰ صبح که معمولا دانش آموزان از تغذیه خود استفاده می کنند انجام گرفته است. در هر کلاس ۳ نفر از روی دفتر حضور و غیاب به صورت تصادفی انتخاب شده و سپس اندازه گیری وزن و توزین کیف های آنها در حالات مختلف ( کیفی که از خانه به مدرسه می آورده اند با تمام لوازم و تغذیه ) و مطابقت دادن محتویات کیف با برنامه کلاسی توسط پژوهشگران انجام می شد.
اندازه گیری وزن بدن دانش آموزان، بدون کت، کاپشن، کفش و وسایل اضافی صورت گرفت. لازم بذکر است که مراجعه به مدارس به صورت تصادفی و در همه روزهای هفته صورت پذیرفته است. در پایان داده های جمع آوری شده با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. مقایسه بین چند گروه با آنالیز واریانس یک طرفه و مقایسه دو صفت کیفی با استفاده از آزمون کای دو صورت گرفت.
● یافته ها
نتایج این مطالعه نشان می دهد ۵/۹ درصد کل دانش آموزان کیفی کمتر از ۰۵/۰ درصد وزن بدن خود حمل می کنند. ۵۱ درصد دانش آموزان نیز باری بین ۷-۵ درصد وزن خود به مدرسه حمل می نمایند و ۵/۲۷ درصد نیز کیفی بین ۸ تا ۹ درصد وزن خود حمل می کنند. بالاخره ۱۲ درصد دانش آموزان مدارس ابتدائی کیفی بیش از ده درصد وزن بدن خود حمل می نمایند.
۱۳ درصد دانش آموزان از کیف دستی استفاده می کنند ۸۷ درصد دانش آموزان کوله پشتی به مدرسه می برند. همچنین فقط ۲/۱۸ درصد دانش آموزان در موقع حمل کیف مدرسه ناراحتی احساس می نمایند. ۸/۸۱ درصد مشکلی نداشته اند. از میان دانش آموزانی که در موقع حمل کیف ناراحتی داشته اند ۱۶ درصد از در د پشت، ۳۸ درصد از درد شانه و بالاخره ۲۹ درصد از درد دست شکایت داشته اند. یعنی ۸۳ درصد شکایات می تواند به نوعی مربوط به حمل کیف باشد. نتایج این مطالعه نشان کمی دهد که شیوه حمل کیف ۸۷ درصد دانش آموزان مورد مطالعه، بصورت کوله ای بوده و ۱۳ درصد بصورت دستی مبادرت به حمل کیف می کردند. کیف مدرسه ۱/۸۸ درصد آنها دارای دو بند پهن، ۸/۰ درصد دارای بند کمری و ۱/۱۱ درصد بند نداشتند.
کیف مدرسه ۹۲ درصد دانش آموزان مورد مطالعه، فاقد شرایط استاندارد (داشتن دو بند پهن و بند کمری) بود که تهدیدی جدی برای سلامتی این کودکان محسوب می شود.
آزمون کای اسکوئر نشان داد ارتباط بین شیوه حمل کیف و فضای داخل کیف (پارتیشن بندی) مشاهده شد(p<۰.۰۵).به نحوی که دانش آموزانی که کوله پشتی اشتفاده می کردند وضعیت بهتری از نظر تقسیم بندی فضای داخل کیف داشتند که استفاده بیشتر دانش آموزان از این شیوه آن را تأیید می کند.
۳۱ درصد کودکانی که کمر درد داشتند، همچنین ۴۲ درصد کودکانی که افتادگی شانه داشتند کیفی با وزن بیش از ۱۰ درصد وزن بدن خود حمل می کردند. این یافته ها نشان می دهند که حمل مداوم کیف مدرسه با وزن بیش از ۱۰ درصد وزن بدن کودکان، در ایجاد عوارض جسمی مؤثر بوده است.
همچنین آزمون کای اسکوئر نشان داد که بین نحوه تقسیم فضای داخل کیف و عوارض جسمانی ناشی از حمل کیف ارتباط معنی داری وجود دارد(P<۰.۰۵) به نحوی که دانش آموزانی که کیف های با چند بخش جداگانه داشتند، مشکلاتت جسمانی کمتری داشتند که نشان می دهد توزیع وزن کیف و عدم تمرکز وزن کیف در یک طرف بدن، در کاهش عوارض جسمی حمل کیف مؤثر است.
نتایج این مطالعه نشان داد وزن کیف دانش آموزانی که بدنشان در زمان حمل کیف قوس داشته، بیشتر از سایر دانش آموزان بوده است؛ این یافته نشان می دهد وزن سنگین کیف مدرسه می تواند در ایجاد قوس بدن در زمان حمل کیف مؤثر باشد هرچند که آزمون کای اسکوئر رابطه معنی داری بین میانگین وزن کیف و قوس بدن در زمان حمل کیف نشان نداده است(P=۰.۵۷)
با استفاده از آزمون کای اسکوئر ارتباط معنی داری بین عوارض جسمی و میانگین وزن کیف کودک وجود دارد(P<۰.۰۵). همچنین مشاهده شد که وزن زیاد کیف تأثیر بیشتری بر روی برخی عوارض جسمی (مثل درد آرنج و گردن) نسبت به بقیه عوارض داشته است.
همچنین مشاهده شد کودکانی که میزان BMI پائین تری دارند، بیشتر از عوارض جسمی ناشی از حمل کیف (مثل زانو درد، درد گردن، درد آرنج، افتادگی شانه و کمر درد) رنج می برند و این تأثیر بر روی افتادگی شانه و درد آرنج معنی دار بود(p<۰.۰۱).
● بحث و نتیجه گیری
طبق نظر انجمن کایرو پراکتیک اونتاریو در کانادا، وزن کیف مدرسه دانش آموزان دوره ابتدایی باید کمتر از ۱۰ درصد وزن بدنشان باشد (۷).
یافته های این تحقیق نشان داد ۶/۳۳ درصد دانش آموزان مورد مطالعه وزنی بیشتر از ده درصد وزن بدن به مدرسه می برند و ۶۶۴ درصد آنها کمتر از ده درصد وزن بدن خود را حمل می نمایند. این امر در مقایسه با مطالعات مشابه که در ایتالیا، استرالیا و امریکا و حتی داخل کشور صورت گرفته و نشان داده شده است ۳۰ تا ۵۰ درصد دانش آموزان مدارس ابتدائی بیش از ده درصد وزن بدنشان بار حمل می کنند (۴، ۵، ۹) درصد نسبتاً بالاتر بوده است و نشان می دهد علی رغم شکایات مکرر والدین دانش آموزان، اکثر آنها کیف های سنگینی حمل می کنند. دلایل زیادی نیز در این مورد می توان بیان کرد برنامه های درسی و روش های آموزشی کشور ما به صورتی نیست که نیاز به ماشین حساب یا رایانه دستی و غیره داشته باشد و برنامه های مدرسه اجازه آوردن اسباب بازی یا حتی لباس اضافی و کفش جهت تعویض و غیره را که در کیف مدرسه دانش آموزان امریکایی یافت می شود (۱۰) را نمی دهد. اما در برخی مدارس، بعضی کتابها همراه همیشگی دانش آموزان هستند و خارج از برنامه درسی، هر روز به توصیه معلمان باید همراه داشته باشند اگر خانواده ها رغبتی برای آماده سازی تغذیه نداشته و پول آن را در اختیار دانش آموز قرار می دهند و این دانش آموز است که نوع تغذیه خود را بر حسب مواد موجود در بوفه مدرسه انتخاب می نماید اما در اکثر مدارس مورد پژوهش، بوفه مدرسه وجود نداشت.
نتایج این مطالعه نشان می دهد که دانش آموزان دختر مدارس ابتدائی شهر ایلام ۶۵۰ گرم بار اضافی نسبت به برنامه کلاسی خود به مدرسه می برند که این بار اضافی مسلماً وزن کتاب، دفتر و لوازم التحریر اضافی است که دانش آموزان با خود به مدرسه می برند لازم بذکر است وزن کیفی که ۷ ساله ها طبق برنامه کلاسی خود حمل می نمایند نیز ۱۱۶ گرم بیشتر از کیفی است که ۸ ساله ها طبق برنامه کلاسی حمل می کنند. در اینجا نیز باید به والدین آموزش داده شود تا مراقب پر کردن کیف مدرسه فرزند خود باشند.
در بین یافته های این تحقیق مشاهده شد که ۶/۷۱ درصد دانش آموزان از کوله پشتی استفاده می کنند و ۱/۲۵ درصد کیف دستی به مدرسه می آورند. ۲/۱۸ درصد دانش آموزان به هنگام حمل کیف مدرسه ابراز ناراحتی و شکایت نموده اند که از بین این افراد، ۱۶ درصد درد پشت، ۳۸ درصد درد شانه و ۲۹ درصد درد دست را به عنوان نارحتی خود مطرح نموده اند. یعنی ۸۳ درصد دانش آموز شکایت کننده، مشکلاتی مرتبط با کیف را بیان نموده اند. در اینجا باید متذکر شد که دکتر آرنزدرف بیشتر مشکلات جسمی را نه فقط به حمل بار سنگین بلکه به نحه حمل کوله پشتی و کیف مدرسه مرتبط می داند (۷، ۱۰).
بنابراین هرچند وزن کیف و کوله پشتی های مدرسه دانش آموزان زیاد سنگین نبوده است ولی نحوه حمل آن، طرز به شانه انداختن و پیچ وتاب خوردن کیف ها در پشت دانش آموزان و حتی نوع و جنس آن و بندهای آنها که به سختی در شانه فر می روند همه می توانند آسیب رساننده باشند.
مسئولین محترم بهداشت مدارس در مورد وزن کیف و کوله پشتی ها، نوع کیف و نحوه حمل آن بر شانه ها و حتی قرار دادن اشیا درون کوله پشتی باید دانش آموزان را آموزش داده و حتی والدین گرامی را از این امر مطلع ساخته تا شاهد حمل بار اضافی توسط نونهالان و ناراحتی های درد پشت، دست درد و شانه درد نیز در دانش آموزان و نسل آینده نباشیم.

عبدالحسین پورنجف***، عیسی خدادادی**، نسیبه رحیم نژاد*
***عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایلام
**دانش آموخته پرستاری دانشگاه علوم پزشکی ایلام
**دانش آموخته بهداشت محیط دانشگاه علوم پزشکی ایلام
منابع :
۱- هویدن اچ. بهداشت آموزشگاه ها و دانش آموزان. ترجمه هشترودی، ابوالفضل. تهران: چهر. چاپ اول: ۱۳۷۵
مطالبی از حقیقی. نکاتی درباره کوله پشتی مدرسه دانش آموزان. برگرفته از:
۵- http://www.daily.ir/۲۰۰۵/۰۹/۷۴۷/
۳- نوری، سید محمدرضا. بهداشت مدارس. تهران: واقفی. چاپ اول: ۱۳۷۳.
۴- امام، مهدی. کیف مدرسه. مجله درد، ۲۰، ۱۳۸۱: ۱۳-۴۱۲.
۶- Payneck L, ogilirie f. Back pain in children and adolescent.Ediatric clinic of north America ۱۹۹۶ ; ۴۳: ۸۹۹-۹۱۷
۷- Mertz A. Backpack leads to chronic backpain. Journal of Applied ergonomic ۲۰۰۰ ; ۹: ۹۸-۱۰۰
۸- Troussier B, davoine P, de Gaudemaris R, Fauconnier J, phelip X. Back pain in school children. Scandinavia journal of Rehabilitation medicine ۱۹۹۴; ۲۶: ۱۴۳-۴۶
۹- Tasell L. Parents wanted of school bag danger. Sunday bulletin of chiropractors Australia Association ۱۹۹۹;۲: ۵-۹
۱۰- Negrini S. Backpack as a daily load for school children. Lancet ۱۹۹۹; ۳۵۴: ۱۹۷۴-۷۵
۱۱- Arnsdorff S. Back to school paints a picture of pain for backpack laden students. Spine ۱۹۹۸;۲۳: ۲۲۸-۳۴