تشخیص، علایم و نشانه‌ها (۲)

اختلالات افسردگی

۱. اختلال افسردگی ماژور:

که به آن افسردگی یک‌قطبی و اختلال یک‌قطبی هم می‌گویند. اختلال افسردگی اپیزودیک شدید است. و نشانه‌ها باید برای حداقل دو هفته باقی بمانند و تغییری نسبت به عملکرد قبلی دیده شود. در زنان دو برابر شایع‌تر از مردان است. حداقل در ۲۵% از موارد واقعه‌ای تسریع‌کننده (precipitating) رخ می‌دهد. تغییر علایم در طول روز، به‌صورت بدتر شدن علایم هنگام صبح است. آژیتاسیون یا کندی روانی - حرکتی وجود دارد. همراه با علایم نباتی می‌باشد. ممکن است توهم و هذیان‌های همخوان با خلق وجود داشته باشد. سن متوسط شروع چهل سالگی است، ولی در هر سنی می‌تواند اتفاق بیفتد. عامل ژنتیک وجود دارد.

ـ مالیخولیائی (ملانکولیک ـ Melancholic):

جدول زیر را نگاه کنید. شدید است و به مداخله‌های زیست‌شناختی پاسخ می‌دهد.

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای خصیصه‌های نوع مالیخولیائی:
مشخص کنید اگر همراه است:
با خصایص مالیخولیائی (می‌تواند در مورد اپیزود فعلی یا آخرین اپیزود افسردگی ماژور در اختلال افسردگی ماژور و نیز اپیزود افسردگی ماژور در اختلال دوقطبی I و II ـ تنها در صورتی‌که نوع اخیر اپیزود آن افسردگی باشد - به‌کار رود).
	الف ـ هر یک از موارد زیر، در طی شدیدترین دوره اپیزود فعلی رخ دهد:
		۱. از دست دادن لذت در مورد همه، یا تقریباً همه فعالیت‌ها
		۲. واکنش نشان ندادن به محرک‌های معمولاً رضایت‌بخش (وقتی اتفاق خوبی هم بیفتد، حتی موقتاً هم احساس بهتر شدن نمی‌کند).
	ب ـ سه (یا بیشتر) از موارد زیر:
		۱. خلق افسرده با کیفیتی مشخص (یعنی خلق افسرده کاملاً متفاوت یا احساسی است که پس از مرگ یک عزیز حس می‌شود).
		۲. افسردگی مرتباً صبح‌ها بدتر است.
		۳. صبح زود از خواب بیدار شدن (حداقل دو ساعت زودتر از وقت معمول بیدار شدن)
		۴. کندی یا آژیتاسیون واضح روانی - حرکتی
		۵. بی‌اشتهائی با کاهش وزن واضح
		۶. احساس گناه بیش از حد یا نامتناسب

ـ مزمن:

حداقل دو سال باقی می‌ماند، در مردان مسن شایع‌تر است، به‌خصوص در سوءمصرف‌کنندگان الکل و مواد، به دارو پاسخ خوبی نمی‌دهد. ۱۵-۱۰% موارد اختلال افسردگی ماژور را شامل می‌شود. همچنین ممکن است به‌صورت افسردگی در اختلالات دوقطبی I و II اتفاق بیفتد.

ـ الگوی فصلی:

با کوتاه شدن مدت روز، در زمستان و پائیز ایجاد می‌شود و در بهار و تابستان ناپدید می‌شود. به آن اختلال خلقی فصلی هم می‌گویند. با پرخوابی، پرخوری و کندی روانی حرکتی مشخص می‌شود. با متابولیسم غیرطبیعی ملاتونین ارتباط دارد. با تابش نور مصنوعی و درخشان به مدت ۲ تا ۶ ساعت در روز درمان می‌شود. ممکن است به‌عنوان قسمتی از اختلال دوقطبی I و II رخ دهد.

ـ شروع پس از زایمان:

افسردگی شدیدی که ظرف ۴ هفته بعد از زایمان شروع می‌شود. اغلب در زنانی رخ می‌دهدکه زمینه یک اختلال خلقی قبلی یا بیماری روانی دیگری دارند. محدوده علایم از بی‌خوابی واضح، بی‌ثباتی، و خستگی تا خودکشی را دربرمی‌گیرد. ممکن است افکار کشتن یا باورهای هذیانی در مورد کودک وجود داشته باشد. اورژانس روانپزشکی به حساب می‌آید و هم مادر و هم کودک در خطر هستند. ممکن است به‌صورت اپیزود مانیک یا مختلط یا اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت تظاهر یابد.

ـ خصایص آتیپیک:

گاهی اوقات دیسفوری هیستریک گفته می‌شود. به‌جای کم شدن وزن و بی‌خوابی، در اپیزود افسردگی ماژور پرخوابی و افزایش وزن اتفاق می‌افتد ^(۱). در زنان دو تا سه برابر شایع‌تر از مردان است. در اختلال افسردگی ماژور با الگوی فصلی شایع می‌باشد ممکن است به‌صورت افسردگی در اختلال دوقطبی I و II و اختلال دیستایمی رخ دهد.

(۱) . تشخیص بیماری که واجد علایم افسردگی شدید، ناامیدی، اضطراب، پرخوری، پرخوابی و واکنش‌های شدید به تغییرات محیطی است، چه می‌باشد؟ (اسفند ۷۵)

الف ـ افسردگی عمده (ماژور)		ب ـ افسردگی مضاعف (دوبل)
ج ـ افسردگی ناجور (آنی‌پیک)		د ـ افسرده‌خوئی (دیس‌تایمی)

پاسخ: گزینه ج

ـ دمانس کاذب:

اختلال افسردگی ماژور که به شکل اختلال شناختی شبیه دمانس ظاهر می‌شود. بیشتر در افراد مسن رخ می‌دهد و نیز در بیمارانی که سابقه قبلی اختلال خلقی دارند.

افسردگی، علامت برجسته و اولیه است و قبل از نقص‌های شناختی رخ می‌دهد، به الکتروشوک درمانی یا داروی ضدافسردگی پاسخ می‌دهد.

ـ افسردگی در کودکان:

ناشایع نیست. علایم و نشانه‌ها شبیه افسردگی بزرگسالان است. افسردگی پنهان در فرار از خانه، ترس از مدرسه، سوءمصرف مواد دیده شده است. ممکن است خودکشی اتفاق بیفتد.

ـ افسردگی مضاعف (double depression):

اضافه شدن اختلال افسردگی ماژور در بیماران دیستایمیک (حدود ۱۵ - ۱۰%)

ـ اختلال افسردگی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده:

ویژگی‌های افسردگی که معیارهای تشخیصی هیچ اختلال خاص افسردگی را ندارد (مثل اختلال افسردگی مینور، اختلال افسردگی کوتاه‌مدت راجعه (recurrent brief depressive disorder)، اختلال دیسفوری قبل از قاعدگی (premenstural dysphoric disorder).

۲. اختلال دیستایمی:

قبلاً تحت عنوان نِوروز افسردگی شناخته می‌شد. شدت آن کم‌تر از اختلال افسردگی ماژور است. در زنان شایع‌تر و مزمن‌تر از مردان است. شروع تدریجی دارد. بیشتر در اشخاصی که سابقه استرس‌ طولانی‌مدت یا از دست دادن عزیزی به‌طور ناگهانی دارند اتفاق می‌افتد. اغلب همراه با اختلالات دیگر روانپزشکی می‌باشد (مثل سوءمصرف مواد، اختلالات شخصیتی، اختلال وسواس فکری - عملی). علایم در ساعت آخر روز بدتر می‌شوند. شروع معمولاً بین سنین بیست تا سی و پنج‌ سالگی است. اگرچه یک نوع آن با شروع زودرس قبل از ۲۱ سالگی آغاز می‌‌گردد. در خویشاوندان درجه اول کسانی‌که اختلال افسردگی ماژور دارند شایع‌تر است. علایم باید حداقل دو مورد از این موارد را شامل شوند: اشتهای کم، پرخوری، مشکلات خواب، خستگی، اعتمادبه‌نفس پائین، تمرکز ضعیف یا اشکال در تصمیم‌گیری، احساس ناامیدی.

اختلالات دوقطبی

- اختلال دوقطبی I:

بیمار معیارهای یک اپیزود کامل مانیا یا مختلط را دارد، که معمولاً به‌قدر کافی شدید هست که باعث بستری شدن بیمار گردد. ممکن است همراه با اپیزودهای افسردگی ماژور یا هیپومانیا رخ دهد.

- اختلال دوقطبی II:

حداقل یک اپیزود افسردگی ماژور و حداقل یک اپیزود هیپومانیا اتفاق افتاده (جدول زیر) ولی اپیزود مانیا وجود نداشته است.

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اپیزود هیپومانیا:
	الف ـ دوره مشخصی که طی آن خلق به شکل دائمی بالا، گشاده یا تحریک‌پذیر است؛ چهار روز طول می‌کشد و واضحاً متفاوت از خلق معمول غیرافسرده است.
	ب ـ در مدت دوره اختلال خلق، سه تا (یا بیشتر) از علایم زیر (اگر خلق تحریک‌پذیر است، چهار تا) باقی بماند و به میزان قابل‌ملاحظه‌ای وجود داشته باشد.
		۱. اعتمادبه‌نفس بیش از حد یا بزرگ‌منشی
		۲. کاهش نیاز به خواب (مثلاً تنها پس از سه ساعت خواب سرحال می‌شود)
		۳. پرحرفی بیش از حد یا احساس فشار برای صحبت کردن
		۴. پرش افکار یا احساس ذهنی مسابقه دادن افکار
		۵. حواس‌پرتی (به این معنی که حواسش به آسانی به محرک‌های خارجی غیرمهم یا نامربوط، پرت شود).
		۶. افزایش در فعالیت‌های هدفمند (چه فعالیت‌های اجتماعی، شغلی، تحصیلی یا جنسی) یک آژیتاسیون روانی - حرکتی
		۷. پرداختن بیش از حد به فعالیت‌های لذت‌بخش که احتمال زیاد دارد که عواقب دردناکی داشته باشد (مثلاً پرداختن به ولخرجی‌های بی‌حد و مرز، بی‌احتیاطی‌های جنسی، سرمایه‌گذاری‌های شغلی احمقانه)
	ج ـ اپیزود همراه است با تغییری مبهم در عملکرد، که وقتی شخص بدون علامت است، غیراختصاصی می‌باشد.
	د ـ اختلال در خلق و تغییر در عملکرد توسط دیگران قابل مشاهده است.
	هـ ـ اپیزود آن‌قدر شدید نیست که باعث اختلال واضح در عملکرد اجتماعی یا شغلی شود، یا لازم به بستری کردن باشد و همراه با خصیصه‌های پسیکوتیک نیست.
	و ـ نشانه‌ها به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثل ماده‌ای که مورد سوءمصرف قرار گیرد، یا دارو، یا درمانی دیگر) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل هیپرتیروئیدی) نمی‌باشد.

- اختلال دوقطبی تندچرخی (rapid-cycling bipolar disorder):

در عرض ۱۲ ماه، چهار مورد یا بیشتر اپیزود افسردگی، مانیا، یا مختلط اتفاق بیفتد. اختلال قطبی یا اپیزودهای مختلط یا تندچرخی به‌نظر مزمن‌تر از اختلال قطبی، بدون اپیزودهای متناوب می‌باشد.

- مانیا در نوجوانان:

علایم مانیا با سوءمصرف مواد، الکلیسم و رفتار ضداجتماعی پوشیده می‌شود.

- اختلال سیکلوتایمی:

اختلالی با شدت کم‌تر، که دوره‌های متناوب هیپومانی و افسردگی متوسط دارد. اختلالی مزمن و غیرپسیکوتیک است. علایم باید حداقل دو سال وجود داشته باشد. از نظر شیوع در مردان و زنان مساوی است. شروع معمولاً تدریجی است و در اواخر نوجوانی یا اوایل بزرگسالی رخ می‌دهد، سوءمصرف مواد شایع است. اختلال افسردگی ماژور و اختلال دوقطبی در خویشاوندان درجه اول شایع‌تر از جمعیت عمومی است. نوسان‌های مکرر خلق ممکن است منجر به مشکلات اجتماعی و شغلی شود. ممکن است به لیتیوم پاسخ دهد.