اسکیزوفرنی، حالات پاراتوئید و سایر پسیکوزهای دیررس زندگی

علایم و نشانه‌ها

اولین بستری‌ها در بیمارستان‌های روانپزشکی برای اسکیزوفرنی، بین ۲۵ تا ۳۴ سالگی به اوج خود می‌‌رسد و پس از ۶۵ سالگی نسبتاً ناشایع است. البته پسیکوزهای پاراتوئید به‌ علل مختلف در افراد مسن، از جمله بسیاری از بیماران سالمندی که هیچ سابقه قابل‌ملاحظه آسیب‌شناسی روانی قبلی ندارند، شایع می‌باشند. به‌نظر می‌رسد که نقایص حسی، برخی از بیماران سالمند را به پسیکوزهای پاراتوئید مستعد می‌کند. در سایرین، حوادث عروقی مغز و دمانس با شروع علایم پاراتوئید همراه می‌باشند. در تمام موارد باید به دقت به دنبال علل داروئی یا پاتوفیزیولوژیک گشت. گاه پسیکوزهای پاراتوئید و هذیانی قبل از شروع دمانس از نوع آلزایمر بروز می‌کنند.

در موارد دیگر، ممکن است این وضعیت‌ها مربوط به عوامل عروقی مغزی باشند که ممکن است این وضعیت‌ها مربوط به عوامل عروقی مغزی باشند که ممکن است همیشه یافته‌های بالینی یا تصویربرداری عصبی به نفع آنها وجود نداشته باشد. تغییرات نوروترانسمیتری مربوط به پیر شدن نیز ممکن است سالمندان را به پسیکوز مستعد کنند. به شکل متقاعدکننده‌ای در سالمندان نشان داده شده است که کاهش در سیستم‌های نوروترانسمیتری مختلف رخ می‌دهد. برای مثال کاهش در عملکرد دوپامینرژیک یا از بین رفتن وابسته به سن سلول در ماده سیاه ارتباط دارد، چه علایم بارز پارکینسونی داشته باشد، یا نداشته باشد. تغییرات وابسته به سن در عملکرد نورآدرنرژیک با شواهد فیزیکی از بین رفتن سلول در لوکوس سرولئوس ارتباط دارد. همچنین تغییرات وابسته به سن در سیستم نوروترانسمیتری کولینرژیک با کاهش فعالیت آنزیم کولین استراز ترانسفراز مرتبط می‌باشد. در مجموع این تغییرات و سایر تغییرات نوروشیمیائی CNS باعث تنظیم مجدد تعادل نوروترانسمیتری CNS می‌شوند؛ اغلب این تغییرات فرد را در سالمندی به پسیکوز مستعد می‌کنند.

درمان

تغییرات سیستم‌های نوروترانسمیتری در سالمندان هم در علل و هم در درمان پسیکوز مهم به‌نظر می‌رسند. در کل، پسیکوز در سالمندان، نسبت ب بیماران جوان‌تر اغلب به دوزهای بسیار پائین‌تری از دارو پاسخ می‌دهد. همچنین اسالمندان به بسیاری از عوارض جانبی داروهای آنتی‌پسیکوتیک، حساس‌تر از بزرگسالان جوان‌تر می‌باشند.

سالمندان به‌طور اختصاصی به عوارض جانبی خارج‌هرمی بسیار حساس می‌باشند. بیماران مسن پس از دریافت دوزهائی از دارو که بسیار بعید است در بمیاران جوان‌تر مشکل قابل‌توجهی به‌وجود آورد، از صحبت کردن، حرکت کردن و انجام عمل بلع باز می‌مانند. سالمندان تا حدی به‌علت تغییرات اتونوم وابسته به سن، به عوارض جانبی ارتواستاتیک آنتی‌پسیکوتیک‌ها بسیار حساس می‌باشند. افتادن و زمین خوردن ممکن است به‌علت عوارض جانبی خارج‌هرمی، عوارض جانبی ارتواستاتیک، و آثار آرام‌بخشی - رخوت‌زائی آنتی‌پسیکوتیک‌ها اتفاق می‌افتد. اغلب این عوارض جانبی همراه با عوارض جانبی سایر داروها و همراه با آرتروز، بیماری عروق محیطی، آریتمی‌ها، حملات گذرای ایسکمی، پارکینسونیسم ایدیوپاتیک و سایر بیماری‌های مربوط به سن، باعث افزایش خطر افتادن می‌شوند. شکستگی لگن در اثر افتادن که تا حدودی به عوارض جانبی دارو مربوط می‌باشد، یکی از علل اصلی ابتلاء در سالمندان می‌باشد و می‌تواند علت فوری یا دیررس مرگ باشد. بنابراین باید عوارض جانبی احتمالاً آسیب‌رسان، و حتی مرگبار آنتی‌پسیکوتیک‌ها در سالمندان را به حداقل رساند.

تغییرات نوروترانسمیترهای کولینرژیک، سالمندان را در معرض عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک قرار می‌دهد. البته ذکر این نکته لازم است که تیوریدازین، آنتی‌پسیکوتیکی که دارای بیشترین قدرت آنتی‌کولینرژیک می‌باشد. از نظر قدرت آنتی‌کولینرژیک تقریباً معادل با دزیپرامین است که کمترین اثر آنتی‌کولینرژیک را در بین ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای و مشتقات آنها، که به‌طور معمول به‌کار می‌روند دارد. به‌علاوه، دوزهائی از آنتی‌پسیکوتیک‌ها که در بیماران مسن به‌کار می‌روند اغلب بسیار کمتر از دوزهائی هستند که در درمان بیماران بزرگسال جوان‌تر به‌کار می‌روند. بنابراین در عمل، عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک آنتی‌پسیکوتیک‌ها در بیماران سالمند به اندازه عوارض خارج‌هرمی، ارتواستاتیک، و آرامبخشی - رخوت‌زائی آنها اهمیت ندارد.

همچنین تجربه بالینی نشان می‌دهد که آثار درمانی داروهای آنتی‌پسیکوتیک در سالمندان، با یک دوز خاص ممکن است برای مدت ۴ هفته یا بیشتر ظاهر نشود. به این دلایل و خطرهای درمانی، شعار درمان پسیکوز در سالمندان این است: 'با دوز کم شروع کن و آهسته پیش برو' . در سالمندان همانند بیماران جوان‌تر، مجموعه عوارض جانبی باید راهنمای تعیین داروی انتخابی باشد؛ البته هیچ اتفاق نظری درباره اینکه آنتی‌پسیکوتیک انتخابی برای سالمندان کدام است یا حتی اینکه آیا آنتی‌پسیکوتیک‌های تییک با قدرت بالا مناسب هستند یا پائین، یا آنتی‌پسیکوتیک‌های آتیپیک به‌دست نیامده است.

از بین انتی‌پسیکوتیک‌های تیپیک با قدرت پائین، مزوریدازین اغلب برای سالمندان تجویز می‌شود، و دوز معمول شروع آن ۱۰ میلی‌گرم در روز است؛ از بین آنتی‌پسیکوتیک‌های با قدرت بالا، هالوپریدول معمولاً تجویز می‌شود و دوز معمول شروع آن ۲۵/۰ یا ۵/۰ میلی‌گرم یک تا سه بار در روز است. در سال‌های اخیر به‌تدریج آنیت‌پسیکوتیک‌های آتیپیک که جدیدتر هستند، در درمان سالمندان به آنتی‌پسیکوتیک‌های تیپیک ترجیح داده می‌شوند؛ از جمله ریسپریدون با دوز معمول شروع ۲۵/۰میلی‌‌گرم در روز، و اولانزاپین با دوز معمول شروع ۵/۲ تا ۵ میلی‌گرم در روز.