درد شکمی حاد و فاجعه بار

درد شکمى حاد و فاجعه بار

شکم درد شديد يا شروع حاد يا دردى که همراه با سنکوپ، هيپوتانسيون يا ظاهر توکسيک باشد نيازمند ارزيابى منظم و سريع است. انسداد، پرفوراسيون، يا پارگى عروقى خونى ماژور (به‌خصوص آنوريسم آئورت). ايجاد زخم (اولسر)، سپسيس شکم، کتواسيدوز و بحران آدرنال را بايد در نظر داشت.

تاريخچه و معاينه بالينى مختصر

اين اقدامات بايستى بر وجود تب يا هيپوترمي، هيپرونتيلاسيون، سيانوز، تندرنس مستقيم يا ريباند در شکم، توده نبض‌دار شکم، بروئى‌هاى شکم، آسيت، وجود خون در رکتوم، تندرنس رکتال يا لگن و شواهد کوآگولوپاتى استوار باشد. بررسى‌هاى مفيد آزمايشگاهى شامل هماتوکريت (که ممکن است طبيعى باشد مثلاً در خونريزى حاد يا به‌طور غلط بالا باشد. مثلاً در دهيدراسيون)، WBC گازهاى خون شرياني، الکتروليت‌هاى سرم، BUN، کراتينين، قند، ليپاز يا آميلاز، و U/A مى‌باشد. مطالعات راديولوژيک بايد شامل تصاوير خوابيده و ايستاده شکم (اگر نتوان عکس ايستاده تهيه کرد لترال دکوبيتوس چب را مى‌گيريم) براى ارزيابى قطره روده و وجود هواى آزاد در پريتوان، عکس لترال cross-table براى تخمين قطر آئورت باشد؛ CT در دسترس باشد) براى شناسائى شواهد پرفوارسيون روده، التهاب، انفارکسيون يک عضو منفرد، خونريزى رتروپريتونئال، آبسه يا تومور به‌کار مى‌رود. پاراسنتز شکم (يا لاواژ پريتوان در موارد تروما) مى‌تواند شواهد خونريزى يا پريتونيت خود‌به‌خودى را نشان دهد. اولتراسوند شکم (اگر در دستر باشد) شواهد آبسه، کوله‌سيستيت، انسداد صفراوي، يا هماتوم را نشان مى‌دهد و براى تعيين قطر آئورت به‌کار مى‌رود.

درمان

مايعات داخل وريدي، تصحيح اختلالات مخاطره‌آميز اسيد - باز و تخمين نياز به جراحى فورى در اولويت اول مى‌باشند؛ پيگيرى دقيق با انجام معاينات مکرر (در صورت امکان توسط يک معاينه‌گر) ضرورى است. استفاده از مسکن‌هاى تخديرى مورد مباحثه است. در گذشته، مسکن‌هاى مخدر تا به دست آمدن يک تشخيص و برنامه درمانى مورد استفاده قرار نمى‌گرفت زيرا ممکن بود علائم تشخيصى را پنهان نگهدارد و مداخلات لازم به تأخير افتد. البته شواهد لازم مبنى بر اينکه داروهاى مخدر واقعاً تشخيص را به تأخير مى‌اندازند، بسيار پراکنده‌ هستند.

معاینات و بررسی‌های خاص

معاينه بالينى

شکم را از نظر موارد زير ارزيابى کنيد: تروماى اوليه يا جراحي، تروماى فعلي؛ اتساع شکم، مايع يا هوا؛ تندرنس مستقيم، ريباند و ارجاعي؛ اندازه کبد، طحال؛ توده، بروئي، تغيير صدهاى روده، هرني، توده‌هاى شرياني. معاينه رکتال از نظر وجود و محل تندرنس، توده، خون (در بزرگ‌نمائى يا ميکروسکوپي). معاينه لگن در زنان ضرورى است. معاينه کلي: از نظر شواهد بى‌ثباتى هموديناميک، اختلالات اسيد - باز، کمبود تغذيه‌اي، کوآگولوپاتي، بيمارى انسدادى شرياني، استيگماتاى بيمارى کبدي، ديسفونکسيون قلبي، لنفادنوپاتى و ضايعات پوستى بررسى کنيد.

مطالعات روتين آزمايشگاهى و راديولوژيک

انتخاب بستگى به وضعيت بالينى دارد (به‌خصوص شدت درد، سرعت آغاز آن): مى‌توان شامل CBC، الکتروليت‌هاى سرم، پارامترهاى انعقادي، قند سرم، و تست‌هاى بيوشيميائى کبد، کليه و فونکسيون پانکراس باشد؛ CXR به‌منظور تعيين وجود بيمارى‌هاى درگيرکننده قلب، ريه، مدياستن و پلور با ECG نيز در حذف کردن درد ارجاعى در اثر بيمارى قلبى مفيد است؛ عکس‌هاى راديوگرافى ساده شکم در ارزيابى جابه‌جائى روده، اتساع روده، الگوى مايع و گاز، هواى آزاد در پريتوان، اندازه کبد و کلسيفيکاسيون در شکم (مثلاً در سنگ کيسه صفرا، سنگ کليه، پانکراتيت مزمن) به‌کار مى‌رود.

بررسى‌هاى خاص

اينها شامل اولتراسونوگرافى شکم، (براى مشاهده مجارى صفراوي، کيسه صفرا، کبد، پانکراس و کليه)؛ CT براى شناسائى توده، آبسه، شواهد التهاب (ضخيم‌شدگى ديوار روده، 'رشته‌اى شدن' مزانتر، لنفادنوپاتي)، آنوريسم آئورت؛ عکس راديولوژى باکنتراست باريم (بلع باريم، عکس‌هاى سريال از مجراى گاسترواينتستينال فوقاني، follow-through روده کوچک، تنقيه باريم)؛ آندوسکپى مجراى گاسترواينتستينال فوقاني، سيگموئيدوسکوپي، يا کولونوسکوپي؛ کلانژيوگرافى (آندوسکوپيک، پرکوتانه، يا با استفاده از MRI)، آنژيوگرافى (مستقيم يا با استفاده از CT يا MRI)، و اسکن راديونوکلئيد مى‌باشد. در بيماران انتخاب شده، ممکن است به بيوپسى پرکوتانه، لاپاروسکپي، و لاپاروتومى تجسسى نياز باشد.