انتخاب راهکار درمان ضدٌ رتروویروسی

تعداد زياد داروهاى موجود ضدٌ رتروويرسى در کنار کمبود نسبى مطالعات بالينى قطعى باعث شده درمان ضدٌ رتروويروسى يکى از بحث برانگيزترين مباحث در درمان بيماران آلوده به HIV باشد.

اصول درمان عفونت HIV توسط کميته‌اى طراحى شده که سرپرستى آن با دپارتمان بهداشت و خدمات انسانى ايالات متحده و بنياد خانواده هنرى جى‌کيسر مى‌باشد. (جدول - اصول درمان عفونت HIV). تدابير درمانى بايد براساس اين واقعيت باشد که ما با يک بيمارى مزمن روبه‌رو هستيم و به احتمال زياد با رژيم‌هاى HAART موجود فعلى ريشه‌کنى کامل عفونت HIV امکان‌پذير نيست. لذا درمان فورى عفونت HIV به محض تشخيص آن ممکن است منطقى نباشد، و در اتخاذ تدابير درمانى بايد به منافع و مضار آن توجه شود. در حال حاضر روش منطقي، شروع درمان ضدٌ رتروويرسى در موارد زير است: سندرم حاد HIV؛ بيمارى علامت‌دار؛ عفونت بدون علامت و شمارش +CD4 کمتر از ۵۰۰ عدد در ميکروليتر يا RNA HIV بيشتر از ۲۰،۰۰۰ کپى در ميلى‌ليتر، همچنين افراد غير آلوده‌اى را که تماس پرخطرى با HIV داشته‌اند، مى‌توان بلافاصله بعد از تماس به مدت ۴ هفته تحت درمان قرار داد.

جدول اصول درمان عفونت HIV

	◊				تداوم تکثير HIV منجر به تخريب سيستم ايمنى و پيشرفت به طرف ايدز مى‌شود.
	◊				تداوم تکثير HIV منجر به تخريب سيستم ايمنى و پيشرفت به طرف ايدز مى‌شود.
	◊				غلظت‌هاى HIV RNA پلاسما بيانگر ميزان تکثير HIV و سرعت تخريب سلول‌هاى CD4+ T است. شمارش سلول‌هاى CD4+ T بيانگر ميزان توانائى سيستم ايمنى است.
	◊				سرعت پيشرفت بيمارى در افراد مختلف فرق مى‌کند، و تدابير درمانى بايد براساس غلظت HIV RNA پلاسما و شمارش سلول‌هاى CD4+ T اتخاذ شود.
	◊				يکى از اهداف درمان، سرکوب حداکثر تکثير ويروسى است؛ هرچه شدت سرکوب بيشتر باشد احتمال پيدايش سوش‌هاى مقاوم به دارو کمتر مى‌شود.
	◊				مؤثرترين روش درمان عبارت است از شروع همزمان ترکيبى از داروهاى مؤثر ضدٌ HIV که قبلاض بيمار با آنها درمان نشده باشد و با ساير داروهاى ضدٌ رتروويروسى که قبلاً بيمار دريافت کرده مقاومت متقاطع نداشته باشند.
	◊				داروهاى ضدٌ رتروويروسى مورد استفاده در رژيم‌هاى ترکيبى را بايد طبق برناه و دوزاژ مناسب به‌کار برد.
	◊				تعداد داروهاى در دسترس محدود است. اتخاذ هر تصميمى در مورد درمان ضدٌ رتروويروسى اثر درازمدتى بر انتخاب‌هاى آينده براى بيمار دارد.
	◊				زنان بايد بدون توجه به وضعيت باردارى درمان مناسب ضدٌ رتروويرسى دريافت نمايند.
	◊				اصول يکسانى در مرود کودکان و بزرگسالان صادق است. در درمان کودکان آلوده به HIV بايد ملاحظات خاص فارماکولوژيک، ويرولوژيک، و ايمونولوژيک مدٌ نظر قرار گيرد.
	◊				همکارى بيمار جزء مهمى در دستيابى به اثر حداکثر يک رژيم خاص است. هرچه رژيم درمانى ساده‌تر باشد، همکارى بيمار بيشتر خواهد بود.

در مواردى‌که لازم است درمان شروع شود، پزشک بايد تصميم بگيرد براى رژيم اوليه از کدام داروها استفاده کند. دوانتخاب رايج براى درمان اوليه عبارتند از: دو آنالوگ نوکلئوزيد (که معمولاً يکى از آنها لامى‌ودين است) به همراه يک مهارکننده پروتئاز، يا دو آنالوگ نوکلئوزيد و يک مهارکننده ترانس کرپتاز معکوس غير نوکلئوزيد. در حال حاضر اطلاعات دقيقى وجود ندارد که براساس آن اين دو نوع انتخاب با هم مقايسه شوند. به دنبال شروع درمان، انتظار بر اين است که ظرف ۲-۱ ماه يک لگاريتم (ده برابر) کاهش در HIV RNA ايجاد شود و نهايتاً HIV RNA پلاسما به کمتر از ۵۰ کپى در ميلى‌ليتر برسد. همچنين شمارش سلول‌هاى CD4+ T بايد به ميزان ۱۵۰-۱۰۰ عدد در ميکروليتر افزايش يابد. بسيارى از پزشکان معتقدند که عدم دستيابى به اين نتايج، انديکاسيونى براى تغيير درمان است. ساير دلايل تغيير درمان در جدول (انديکاسيون‌هاى تغيير درمان ضدٌرتروويروسى در بيماران مبتلا به عفونت HIV) آمده است. در مواردى که به‌دليل شکست درماني، داروها را تغيير مى‌دهيم، اين نکته مهم است که از رژيمى با حداقل ۲ داروى جديد استفاده شود. در بيمارى که تغيير درمان به‌دليل سميت داروئى است. صرافاً جايگزين کردن يک دارو کافى است.

جدول انديکاسين‌هاى تغيير درمان ضدٌ رتروويروسى در بيماران مبتلا به عفونت a) HIV)

	◊				۱. کمتر از يک لگاريتم کاهش در HIV RNA پلاسما در هفته چهارم پس از شروع درمان.
	◊				۲. افزايش چشمگير قابل تکرار (۳ برابر يا بيشتر) از مقدار حداقل غلظت HIV RNA
	◊				۳. کاهش مداوم تعداد سلول‌هاى CD4+ T
	◊				۴. بدتر شدن وضعيت بالينى
	◊				۵. عوارض جانبى

(a): در کل، هر تغييرى بايد شامل شروع حداقل ۲ دارو باشد که احتمال داده مى‌شود در بيمار مؤثر باشد. يک مورد استثناء زمانى است که تغيير دارو به دليل سميت دارئى است، که در آن صورت يک تعويض مناسب است.