مننژیت باکتریال حاد

شايع‌ترين پاتوژن‌هاى مسئول مننژيت باکتريال در افراد با ايمنى طبيعى استرپ پنومونيه ( 'پنوموکوک' ) و نيسريا مننژيتيدس ( 'مننگوکوک' ) هستند. عوامل مستعدکننده شامل کانون دوردست عفونت (اوتيت، سينوزيت، پنوموني، اندوکارديت)، آسپلني، بيمارى سيکل سل، هيپوگاماگلوبولينمي، مولتيپل ميلوما، الکليسم، سيروز و تروماى اخير سر با نشت CSF است. بيماران مبتلا به کمبود اجزاء انتهائى کمپلمان يا پروپردين در خطر بالاى ابتلا به عفونت مننگوکوکى هستند که ممکن است در اپيدمى‌ها هم روى دهد. گرچه واکسيناسيون به ميزان قابل توجهى ميزان بروز مننژيت هموفيلوس آنفلوآنزا را کاهش داده است اما هنوز اين ارگانيسم يک علت مهم مننژيت در کودکان واکسينه نشده (۳ ماهگى تا ۱۸ سالگي) و بزرگسالان داراى عوامل مستعدکننده (اوتيت، سينوزيت، اپى‌گلوتيت، پنوموني، الکليسم، ديابت،نقص ايمني، آسپلني) است. در اختلال ايمنى با واسطه سلولي، نوزادان، افراد مسن، ديابتى‌ها و الکليک‌ها خطر عفونت ليستريا مونوسيتوژن و انواعى از ارگانيسم‌هاى گرم منفى افزايش مى‌يابد. تروماى اخير سر، جراحى مغز و اعصاب يا شانت‌هاى بطنى عوامل خطرساز ابتلاء به عفونت‌هاى گرم منفى و استافيلوکوکى هستند.

عوارض

عوارض افزايش فشار داخل جمجمه‌اى (ICP)، انفارکتوس، ترومبوز سينوس يا وريد مغزي، تشنج، هيدروسفالى انسدادي، افيوژن ساب‌دورال (بچه‌ها) و کاهش شنوائي. در ۲۵% افرادى که زنده مى‌مانند سکل‌هاى نورولوژيک متوسط يا شديد روى مى‌دهد. البته ميزان بروز دقيق آن بسته به ارگانيسم مسئول تغيير مى‌کند.

تظاهرات بالينى

تظاهرات آن يا به‌صورت بيمارى فولمينانت حادى است که در عرض چند ساعت پيشرفت مى‌کند يا به‌صورت عفونت تحت حادى است که به‌تدريج در عرض چند روز بدتر مى‌شود. ۸۵% بزرگسالان سردرد، تب و مننژيسم (سفتى گردن) دارند. علائم ديگر شامل تغييرات وضعيت روانى (۷۵%)، تهوع و استفراغ، فلج اعصاب جمجمه‌اي، تشنج (۴۰%)، ميالژي، تعريق و فوتوفوبى است. علائم مننژيسم به‌صورت مقاومت در برابر فلکسيون گردن، علامت کرنيگ (Kernig's Sign) (بيمار به‌حالت خوابيده به پشت قرار مى‌گيرد و ران و زانو خم مى‌شود. در هنگام باز کردن ساق پا درد ايجاد مى‌شود) و علامت برودزينسکى (فلکسيون پاسيو گردن موجب فلکسيون خودبه‌خودى مفاصل ران و زانو مى‌شود) است. امکان دارد در نوزادان و افرد مسن علائم مننژيسم و تب وجود نداشته باشند. بثورات مننگوکوکسمى در ابتدا به‌صورت بثورات ماکولوپاپولر منتشر شبيه به اگزانتم‌هاى ويروسى هستند ولى سريعاً در تنه و اندام تحتاني، غشاء مخاطى و ملتحمه چشم و گه‌گاه کف دست و پا پتشيال مى‌شوند. با ارگانيسم‌هاى ديگر هم ممکن است بثورات بروز کند.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

يافته‌هاى آزمايشگاهى پونکسيون لومبار (LP) در تشخيص مننژيت باکتريالى حياتى است يافته‌هاى کليدى CSF شامل لکوسيتوز CSF با ارجحيت نوتروفيل، پروتئين بالا، هيپوگليکوراشى (کاهش گلوکز) و بالا رفتن فشار است. ممکن است با ادامه عفونت ارجحيت با سلول‌هاى منونوکلئر شود. گلبولو سفيد بيش از ۵۰۰۰۰/Lμ در پلاسما احتمال پارگى آبسه مغزى به درون بطن‌ها را مطرح مى‌کند. در ۷۵% بيماران درمان‌نشده رنگ‌آميزى گرم ارگانيسم‌ها را مشخص مى‌کند. کشت CSF در۸۰-%۷۰ موارد مثبت است. تست آگلوتيناسيون لاتکس خصوصاً در بيماران مننژيتى ناقص درمان شده مى‌تواند مفيد باشد. بايد هميشه کشت خون انجام شود که در ۵۰% بيماران مثبت است. در صورتى‌که در مورد اتيولوژى ترديدى وجود داشته باشد بايد از ضايعات پتشيال پوست هم نمونه‌بردارى شود. در صورت يافته‌هاى نورولوژيک فوکال يا پاپيل‌ادم مى‌توان تا انجام CT يا MRI اورژانس در انجام LP دست نگه داشت. درمان را نبايد در چنين مواردى به تأخير انداخت اما بايد درمان تجربى را پس از گرفتن کشت خون شروع کرد.

جدول اختلالات مايع مغزى نخاعى در مننژيت باکتريال

	فشار CSF				180mmHg <
	گلبول‌هاى سفيد				μL/10 < تا 10000/μL > با ارجحيت نوتروفيلى
	گلبول‌هاى قرمز				وجود ندارد مگر پونکسيون تروماتيزه شود
	گلوکز				(2/2mmol/L(45mg/dL >
	نسبت گلوکز CSF به گلوکز سرم				0/4 >
	پروتئين				(0/45g/L (45mg/dL <
	رنگ‌آميزى گرم				در ۹۰-۷۰% موارد درمان نشده مثبت است
	کشت				در ۸۰% موارد مثبت است
	آگلوتيناسيون لاتکس				اختصاصى براى آنتى‌ژن‌هاى استرپ پنومونيه، نيسريا مننژيتيديس، اشريشيا کولى، هموفيلوس انفلوانزا تيپ b و استرپتوکوک گروه B
	روش ليمولوس آمبوسيت ليزات				در مننژيت گرم منفى مثبت است
	PCR براى DNA باکترى				اختصاصى بودن و حساسيت آن نامعلوم است

تشخيص افتراقى

تشخيص افتراقى مننگوآنسفاليت ويروسى - خصوصاً آنسفاليت هرپس سيمپلکس (خصوصيات تصويربردارى و EEG تميزدهنده است)، بيمارى‌هاى ريکتزيائى مثل تب منقوط کوه‌هاى راکى (رنگ‌آميزى ايمونوفلوئورسانت ضايعات پوستي)، عفونت‌هاى چرکى موضعى CNS از قبيل آمپيم ساب‌دورال و آبسه مغزي، خونريزى ساب‌آراکنوئيد آن تشخيصى است - و بيمارى دميلينيزان آنسفالوميليت منتشر حاد.