درمان

شيوع تالاسمى در ايران

ايران با وسعتى برابر با ۱،۶۴۸،۰۰۰ کيلومتر مربع، مانند بسيارى از کشورهاى منطقه، تعداد زيادى بيمار مبتلا به تالاسمى دارد. در اين کشور تالاسمى آلفا نادر است و بيشتر آنهائى هم که به اين نوع تالاسمى مبتلا هستند، بدون علامت مى‌باشند. برعکس، شيوع تالاسمى بتا در اين منطقه بسيار زياد است و درست همين بيماران هستند که محتاج بيشترين توجه‌هاى پزشکى مى‌باشند. پراکندگى ژن بيمارى در نقاط مختلف کشور يکسان نيست و همان‌طور که قابل پيش‌بينى نيز بود، در حاشيه‌هاى درياى خزر در شمال کشور و خليج‌فارس و درياى عمان در جنوب شايع‌تر است. بيمارى در اين نواحى چنان شايع است که در استان‌هائى چون گيلان، مازندران، خوزستان، بوشهر، هرمزگان، سيستان و بلوچستان و کرمان %۱۰ مردم حامل ژن بيماريزا هستند. اين در حالى است که در بقيهٔ نقاط کشور اين ميزان بين ۴ تا ۸% است. شيوع بيمارى در اصفهان، در مرکز ايران، و ديگر نواحى اطراف زاينده‌رود دوباره افزايش يافته، به حدود ۸% مى‌رسد. در استان فارس، در بخش جنوبى کشور نيز بيمارى شايع بوده، شيوع ژن بيمارى به حدود ۸ تا ۱۰% مى‌رسد.

در ايران به دلايلي، شيوع ژن تالاسمى در بين برخى اقوام بسيار زياد است. در بين بسيارى از اقوام ازدواج درون‌گروهى و ازدواج‌هاى خانوادگى بسيار متداول است. به‌طور متوسط در ايران در حدود ۲۵% ازدواج‌ها، خانوادگى است. اين موضوع سبب تولد نوزادانى مى‌شود که براى ژن مغلوب بيمارى هموزيگوت هستند و در نتيجه مبتلا به شکل شديد کم‌خونى کولى مى‌شوند. از جمله گروه‌هائى که ازدواج‌هاى درون‌گروهى زيادى دارند، يهودى‌هاى ايران هستند. با وجودى که اين قوم با ازدواج‌هاى درون‌گروهي، خود را ازلحاظ ژنتيکى از بقيه جامعه جدا نگه داشته است، با قوم يهودى - بابلى عراق مراوداتى دارند که همين موضوع باعث افزايش ميزان بيمارى تالاسمى بتا در هر دو قوم شده است. اين موضوع بسيار شبيه وضعيتى است که براى مسلمانان فلسطينى وجود دارد؛ شيوع بسيارى از بيمارى‌هاى ارثى در آنها از جمله تالاسمى (به‌علت ازدواج‌هاى درون‌گروهي) بالا است.

در ايران متأسفانه تاکنون پژوهش وسيع و جامعى راجع به ژنتيک و همه‌گيرى‌شناسى تالاسمى انجام نشده است. با اين حال، پژوهش‌هاى محدودِ انجام‌شده، دست‌آوردهاى گرانقدرى درپى داشته است. براى مثال در پژوهشى که بر روى تنها ۱۷ بيمار مبتلا به تالاسمى بِتا انجام شد، مشخص گرديد که بيمارى تالاسمى در ايران از گوناگونى بسيار زيادى برخوردار است. در اين کشور تاکنون بيش از ده نوع موتاسيون مختلف از اين بيمارى گزارش شده است و شايع‌ترين آنها که علت حدود ۳۰% از موارد بيمارى است، (IVS-II-1 (G -> A است؛ يک جهش نقطه‌اى که در اينترون دوم خوشهٔ ژن گلوبين بتا واقع بر کروموزوم ۱۱ اتفاق مى‌افتد و طى آن نوکلئوتيد اول اين اينترون از گوانين (G) به آدنين (A) تبديل مى‌شود. همين تغيير کوچک است که باعث بروز بيمارى مى‌شود.

جهش‌هاى بسيار متفاوتي، از انواع مختلف ايراني، مديترانه‌اي، کُردي، ترکي، مصري، تونسي، هندي، هندى - آسيائي، چينى و حتى آفريقائى - آمريکائى در بيماران ايرانى ديده شده است. علت احتمالى اين يافته شايد به‌دليل سابقهٔ تاريخى اين مرزوبوم و ويژگى‌هاى اخلاقى مردم ايران است که تا حدى برگرفته از مذهب آنها مى‌باشد. دين اسلام، مسلمانان را به ميهمان‌نوازى و خوشروئى ترغيب مى‌کند. اين صفت در نهايت سبب پذيرش افراد غريبه و اختلاط قومى بيشتر در بين مسلمانان شده است. از مصاديق اين مطلب موردى است که در مسلمانان اهل تسنن لبنان قابل مشاهده است؛ در حالى‌که در اين قوم جهش مختلف براى ژن تالاسمى بتا يافت شده است، تنها دو نوع جهش در بين مسيحيان اين کشور گزارش شده است.

طى قرون متمادي، ايران تحت حمله‌هاى مختلفى از طرف اقوام ترک، کُرد، افغان، مغول، تاتار و... قرار گرفته است. بسيارى از اين اقوام براى ساليان طولانى بر اين سرزمين حکمرانى کردند و خيلى از آنان نيز در اين خاک ريشه کردند و ماندند. طبق نظر عده‌اى از پژوهشگران انتقال ژن تالاسمى همراه با سپاه اسکندر مقدونى به اين سرزمين محتمل است. از سوى ديگر، در مرکز خاورميانه، درست همانند چهار راهي، محل رفت و آمد، برخورد افکار و تبادل‌نظر اقوام و قبايل مختلف بوده است. بخش مهمى از جادهٔ ابريشم از ايران مى‌گذشته است. بازرگانان از چين ابريشم را به کشورهاى مديترانه‌اى و کالاهاى مختلف حوزهٔ مديترانه، تفکر غربي، آئين مسيحيت و البته ژن‌هاى اين منطقه را در طول اين مسير به شرق تا فرودست‌ترين نقاط چين مى‌بردند. کاهش شيوع ژن تالاسمى از غرب به شرق و پراکندگى اين ژن در اطراف راه ابريشم خود شاهدى بر اين مدعا است که اين مسير حياتى به احتمال زياد زمانى نقش عمده‌اى در گسترش ژن اين بيمارى برعهده داشته است. طبق گزارش اخير سازمان ملل‌متحد، ايران در طى ساليان اخير، پذيراى بيشترين تعداد مهاجر، به ‌طور عمده از افغانستان و عراق، بوده است. تمام اين مهاجرت‌ها، التقاط‌ها، رفت و آمدها و ساکن‌شدن‌ها، باعث شکل‌گرفتن گنجينهٔ ژنتيکى بسيار بزرگى در بين ايرانيان و گوناگونى فراوان ژن تالاسمى در ايران مرزوبوم شده است. اين مسئله باعث شده تا ايران به‌مثابهٔ ظرفى جوشان از ژن‌هاى مختلف درآيد (بهشتى براى پژوهشگران ژنتيک).

درمان

تا چندى پيش بيشتر مبتلايان به تالاسمى از فرط کم‌خونى در دههٔ اول زندگى مى‌مُردند. با تزريق مرتب خون به اين بيماران، در حال حاضر وضع تا حد زيادى عوض شده است. تعدادى از بيماران هموزيگوت هم با وجود داشتن کم‌خونى به تزريق خون نيازى ندارند. اين وضعيت بالينى که در حدود ۱۵% افراد هموزيگوت اتفاق مى‌افتد، به تالاسمى بتاى ميانه معروف است. اين بيماران زندگى به‌نسبت طبيعى داشته، ازدواج مى‌کنند و بچه‌دار مى‌شوند.

طبق آخرين گزارش سازمان انتقال خون ايران، در حال حاضر بيش از ۲۰،۰۰۰ بيمار تالاسمى ماژور در ايران وجود دارد. اين بيماران به ‌طور متوسط هر دو تا چهار هفته به تزريق ۱۵۰ تا ۳۵۰ ميلى‌ليتر خون غليظ‌ شده (Packed red cell) نياز دارند. اين بدان معنا است که جدا از وضعيت‌هاى اورژانس ديگر مانند سوانح، زايمان‌هاى سخت و اعمال جراحى و ... سازمان انتقال خون موظف به تهيهٔ حداقل ۲۵۰ تن خون در هر سال، فقط براى زنده‌نگه‌داشتن اين بيماران مبتلا به تالاسمى است. اين کار مستلزم مخارج بيشمار ديگرى نيز هست. براى مثال، قيمت ۳۵۰،۰۰۰ کيسهٔ پلاستيکى که براى حمل و تزريق اين خون‌ها ضرورى است، بيش از يک ميليون دلار در سال است. مسئلهٔ ديگر تميزبودن خون تزريقى است. خون‌ها به‌طور مرتب براى عوامل بيماريزا - مانند هپاتيت B - بررسى مى‌شود. با اين وجود عوامل بيمارى‌زاى ديگرى نيز مثل هپاتيت C، E يا G وجود دارند که به‌طور معمول وجود آنها در خون تزريقى بررسى نمى‌شود. علاوه بر اين، مصرف مداوم خون در اين افراد سبب افزايش ميزان آهن در بدن آنها شده، در نهايت موجب رسوب آهن در بافت‌ها و از کار افتادن اعضاء مى‌شود. براى کاهش اين آهن اضافي، بايد به‌طور مرتب با استفاده از داروهائى که با متصل ‌شدن به آهن و دفع آن از کليه‌ها، سبب کاهش اين بارِ اضافى آهن مى‌شود، بيمار را از آسيب‌هاى بافتى مصون داشت. معمول‌ترين دارو از اين خانواده دفروکسامين است. اما دفروکسامين داروى بسيار گران‌قيمتى است و بهاء ميزان لازم اين دارو براى درمان ۲۰،۰۰۰ بيمار ايرانى به بيش از چهل ميليون دلار در سال بالغ مى‌شود. با تمام اين تمهيدها، بيشتر اين افراد در دههٔ دوم يا سوم زندگى به‌علت عوارض بيمارى ازجمله اختلال‌هاى غدد درون‌ريز و نارسائى قلبى از بين مى‌روند.

تنها روش درمانى تالاسمى پيوند مغز استخوان است. اين کار راحت نيست. يکى از مشکل‌ها يافتن يک دهندهٔ پيوند مناسب است، به‌طورى که در بيشتر وقت‌ها داوطلبان اين کار پدر، مادر، خواهر يا برادر بيمار هستند. علاوه بر اين، پژوهش‌هاى گستردهٔ اخير نشان داده است که انجام اين عمل هنگامى با موفقيت همراه خواهد بود که در مرحله اوليهٔ بيماري، يعنى هنگامى که هنوز دراثر رسوب آهن بافت کبد دچار فيبروز نشده است، انجام پذيرد. در ايران، در حال حاضر، تنها در دو مرکز، يکى در تهران و ديگرى در شيراز، پيوند مغز استخوان انجام‌پذير است. اما متأسفانه بسيارى از بيماران ايراني، به ‌علت عدم مصرف کافى دفروکسامين به‌سرعت به مراحل پيشرفته بيمارى رسيده و به اين شيوهٔ درمانى جواب خوبى نمى‌دهند. در حال حاضر پژوهشگران مشغول پژوهش بر روى تهيهٔ داروهاى خوراکى جهت دفع آهن انباشته شده در بدن هستند. توليد اينگونه داروهاى خوراکى تحول عظيمى در راه درمان بيماران تالاسمى محسوب مى‌شود، چرا که از آن پس اين بيماران به تزريق دردناک دفروکسامين احتياج نخواهند داشت. پژوهش‌هاى گسترده‌اى نيز در راه ژن‌درمانى اين بيمارى در دست انجام است که تاکنون موفقيت‌هائى هم بدست آمده است.