پیشگیری اولیه

پيشگيرى اوليه

در کنترل شيگلوز، اقدام‌هائى مانند تأمين آب سالم از اهميت زيادى برخوردار است و تأثير کلرزنى آب نيز در کاهش تمام عفونت‌هاى روده‌اي، از قبيل شيگلوز، به‌اثبات رسيده است. در ضمن استفاده از حشره‌کش‌ها در کاهش جمعيت حشره‌هاى ناقل، مفيد واقع مى‌شود و باعث کاهش ميزان بروز شيگلوز مى‌گردد.

مسؤولان بهداشتي، براى بررسى وضع بيمارى در منطقهٔ خود مى‌بايد آمادگى داشته باشند و جهت جلوگيرى از انتشار عفونت، اقدام‌هاى مناسبى را انجام دهند. و نيز به ‌خاطر ميزان کشندگى بالاى عفونت ناشى از شيگلا ديسانتريه نوع ۱ و مقاومت عوامل مولد آن درمقابل پادزيست‌ها لازم است. بعضى از اقدام‌هاى کنتزلى تيفوئيد در اين مورد نيز اجراء مى‌شود، از قبيل اقدام‌هائى به ‌منظور جست‌وجوى مخزن عفونت. درحالى که طى عفونت ناشى از شيگلا سونئى نيازى به اين‌گونه اقدام‌ها نمى‌باشد. البته کنترل همه‌گيرى‌هاى شيگلوز دربين کودکان کم‌سن، مبتلايان به بيمارى‌هاى روانى و در شرايطى که آب کافى وجود ندارد، مشکل است. به‌طور کلى اقدام‌هاى پيشگيرى شيگلوز، مانند تيفوئيد است و در اينجا نيازى به ذکر مجدد آن نمى‌باشد.

کارکنان پزشکى بايد توجه داشته باشند که اين بيمارى به‌آسانى ازطريق دستان و وسايل آلودهٔ پزشکى مانند گوشى و امثال آن به ساير بيماران منتقل مى‌شود و گاهى موجب بروز همه‌گيرى شيگلوز در يکى از بخش‌هاى بيمارستانى مى‌شود و بنابراين توصيه شده است پس از معاينهٔ بيماران مبتلا يا مشکوک به شيگلوز، مى‌بايد دست‌ها شسته شود و وسايل پزشکى مورد استفاده نيز ضدعفونى گردد.

ازآنجا که شيگلاها همواره تمايل به مقاومت‌هاى پادزيستى تکرارشونده‌اى دارند، نياز به واکسنى عليه آنها به‌طور کامل مشخص مى‌باشد. در دهه ۱۹۴۰ شيگلا به داروهاى سولفوناميدى (Sulfa drugs)، در دهه ۱۹۵۰ به تتراسايکلين‌ها (Tetracycline) و کلرامفنيکل (Chloramphenicol)، در دهه ۱۹۷۰ به آمپى‌سيلين (Ampicillin) و در اواخر دهه ۱۹۸۰ به سولفامتوکسازول تريمتوپريم (Sulfamethoxazole Trimethoprim) مقاوم شده است.

- واکسن‌هاى در دست ساخت:

نقش اوليهٔ واکسن شيگلا بايد محافظت در مقابل بيمارى بالينى و مزيت ديگر بايد مداخله در بروز عفونت و کلونيزه‌شدن (Colonization) باشد. هر دو نوع واکسن ترکيبى تزريقى (Parenteral Conjugate Vaccines) سويه‌هاى ضعيف‌شده، زنده و غيرزنده تجويزشده از راه سطوح مخاطى بايد کلرانيزه‌شدن شيگلا را در روده‌ها کاهش دهند.

مهم‌ترين سويه‌هاى شيگلائى که واکسن‌هاى عليه آنها ساخته شده است عبارتند از: S.felxeri 2a، S.dysenteriae1 و S.sonnei. اما احتمال ظهور سروتايپ‌هاى جديد نيز مى‌بايد مورد توجه قرارگيرد. ظهور سروتايپ‌هاى ۱،۳،۶ S.flexneri در کشورهاى مختلف مشاهده شده است. به علاوه بهبود فاضلاب‌ها و توسعهٔ اجتماعى - اقتصادي، تغييرهاى درجهت غلبه بر S.sonnei به‌همراه داشته است.

- سويه‌هاى زندهٔ ضعيف‌شده (Live attenuated strains):

در بالتيمور آمريکا با دو پروتوتايپ سويه‌هاى ضعيف‌شدهٔ شيگلافلکسنرى 2a و شيگلاديسانتريه، واکسنى ساخته‌اند که در نمونه‌هاى آزمايشى خوکچهٔ هندي، واکسنى بى‌خطر، محافظت‌کننده و بسيار ايمنى‌زا بوده است. ايمنى‌زائى اين واکسن ازطريق تحريک پادتن IgA ترشحي، اعمال مى‌شود و به ‌تازگى مقدمه‌هاى کارآزماى‌هاى بالينى با يکى از اين سويه‌ها نيز آغاز شده است.

ديگر سويه واکسن S.flexneri 2a جهت‌يافتهٔ ضعيف‌شده در فرانسه، ساخته‌شده و تضعيف دوچندان ظرفيت تحريک داخل و خارج سلولى و بقاء آن در بافت‌ها را به‌همراه داشته است. بعد از آزمايش آن در ميمون‌هاى macaque و نشان‌دادن اثر محافظتى آن در حيوان‌هاى واکسينه‌شده، مطالعه‌هاى دوسوکور (Double-blind) با شاهد دارونما در زمينهٔ سلامت و ايمنى‌زائي، واکسن مزبور به‌تازگى به جمع واکسن‌هاى داوطلب در ايالات متحده، پيوسته است. ايمنى‌زائى و سلامت اين واکسن در دُزهاى استفاده‌شده، نشان داده شده است. واکسن‌هاى داوطلب، سطح بالاى سلول‌هاى ترشح‌کنندهٔ پادتن در گردش را (مشابه آنچه که در شيگلوزيس بالينى ديده مى‌شود) به‌همراه دارند واين نتايج دل‌‌گرم‌کننده، به توسعهٔ مرحلهٔ اول مطالعه‌هاى آغازشده در ژوئيه ۱۹۹۶ که در حال حاضر نيز ادامه دارد کمک مى‌کند.

ديگر واکسن‌هاى داوطلب، در سوئد (استکهلم) بر اساس auxotrophic mutant سويه S.flexneri ساخته شده‌اند که به‌خوبى تحمل‌شده و محافظت بالائى در ميمون‌ها ايجاد مى‌کنند. اين واکسن‌ها نه‌تنها عليه سروتايپ‌هاى Y باعث تحريک پاسخ پادتنى مختص‌گونه (Species-Specific antibody responses) مى‌شود، بلکه عليه سروتايپ‌هاى 1b و 2a نيز عمل‌کرده، منجر به محافظت متقابل مى‌گردد.

در يک کارآزمائى جهت بررسى بى‌خطرى و ايمنى‌زائى واکسن‌هاى انتخاب‌شده در سوئد، ايجاد پاسخ‌هاى بارز پادتنى محيطى و ترشحى Anti-LPS (ليپوپلى ساکاريدي) و افزايش بارز سلول‌هاى ترشح‌کنندهٔ پادتن محيطى اختصاصى Anti-LPS نشان داده شد. نتايج مشابهى درهنگام آزمايش واکسن‌ها در يک ناحيهٔ بومى (آندميک) در ويتنام به دست آمد. در آنجا داوطلبان يک دوز منفرد خوراکى از اين باکترى ضعيف‌شدهٔ زنده را دريافت کردند.

مزيت يک واکسن شيگلائى برحسب سروتايپ Y ازجمله احتمال محافظت متقابل به علاوه گسترش طيف محافظت ازطريق تبديل به ديگر سروتايپ‌ها از راه انتقال فاژ (Phage transduction) مشخص مى‌شود. سنجش تحريک اثر محافظتى با سويه‌هاى مختلف در انسان انجام نشده است.

در روشى ديگر در مکزيک و براى ايجاد يک واکسن مناسب عليه شيگلا ديسانتريه تايپ ۱، ژن‌هاى ارگانيسم دستکارى ‌شده و واکسنى به دست آمده است که قادر به بروز پادگن O مى‌باشد و سطح مناسبى از پادتن محافظت‌کننده را در نمونه‌هاى حيواني، ايجاد مى‌کند. اين واکسن در برابر سويهٔ نوع وحشى (Wild strain type) در حيوان‌ها، ۴۷% محافظت کامل و ۵۳% محافظت نسبي، ايجاد کرده است به‌ طورى که يا موجب به ‌تأخير افتادن شروع بيمارى مى‌شود يا شدت علايم آن را کاهش مى‌دهد.

- واکسن‌هاى پروتئوزم (Proteosome Vaccines):

پروتئوزوم وزيکول‌هاى چندمولکولى (Multimolecular vesicles) ساخته‌شده از پروتئين‌هاى غشاء خارجى 'نيسريا' است که به ‌عنوان واکسن‌هاى مخاطى براى ايجاد ايمنى سيستميک با مخاطى مورد استفاده قرار مى‌گيرند. بعد از ايمن‌سازى موش يا خوکچهٔ هندى با پروتئوزوم‌هاى S.flexneri يا S.sonnei از راه دهان يا بينى سطوح بالاى پادتن‌هاى عليه LPS در ترشح‌هاى روده و ريه و نيز سرم آنها ايجادشده، محافظت همگون (Homologous protection) در نمونهٔ خوکچه هندى و نيز در نمونه پنومونى کشنده در موش (Lethal penmonia model in mice) ايجاد گرديده است. مطالعه‌ها برروى ميمون نشان داده که تجويز داخل ناى (Intratracheal) از اسپرى‌ بينى مؤثرتر بوده و اسپرى بينى نيز از تجويز دهانى مؤثرتر است. روش صنعتى مناسب (Good manufacturing practice-GMP) توليد واکسن‌هاى S.sonnei و S.flexneri داوطلب شدن واکسن‌ها براى کارآزمائى بالينى در انسان را موجب شده است. در ابتداى مرحلهٔ اول کارآزمائى واکسن پروتئوزوم S.sonnei، که مطالعه‌اى با دوز فزاينده است، يک پاسخ ايمنى وابسته به دوز بعد از ۲بار تجويز اسپرى درون‌بينى نشان داده شد. درحالى که ايمن‌سازى از راه دهان تنها اندکى پاسخ‌هاى سلولى ترشح پادتن را ايجاد مى‌کند. مرحله اول از کارآزمائى واکسن پروتئوزوم S.flexneri 2a و نيز مطالعه‌هاى ايجاد بهترين ترکيب تجويز از راه بينى يا دهان - بينى و دُز يادآٰور برنامه‌ريزى شده است.

- واکسن‌هاى پروتئين‌هاى هسته‌اى (ريبوزومي) شيگلا:

اين روش در ايالات‌متحده (شهر واشنگتن) به کار گرفته شده است. واکسيناسيون تزريقى با ترکيب‌هاى يک‌ظرفيتى پلى‌ساکاريد O و ذرات ريبوزومى شيگلا در حيوان‌هاى آزمايشگاهى يک پاسخ شديد سيستميک پادتن O را موجب گرديده است. همچنين با ظهور پادتن‌هاى IgA در اشک و شير خوکچهٔ هندي، صفراى موش و بزاق ميمون موجب بروز پاسخ بارزى در سيستم ايمنى ترشحى شده، يک تزريق زيرجلدى واکسن در نمونهٔ خوکچهٔ هندى باعث محافظت ۷۰ تا ۹۰% در حيوان‌ها در مقابله با شيگلاى همگون (Homologous) آن شده است. سطح مشابهى از محافظت با شيوهٔ تجويز درون‌بينى در موش‌ها و با شيوه دهانى در ميمون‌ها ديده شده است. ريبوزوم‌هاى داراى منشاء غيرهمگون (Heterologous) محافظتى نيستند. واکسن‌هاى ريبوزومى شيگلائى (Lyophilized) بسيار پايدار بوده، با بهاء اندکى قابل توليد هستند. 'روش صنعتى مناسب' براى توليد واکسن در مقياس وسيع هم‌اکنون در دست تهيه است.

- ويژگى‌هاى يک واکسن مطلوب:

اگرچه درصورت موجودبودن همه ويژگى‌هاى زير نبايد يک واکسن تزريقى را کنار گذاشت، اما يک واکسن مطلوب بايد به‌راحتى (تا جاى ممکن از راه دهان) قابل تجويز باشد؛ به‌خوبى تحمل شود؛ قابليت ايجاد يک محافظت سطح بالا و طولانى‌مدت بعد از تجويز يک دوز واحد را داشته باشد؛ چندظرفيت باشد و عليه برگزيدهٔ بيشتر سروتايپ‌هاى شيگلا که موجب عفونت‌هاى بومى (آندميک) يا همه‌گير (اپيدميک) مى‌شوند، ساخته شده باشد و توليد صنعتى آن نيز آسان بوده باشد. کوتاه سخن اين‌که:

هم‌اکنون چندين واکسن براى تجويز ازطريق دهان، بينى يا تزريقى فراهم شده است. واکسيناسيون از راه دهان براساس استفاده از شيگلاى زندهٔ جهش‌يافته در يک دوز واحد است درحالى که راه بينى براى واکسيناسيون پروتئوزومى (اسپري) و راه تزريقى براى واکسن‌هاى ترکيبى پلى‌ساکاريدى و ريبوزومى استفاده مى‌شوند. تاکنون شيوه‌هاى گوناگون براى ارزيابى کارائى آنها ايجاد شده است. چندين واکسن داوطلب مطالعه‌هاى مرحلهٔ اول را به‌طور کامل سپرى کرده‌اند و به دورهٔ مرحلهٔ دوم يا سوم کارآزمائى بالينى رسيده‌اند. شناخت محل‌هاى خاص براى امکان انجام ارزيابى مرحله سوم ضرورى است و اين امر وابسته به يک درک روشن از اپيدميولوژى شيگلوزيس در سراسر جهان است. همچنين مشخص شده است که کارآزمائى هريک از انواع واکسن‌هاى داوطلب ساخته‌شده عليه يک سروتايپ عمده بايد قبل از سعى در ايجاد واکسن‌هاى سه‌ظرفيتى S.dysenteriae1،S.flexneri2a و S.sannei آشکار شود. اولويت به ساخت واکسن S.dysenteriae type1 داده شده است.

در خلال بيمارى حاد، مراقبت‌هاى روده‌اى لازم مى‌باشد و درضمن به‌خاطر اينکه شيگلوز ازطريق انتقال تعداد کمى ميکروب، به ديگران سرايت مى‌نمايد، لازم است افراد مبتلا به اين بيماري، شناسائى شده تا زمانى که کشت مدفوع آنها در دو نوبت به فاصله ۲۴ساعت، منفى نشده است ازتماس با غذاها، کودکان و ساير بيماران، خوددارى کنند. البته کشت مدفوع مى‌بايد حدود ۲۴ساعت بعد از وقوع پادزيست، صورت گيرد.

ضدعفونى کردن مدفوع و وسايل آلوده لازم مى‌باشد، ولى در جوامعى که از فاضلاب بهداشتى و مدرنى برخوردار هستند مى‌توان مدفوع را به‌طور مستقيم و بدون توسل به اقدام‌هاى ضدعفوني، وارد فاضلاب نمود.

درصورت امکان، بايد مبتلايان به شيگلوز از دست زدن به غذاها و نگهدارى کودکان و بيماران، معاف گردند و تا زمانى که کشت مدفوع آنها در دو نوبت متوالي، منفى نشده است، از اين‌گونه تماس‌ها خوددارى نمايند و درصورتى که لازم باشد چنين افرادى به مراقبت از کودکان و بيماران بپردازند و با غذاها تماس داشته باشند، بايد بعد از اجابت مزاج و قبل از تماس با مواد ذکرشده، دست‌هاى خود را به دقت بشويند.

جست‌وجوى تماس‌يافتگان را مى‌توان به کشت نمونه‌هاى تهيه‌شده از افرادى که با مواد غذائى در تماس هستند و نيز کارکنان بيمارستان و کودکانى که در بيمارستان هستند و ساير مواردى که احتمال انتشار وجود دارد محدود نمود. البته درمان پادزيستى (آنتى‌بيوتيکي) حاملان بدون علامت، توصيه نشده است و شناسائى آنها تنها به‌منظور قطع زنجيرهٔ انتقال، صورت مى‌گيرد.

در رابطه با کنترل اين بيمارى در مدارس، حداقل به اين حقيقت بايد توجه داشته باشيم که عفونت به‌طور معمول ازطريق تماس دست‌هاى آلوده، منتقل مى‌شود و اهميت موارد حاد بيمارى در رابطه با انتقال شيگلاها بيشتر از موارد بدون علامت آن مى‌باشد و بنابراين کنترل آن را با جلوگيرى از تماس افراد مبتلا به بيمارى حاد، با منابع آب و رعايت بهداشت دست‌ها مانند شستشوى بعد از اجابت مزاج و قبل از صرف غذا و کوتاه کردن ناخن‌ها آغاز نمود.

در ضمن درصورت امکان کودکان نبايد از وسايل مشترکى مانند مداد، خودکار و همانندهاى آنها استفاده نمايند. در ضمن تغذيهٔ طولانى با شير مادر، بهترين اقدام عملى به ‌منظور پيشگيرى از بروز شيگلوز دوران شيرخواري، در بسيارى از کشورهاى درحال پيشرفت، به‌حساب مى‌آيد.