درمان

درمان

افرادى که با رژيم غذائى و ورزش قادر به کنترل مناسب ديابت خود نيستند، به دارو نياز خواهند داشت. دو نوع اصلى دارو براى کنترل ديابت در دسترس هستند: انسولين و داروهاى خوراکي؛ انسولين براى پيشگيرى از کتوز در بيماران ديابتى نوع ۱ و جهت کنترل اختلالات متابوليک ناشى از هيپرگليسمى در نوع ۱ و ۲ مورد نياز است. براى اثربخشى داروهاى خوراکى پائين ‌آورندهٔ قند خون لازم است که سلول‌هاى بتاى بيمار قابليت ترشح انسولين داشته باشند. استفاده از داروهاى هيپوگليسميک خوراکى در بيماران مبتلاء به ديابت نوع ۱ يا بيماران در معرض کتواسيدوز ممنوع است.

انسولين در بيماران مبتلاء به ديابت نوع ۱، در آن دسته از افراد ديابتى نوع ۲ که بيمارى با رژيم غذائى و داروهاى خوراکى قابل کنترل نيست و در زنان مبتلاء به ديابت حاملگى که با رژيم غذائى قادر به کنترل بيمارى خود نيستند، به‌کار مى‌رود.

سنجش منظم و روزانهٔ قند خون در ساعات ۷ صبح، ۱۲ ظهر، ۵ بعدازظهر و ۹ شب، خصوصاً قبل از هر وعدهٔ غذا و در هنگام خواب توصيه مى‌شود. رژيم داروئى روزانه را مى‌توان با ترکيبى از انسولين NPH يا Lente و Lispro يا انسولين رگولار قبل از صبحانه آغاز نمود. Lipro يا انسولين رگولار را مى‌توان قبل از ناهار تزريق کرد و سپس ترکيبى از انسولين NPH يا Lispro يا انسولين رگولار را قبل از شام تزريق نمود. روش ديگر، تزريق Lispro يا انسولين رگولار قبل از شام و انسولين NPH يا Lente در هنگام رفتن به بستر است. سنجش مقادير گلوکز خون معيارى از اثربخشى انسولين را به‌شرح ذيل ارائه مى‌دهد:

۷ صبح: مقادير گلوکز معرف ميزان انسولين NPH يا Lente است که قبل از شام (۵ بعدازظهر) يا به هنگام خواب (۹ شب) تزريق شده است.

۱۲ ظهر: ميزان گلوکز تأثير انسولين Lispro يا رگولار مصرف شده قبل از صبحانه است.

۵ بعدازظهر: ميزان گلوکز معرف تأثير انسولين Lispro يا رگولار مصرف شده قبل از ناهار است.

۹ شب: مقدار گلوکز بيانگر اثر انسولين NPH يا Lente تزريق شده قبل از صبحانه مى‌باشد.

فوائد و خطرات داروهاى خوراکى

	دارو			قوائد			خطرات
	سولفونيل اوره			ترشح انسولين را تحريک مى‌کند . ارزان است.			هيپوگليسمى افزايش وزن
	بى‌گوانيدها (متفورمين)			کاهش توليد گلوکز کبدى هيپرگليسمى ناشتا افزايش حساسيت به انسولين کاهش جذب روده‌اى گلوکز بهبود وضعيت چربى‌هاى خون توأم با سولفونيل اوره براى درمان هيپرگليسمى صبحگاهى به‌کار مى‌رود. خطر پائين بروز هيپوگليسمى عدم افزايش وزن			اسيدوز لاکتيک (۰۳/۰ مورد هر ۱۰۰۰ مورد سالانه) در بيماران کليوى يا کبدى قبل از اقدامات راديولوژى با استفاده از ماده حاجب داخل وريدي، دارو را قطع کنيد. در افراد الکلى مصرف نشود. اسهال در ۳۰% بيماران
	آکاربوز			هيدروليز کربوهيدرات‌هاى مرکب را به تعويق مى‌افکند، جذب آنها را کند مى‌کند و بدين ترتيب هيپرگليسمى پس از غذا را تقليل مى‌دهد.			نفخ شکم
	تيازوليدين‌ديون‌ها (Troglitazone)			کاهش مقاومت به انسولين تقليل سطح انسولين، افزايشHDLتصحيح يا بهبود IGTکاهش مصرف گلوکز کبدى			بيمارى شديد کبد در ۸۰۰۰/۱ موارد گزارش شده است. اختلالات خفيف در آزمون عملکرد کبدى در ۲% موارد رخ مى‌دهند. آزمون‌هاى عملکرد کبدى در شروع درمان، هر ماه يک‌بار در شش ماه اول و يک ماه در ميان در ۶ ماه دوم و پس از آن به‌صورت دوره‌اى

ميزان و نوع انسولين مصرفى (Lispro, Lente, NPH يا رگولار) بايد به‌نحوى تنظيم شود که گلوکز خون بين ۸۰ تا ۱۴۰ mg/d1 و هموگلوبين A1C کمتر از ۲% بالاى حداکثر طبيعى آن حفظ شود (در صورتى‌که در آزمايشگاه مورد نظر شما مقادير طبيعى ۶-۴ درصد است، هموگلوبين A1C بايد کمتر از ۸% باشد). در بيماران سالمند که خطر بروز عوارض ناشى از هيپوگليسمى بيشتر است، هدف ما حفظ گلوکز خون پائين‌تر از ۲۰۰mg/d1 قبل از هر وعده غذا و هموگلوبين A1C به ميزان ۳-۲% بالاتر از حداکثر طبيعى مى‌باشد.

ممکن است با استفاده از يک داروى منفرد کنترل متابوليک به‌دست نيايد. در طى يک دورهٔ ۱۵ ساله، بيماران احتمالاً از رژيم غذائى و ورزش تنها به درمان تک داروئي، درمان ترکيبى و در نهايت درمان با انسولين سوق داده خواهند شد. داروهاى سولفونيل اوره جديدتر داراى اثراتى مشابه با داروهاى نسل اول هستند، ولى قدرت بيشترى دارند. کلرپروپاميد نيمه عمرى طولانى دارد و توسط کليه‌ها دفع مى‌شود و بنابراين در سالمندان و بيماران مبتلاء به بيمارى کليوى خطر هيپوگليسمى را افزايش مى‌دهد. گليپيزايد (Glipizide)، گليبورايد (Glyburide) و گليمپرايد (Glimeperide) در کبد متابوليزه مى‌شوند و در بيماران مبتلاء به بيمارى کليوى از مناسب‌ترين داروها هستند. گليبورايد داراى اثر طولانى‌ترى است و احتمال وقوع هيپوگليسمى با مصرف آن بيشتر مى‌باشد. Glipizide و Glimeperide داروهاى سولفونيل اورهٔ انتخابى در بيماران سالمند مى‌باشند که به‌خاطر وقوع کمتر هيپوگليسمى در اثر مصرف آنها است. پيش از افزودن داروى دوم يا سوم از حداکثر دوز داروهاى خوراکى استفاده نمائيد.

ترکيب انسولين و سولفونيل اوره مورد بحث و اختلاف نظر است. توصيه‌هاى ذيل را مدنظر داشته باشيد:

- در صورتى‌که انسولين به سولفونيل اوره افزوده شده است، قبل از خواب از يک فرآورده طويل‌الاثر استفاده نمائيد.

- در صورتى‌که بيمار دوبار در روز به انسولين نياز دارد، سولفونيل اوره را قطع کنيد.

- در صورتى‌که بيمار داراى هيپرگليسمى شديد و / يا ساير علائم کمبود انسولين مثل کتوز و کاهش وزن باشد، درمان با انسولين را بايد بدون معطلى آغاز نمود.

درمان افراد مبتلاء به NIDDM در اشخاص چاق و غير چاق متفاوت است. جداول زير درمان بيماران را براساس وخامت بيمارى را نشان مى‌دهد.

درمان NIDDM در بيماران چاق براساس شدت بيمارى

	شواهد مقاومت به انسولين بدون هيپرگليسمى يا IGT يا GDM يا هيپرگليسمى خفيف			رژيم غذائى و ورزش
	هيپرگليسمى			رژيم غذائي، ورزش + تيازوليدين ديون يا متفورمين يا آکاربوز
	در صورت عدم دستيابى به اهداف درمانى			رژيم غذائى و ورزش + تيازوليدين ديون يا متفورمين + سولفونيل اوره
	در صورت عدم دستيابى به اهداف درمانى			رژيم غذائى و ورزش + تيازوليدين ديون + متفورمين + سولفونيل اوره يا رژيم غذائى و ورزش + تيازوليدين ديون يا متفورمين + انسولين

درمان NIDDM در بيماران غیر چاق براساس شدت بيمارى

	IGT يا GDM يا هيپرگليسمى خفيف			رژيم غذائى (حذف شيرينى‌ها و ساير مواد قندي) و ورزش
	عدم بهبود علائم و نشانه‌هاى بيمارى ديابت على‌رغم رژيم غذائى و ورزش			رژيم غذائى و ورزش + سولفونيل اوره (چون اين بيماران اغلب مقاومت به انسولين ندارند، تيازوليدين ديون و يا متفورمين تجويز نمى‌شود)
	در صورت عدم دستيابى به اهداف درمانى			رژيم غذائى و ورزش + سولفونيل اوره و / يا انسولين

- هيپوگليسمى :

هيپوگيسمى يا قند خون پائين عارضهٔ شايعى از درمان ديابت با انسولين و يا داروهاى خوراکى کاهندهٔ قند خون است. نشانه‌هاى زودرس هيپوگليسمى شامل گرسنگي، اضطراب، لرزش (ترمور)، تاکيکاردي، تعريق، گزگز لب‌ها يا زبان، سرگيجه و / يا سردرد مى‌باشند. موارد پيشرفتهٔ هيپوگليسمى مى‌تواند به اغتشاش فکرى (کنفوزيون) و زوال هوشيارى منجر شود. برخى بيماران مبتلاء به ديابت نشانه‌هاى زودرس هيپوگليسمى را پيدا نمى‌کنند. افراد ديابتى بايد بسته‌هاى شکر يا آب‌نبات به همراه داشته باشند تا به محض بروز اولين علائم هيپوگليسمى از آن استفاده نمايند. همچنين يک دستبند يا گردنبند شناسائى داشته باشند که وجود ديابت فرد را به ديگران نشان دهد. بايد نحوهٔ تزريق گلوکاگون به افراد خانواده و دوستان بيمار آموزش داده شود. گلوکاگون داروئى است که مى‌تواند باعث بازگشت هوشيارى بيماران مبتلاء به هيپوگليسمى در ظرف ۱۵ دقيقه شود و اين موقعيت را براى بيمار فراهم مى‌سازد که قند بخورد و درخواست کمک طبى نمايد. داروهاى بتابلوکر مورد استفاده در بيماران مبتلاء به بيمارى قلبي، هيپرتانسيون و ساير بيمارى‌ها ممکن است علائم هشدار دهندهٔ زودرس هيپوگليسمى را پوشيده نگاه دارند و بايد در صورت امکان از مصرف آنها در بيماران ديابتى اجتناب نمود.

- محل‌هاى تزريق انسولين :

محل‌هاى معمول تزريق انسولين عبارتند از عضلات چهار سر راني، دلتوئيد (دالى شکل)، شکمى و سرينى (گلوتئال). بايد در مورد تزريق انسولين به عضله‌اى که در فعاليت فيزيکى درگير خواهد شد، هشدار لازم داده شود. فعاليت فيزيکى ممکن است جذب انسولين به داخل خون را تسريع نمايد و باعث ظهور سريع‌تر اثر انسولين و هيپوگليسمى شود. ورزش يا فعاليت يک اثر پائين‌ آورندهٔ قند خون (هيپوگليسميک) دارند، بنابراين ممکن است به هنگام آغاز يک برنامهٔ ورزشى منظم نياز به اصلاح دوز انسولين باشد.

داشتن يک برنامهٔ درمانى براى کنترل قند خون حائز اهميت است. اين برنامه بايد داراى انعطاف کافى بوده و با مشارکت فعال بيمار همراه باشد. آموزش، مشارکت و مسئوليت‌پذيرى براى توفيق هر برنامهٔ درمانى ضرورى هستند. کنترل سفت و سخت قند خون براى اجتناب از عوارض در بيماران مبتلاء به IDDM و NIDDM بااهميت مى‌باشد. وقتى با ۳ يا ۴ تزريق روزانهٔ انسولين وضعيت يوگليسميک (مقادير طبيعى قند خون) حاصل نگردد، بايد به فکر استفاده از يک پمپ زير جلدى انسولين بود. استفاده از پمپ زير جلدى انسولين با کاهش تغييرات سطح گلوکز، تقليل مشکلات ناشى از هيپوگليسمي، محدود شدن افزايش وزن و ارتقاء کيفيت زندگى همراه است. اين روش اغلب شيوهٔ انتخابى براى تجويز انسولين در IDDM و زير گروهى انتخابى از بيماران مبتلاء به NIDDM مى‌باشد که در آنها داروهاى خوراکى و دوزهاى مکرر انسولين تزريقى قادر به کنترل بيمارى نيستند.