بروز بیماری

مطالعه‌هائى در زمينهٔ بيمارى هارى در سال‌هاى اخير موجب گرديد که در خصوص ارتباط بين مواجهه (Exposure)، عفونت و بالاخره بروز بيمارى مطالب بيشترى ارائه گردد. در بيمارى هارى هر تماسى منجر به مواجهه نمى‌شود و همهٔ مواجهه‌ها نيز موجب عفونت نمى‌گردند. هنگامى که عفونت بوجود مى‌آيد، ممکن است از طريق عوامل ناشى از مايه‌کوبى متوقف گردد يا پيشرفت کرده، موجب بروز نشانه‌هاى بالينى بيمارى و بالاخره مرگ گردد.

مواجهه

مواجهه مستلزم حضور ويروس بيمارى‌زا (در بيشتر موارد در بزاق حيوان‌هاى گزنده) و نفوذ آن به داخل زخم يا غشاء مخاطى است. سرايت بيمارى به انسان، اغلب به‌دنبال گازگرفتن حيوان‌هاى هار صورت مى‌گيرد و به‌طور معمول شدت جراحت‌ها و محل آنها، واريتهٔ ويروس، مقدار آن در ايجاد عفونت و بروز بيمارى نقش عمده‌اى دارند. گرچه مواجههٔ انسان از راههاى غير از گازگرفتن حيوان‌هاى هار زياد نيست، ولى تماس‌هاى بدون گازگرفتگي، نظير خراش، ليسيدن، پيوند قرنيه، استنشاق هواى بسيار آلوده به ويروس و مواجهه در آزمايشگاه‌ها مى‌توانند موجب مواجهه و سرانجام عفونت و بالاخره ابتلاى به هارى گردند.

تزريق تصادفى ويروس زندهٔ هارى موجب شده است که مواردى از هارى انسانى بروز کند. براى مثال، در سال ۱۹۶۰ ميلادى در کشور برزيل به‌دنبال واکسيناسيون ۶۶ نفر با واکسن ضدهارى تيپ فرمى که حاوى ويروس زنده بود، تعداد ۱۸ نفر در اثر ابتلاء به هارى فلجى جان خود را ازدست دادند. در بين سال‌هاى ۱۹۷۸ تا ۱۹۸۸ ميلادى ۶ نفر به‌ ترتيب: در آمريکا يک‌نفر؛ در فرانسه يک‌نفر؛ در تايلند دو نفر و در هندوستان نيز دو نفر به‌دنبال پيوند قرنيه، مبتلا به هارى شدند. مطالعه‌هاى بعدى نشان داد که علت مرگِ دهندگان قرنيه، بيمارى هارى بوده است. همچنين در سال ۱۳۷۳ شمسى ۲ مورد هارى انسانى ناشى از پيوند قرنيه، در ايران اتفاق افتاده است. استنشاق نيز يکى ديگر از راه‌هاى آلودگى غيرگازگرفتگى است. از ۱۹۵۰ به بعد در آمريکا، چهار مورد هارى انسانى از راه استنشاق هواى آلوده به ويروس هارى گزارش شده است؛ دو مورد مربوط به حضور دو نفر در غارهاى فريو در آمريکا بوده است که بدون داشتن جراحاتى در بدن، در غار آلوده شده و در اثر ابتلاء به هارى تلف شده‌اند. البته، در غارهاى مذکور ميليون‌ها خفاش زندگى مى‌کنند و درصد قابل توجهى از آنها ناقل ويروس هارى هستند. دو مورد ديگر، تکنيسين‌هاى آزمايشگاه هارى بودند که هنگام کار و بدون ايجاد جراحت دچار هارى شدند. ابتلاء به هارى از طريق استنشاق، در شرايطى عارض مى‌شود که غلظت ويروس در هوا به حد بسيار بالائى برسد تا سرايت بيمارى ممکن شود، وگرنه آلودگى از اين راه در شرايط عادى آزمايشگاه‌هاى هارى بسيار ضعيف بوده و توسط عده‌اى از دانشمندان تأئيد نشده است. آلودگى ازطريق خراش و ليسيدن مخاط‌ها، به ويژه زخم‌هاى باز توسط حيوان‌هاى مبتلا نيز يکى از راه‌هاى آلودگى غيرگازگرفتگى است و موارد هارى انسانى ناشى از اين نوع آلودگى گزارش شده است.

اولين مورد آلودگى ازطريق خراش در ايران در سال ۱۳۶۹ مشاهده شد؛ بدين ترتيب که يک تکنيسين دامپزشکى هنگام معاينه، دست خود را در دهان گاوى که علايم فلجى داشته، فرو برد و پس از مدتى به هارى مبتلا شد. آزمايش FAT که پس از فوت از مغز وى به‌ عمل آمد نيز هارى را تأئيد کرد.

عفونت

به ‌طور معمول آلودگى به ويروس هارى در شخص به يکى از سه حالت زير منتج مى‌شود: اول اينکه هيچ واکنش ايمنى شناختى يا بالينى ايجاد نمى‌شود؛ دوم اينکه آلودگى تبديل به عفونتى بدون نشانه خواهد شد که با واکنش ايمونولوژيک قابل تأئيد مى‌باشد و اين حالت در بعضى دامپزشکان و شکارچيان راکون آمريکا که از پيش سابقهٔ واکسيناسيون ضدهارى نداشته، ولى وجود پادتن‌هاى خنثى‌کننده ويروس هارى در آنها تأئيد ‌شد، مشاهده گرديده‌است. البته در حيوان‌ها، عفونت بدون علامت بيشتر گزارش شده و در ايران نيز مواردى از اين قبيل در روباه‌هاى کردستان مطالعه و تأئيد شده است. سومين حالت، بروز علايم بالينى بيمارى هارى است که به مرگ فرد منتهى مى‌شود.

بروز بيمارى

نسبت اشخاصى که موجود هار آنان را گاز گرفته و به ‌علت عدم درمان به بيمارى هارى مبتلا مى‌شوند، بسيار متفاوت است و اين نسبت از ۱/۰% در افرادى که جراحت‌هاى سطحى و کوچک دارند تا ۶۰% يا بيشتر در کسانى که در صورت جراحت‌هاى شديد دارند، متغير است. در مواردى که گروه‌هائى توسط گرگ مجروح شده و درمان نشده‌اند، ميزان مرگ‌ومير حتى تا ۸۰% رسيده است. با استفاده از پادتن‌هاى تک‌دودمانى و روش Polymerase Chain Reaction سويه‌هائى از ويروس هارى کوچه بررسى شده و واريته‌هائى با بيمارى‌زائى متفاوت مشخص شده است. علت اينکه اکثر مبتلايان به هارى که در اثر گاز گرفتگى خفاش‌ها آلوده شده‌اند، دچار هارى فلجى مى‌شوند و همچنين دليل اينکه اشخاصى که در اثر پيوند قرنيه به هارى مبتلا شده‌اند و در دوران بيمارى خودنمائى‌هاى بالينى آنان شبيه علايم دهندگان قرنيه بوده، اين است که سويه‌هاى خاصى موجب بروز شکل‌هاى مختلف هارى (خشمگين يا فلجي) در انسان مى‌شود. عوامل شخصى در مجروح که عوامل ميزبان (Host Factors) ناميده مى‌شوند، در سرايت بيمارى نقش دارند و برخلاف تصور عموم، انسان‌ها حساسيت زيادى به هارى ندارند و به ‌همين علت همه آلوده‌شدگان دچار هارى نمى‌شوند. در واقعهٔ تصادفى کشور برزيل که پيش از اين ذکر شد، با اينکه در تمام واکسن‌هاى تزريق‌شده به ۶۶ نفر، ويروس زنده به ميزان مساوى بود ۱۸ نفر مبتلا به هارى شدند و بقيه سالم ماندند. به‌طور کلى به‌نظر مى‌رسد که علاوه بر حيوان گزنده، واريتهٔ سوش هارى و ميزان آن و همچنين نوع جراحت‌ها، عوامل ميزبان در شخص مجروح، يعنى اختلاف‌هاى ژنتيکي، تعداد اعصاب سطحى در محل جراحت و ايمنى عليه هارى (پيشگيرى از هارى قبل و بعد از آلودگي)، هريک مى‌توانند خطر ابتلاء به هارى را تغيير دهند.