اورژانس‌های بیماری‌های عفونی(۲)

ملاحظات کلى

در يک بيمار تب‌دار که آژيته يا مضطرب است بايد احتمال عدم جبران مخاطره‌آميز را در نظر داشت. اطلاعات مربوط به همزمانى سمپتوم‌ها، سمپتوم‌هاى فوکال، مسافرت، تماس با حيوانات (از جمله حشرات)، فعاليت‌هاى اخير، و عفونت‌هاى اخير تهيه مى‌شود. همچنين تاريخچه واکسيناسيون و بررسى کامل سيستم‌ها انجام مى‌شود. بيمارى‌هاى همراه، مانند فقدان فونکسيون طحالي، الکليسم، بيمارى کبدي، استفاده از مواد مخدر وريدي، عفونت HIV، ديابت، وجود وسايل سنتتيک، بدخيمي، استفاده از استروئيدها، و شيمى‌درماني، همگى مى‌توانند شدت عفونت‌هاى خاصى را افزايش دهند. علايم حياتى بايد به دقت اندازه‌گيرى شوند، اما بايد توجه کرد که افراد سالمند، اورميک، و سيروتيک و نيز بيمارانى که استروئيد يا NSAID مصرف مى‌کنند، ممکن است على‌رغم عفونت جدى زمينه‌اى تب نداشته باشند. يک معاينه فيزيکى کامل بايد انجام شود و توجه خاصى به پوست، بافت نرم، و معاينه نورولوژيک صورت گيرد.

سپسيس و تظاهرات پوستى

راش‌هاى ماکولوپاپولر و پتشيائى مى‌توانند به‌طور زودرس بيمارى‌هاى مننگوکوکسال يا ريکتزيائى را نشان دهند. گزانتم‌ها معمولاً ويروسى هستند. مننگوکوکسمى معمولاً کودکان ۶ ماهه تا ۵ ساله را مبتلا مى‌کند اگرچه موارد اسپوراديک نيز ممکن است در دانش‌آموزان سن مدرسه و افراد مقيم در پادگان‌هاى ارتشى ديده شود. سپسيس N. مننژيتيديس (سندرم واتر هاوس - فردريکسن) داراى ميزان مورتاليته ۶۰-۵۰% است. اين شکل به سرعت پيشرونده بيمارى معمولاً همراه با مننژيت نيست ولى مننژيت در هر مورد مننگوکوکسمى احتمالى بايد رد شود. ابتدا يک راش ماکولوپاپولر که با فشار دادن سفيد مى‌شود روى تنه و انتهاها پديدار مى‌شود. سپس روى مچ‌هاى پا و دست، سطوح مخاطي، و نقاط فشار پتشى ديده مى‌شود. راش، هيپوتانسيون، و WBC و ESR نرمال يا کم، با مورتاليته ۹۰% همراه است. شروع زودرس درمان مى‌تواند جان بيمار را نجات دهد (جدول اورژانس‌هاى شايع بيمارى‌هاى عفوني). تب نقطه‌اى کوه راکى (RMSF) به‌وسيله ريکتزيال ريکتزى به‌وجود مى‌آيد که به‌وسيله کک انتقال مى‌يابد و در سراسر آمريکا ديده مى‌شود. RMSF با سمپتوم‌هاى عمومى تب، بدحالي، ميالژزي، و تهوع شروع مى‌شود.

در ۵۰% بيماران سفيد شدن ماکول‌هاى در اثر فشار در اندام‌هاى ديستال ۷۲ ساعت بعد اتفاق مى‌افتد و به‌صورت حرکت به‌ طرف مرکزى پيشروى مى‌کند. ضايعات هموراژيک شده و ممکن است يک تصوير سپتيک همراه با ARDS، آنسفاليت، و نارسائى مولتى‌ارگان به‌وجود آيد. CSF حاوى ۱۰۰-۱۰ سلول در هر ميکروليتر با ارجحيت منوسيت‌ها است. عفونت درمان نشده داراى مورتاليته ۳۰% است. پورپورا فولمينانس يک تظاهر پوستى DIC است و بيشتر در اثر N. مننژيتيديس، H. آنفلوآنزا، يا S. پنومونيه به‌وجود مى‌آيد. ضايعات پوستى به‌سرعت از پتشى به هموراژيک پيشرفت مى‌کنند و خيلى زود نارسائى پيشرونده مولتى‌ارگان ايجاد مى‌شود. اکتيما گانگرنوزوم به‌طور کلاسيک ثانويه به عفونت P. آئروژينوزا يا A هيدروفيليا در يک بيمار دچار نقص سيستم ايمنى به‌وجود مى‌آيد و با علايم وزيکول‌هاى هموراژيک که به سمت نکروز مرکزى پيشرفت مى‌کنند با يک حاشيه اريتم بروز مى‌کند.

در بيماران دچار بيمارى زمينه‌اى کبد، عفونت ويبريو وولنيفيکوس ناشى از مصرف صد آلوده سرعت به يک تصوير سپتيک همراه با ضايعات پوستى بولوس يا هموراژيک پيشرفته مى‌کند و ميزان مورتاليته ۵۰% است. بيماران فاقد طحال، به‌دنبال عفونت کاپنوسيتوفاگاکانيمورسوس ناشى از گازگرفتگى به‌وسيله سگ با اگزانتم يا اريتما مولتى‌فورم منتشر قبل از ايجاد يک تصوير سپتيک ظاهر مى‌شوند. اين عفونت داراى مورتاليته ۳۰% است. سندرم شوک توکسيک (TSS) داراى معيارهاى تشخيصى تعريف شده‌اى به‌صورت اريترودرما، تب، گيجي، هيپوتانسيون، و نارسائى مولتى‌ارگان است TSS در اثر S. اورئوس يا سوش‌هاى استرپتوکوک توليدکننده توکسين به‌وجود مى‌آيد.

سپسيس با مرکز اوليه در بافت نرم / عضله

فاشئيت نکروزان در بيماران دچار ديابت، معتادان تزريقي، و بيمارى عروق محيطى ايجاد مى‌شود. اين بيمارى به‌طور شايع به‌علت استرپتوکوک گروه A يا ارگانيسم‌هاى هوازى / بى‌هوازى مخلوط در محل يک تروماى مينور به‌وجود مى‌آيد. نسبت تب و درد با يافته‌هاى فيزيکى متناسب نيست. مداخله جراحى لازم است. فاشئيت نکروزان در اثر کلاستريديائى گانگرن نکروزان ماسيو و يک تصوير سپتيک است که در فاصله چند ساعت از شروع ايجاد مى‌شود. ناحيه مبتلا داراى يک ظاهر بزنزه است و ضايعات بولوس همراه با درناژ سروسانگينو و بوى mousy توجه را جلب مى‌کند. ميونکروز در اثر کلاستريديوم سپتيکوم اغلب به‌صورت خودبه‌خودى در بيماران دچار بدخيمى زمينه‌اى ايجاد مى‌شود و همراه با مورتاليته بالا است (بيشترين مورتاليته در ميان بيماران داراى درگيرى تنه).