ویستا مرجع مهمترین عناوین خبری / جمعه ۲۹ فروردین ۱۳۹۳ / Friday, 18 April, 2014

اسفنکتروتومی اندوسکوپیک

  تشخيص افتراقى
پانکراتيت حاد تا حدودى يک تشخيص انتهائى است و براى رسيدن به آن ساير تشخيص‌ها بايد رد شده باشند. نکتهٔ بحرانى اين است که بيمارى‌هائى که احتمال دارد با پانکراتيت حاد اشتباه شوند، اگر تحت درمان جراحى قرار نگيرند غالباً مرگبار خواهند بود. بنابراين، در صورتى‌که نتوان آنها را براساس يافته‌هاى بالينى رد کرد، انجام لاپاروتومى تشخيصى توصيه مى‌شود.
هيپرآميلازمى مزمن به‌ندرت ممکن است که بى‌ارتباط با بيمارى پانکراس بروز کند. بعضى از موارد اين بيمارى به‌همراه نارسائى کليوي، سيالادنيت مزمن، تومورهاى غدد بزاقي، تومورهاى تخمدان يا بيمارى کبد ديده مى‌شوند. آناليز ايزوآنزيم‌هاى آميلاز در سرم تنها راهى است که براى مشخص کردن منشاء آميلاز (از غدد بزاقى يا پانکراس) کاربرد دارد. ماکروآميلازمى يک هيپرآميلازمى مزمن است که در آن آميلاز طبيعى (معمولاً آميلاز بزاقي) به يک گليکوپروتئين بزرگ در سرم و يا يک ايمونوگلبولين متصل مى‌شود و درنتيجه از ادرار دفع نمى‌شود. بيمارى با مجموعه‌اى از هيپرآميلازمى و کاهش آميلاز داراى تشخيص داده مى‌شود. ماکروآميلازمى در مبتلايان به ساير بيمارى‌ها نظير سوءجذب، الکليسم و سرطان يافت شده است.
  اصول تشخيص
- شروع ناگهانى درد اپى‌گاستر که اغلب با درد پشت همراه است.
- تهوع و استفراغ
- افزايش غلظت آميلاز در سرم يا ادرار
- سنگ کيسه صفرا يا الکلسيم (در بسيارى از بيماران)
  درمان
  اسفنکتروتومى اندوسکوپيک
پانکراتيت صفراوى از به دام‌افتادن يک سنگ صفراوى در آمپول واتر ناشى مى‌شود. نشان داده شده که در موارد شديد، در صورتى‌که طى ۷۲ ساعت پس از شروع بيمارى اسفنکتروتومى اندوسکوپيک انجام شود، ميزان بروز عفونت صفراوى همزمان و ميزان مرگ و مير ناشى از پانکراتيت کاهش پيدا مى‌کند.
  درمان جراحى
جراحى به‌طور کلى در پانکراتيت حاد بدون عارضه کنتراانديکه است. با اين‌حال، وقتى‌که در يک بيمار مبتلا به درد شکم تشخيص قطعى نباشد، با انجام لاپاروتومى تشخيصي، پانکراتيت تشديد نمى‌شود.
  درمان طبى
اهداف درمان طبى عبارتند از: کاهش محرک‌هاى ترشحى پانکراس و اصلاح اختلالات آب و الکتروليت.
  جدول معيارهاى رانسون براى تخمين شدت پانکراتيت حاد(۱)
معيارهاى موجود در بدو ورود بيمار
سن > ۵۵ سال
شمارش گلبول سفيد > ۱۶۰۰۰/μL
گلوکز خون > ۲۰۰ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر
LDH سرم > ۳۵۰ واحد در ليتر
SGOT) AST) > واحد ۲۵۰ در دسى‌ليتر
معيارهاى طبقه‌بندى طى ۲۴ ساعت اول
افت هماتوکريت > ۱۰%
افزايش BUN > هشت ميلى‌گرم در دسى‌ليتر
++Ca سرم < ۸ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر
PO2 شريانى < ۶۰ ميلى‌متر جيوه
کاهش باز > ۴ ميلى‌اکى‌والان در ليتر
احتباس مايع تخمين‌زده شده > ۶۰۰ ميلى‌ليتر
(۱). ميزان موربيديته و مرگ و مير با تعداد معيارهاى موجود ارتباط مستقيم دارد. ميزان‌هاى مرگ و مير به‌شرح زير است:
صفر تا ۲ معيار = ۲%؛ ۳ يا ۴ = ۱۵%؛ يا ۶ = ۴۰%؛ ۷ يا ۸ = ۱۰۰%.
  مکش معدى
مصرف مواد غذائى خوراکى متوقف شده، و براى آسپيره کردن ترشحات معده يک لولهٔ نازوگاستريک براى بيمار گذاشته مى‌شود، هرچند که اقدام دوم ارزش درمانى خاصى ندارد. تغذيهٔ خوراکى تنها بايد زمانى برقرار شود که بيمار به‌وضوح بهبود پيدا کرده، اشتهاء بازگشته، و سطوح آميلاز در سرم به ميزان طبيعى کاهش پيدا کرده باشند. خوردن زودرس مواد غذائى ممکن است بيمارى را تشديد کند.
  جبران مايع
در مبتلايان به پانکراتيت حاد، مايع در فضاى خلف صفاقى محبوس مى‌شود، و براى حفظ حجم خون در حال گردش و فعاليت کليوي، حجم زيادى از مايع داخل وريدى بايد تجويز شود. بيمارانى که دچار پانکراتيت حاد هستند بايد آلبومين دريافت کنند تا از نشت مايع به خارج از مويرگ جلوگيرى شود. بهترين راه کنترل ميزان مايع جبراني، کنترل حجم و وزن مخصوص ادرار است.
  آنتى‌بيوتيک‌ها
در مبتلايان به پانکراتيت شديد غالباً از آنتى‌بيوتيک‌هاى وسيع‌الطيف پروفيلاکتيک استفاده مى‌شود، چون احتمال عفونت در اين گروه از بيماران زياد است.
  کلسيم و منيزيم
تشخيص هيپوکلسمى اهميت دارد، چون ممکن است باعث ديس‌ريتمى‌هاى قلبى شود. هيپومنيزمى نيز به‌ويژه در الکلى‌ها شيوع زيادى دارد، و منيزيم نيز بايد برحسب غلظت آن در سرم جبران شود.
  اکسيژن
هيپوکسى شديد نيازمند به درمان، در حدود ۳۰% از بيماران مبتلا به پانکراتيت حاد ديده مى‌شود. هيپوکسى غالباً تدريجى است. نشانهٔ بالينى يا راديولوژيک خاصى ندارد، و با شدت پانکراتيت نيز مناسبتى ندارد. مهم‌ترين نمونه‌هاى هيپوکسى در پانکراتيت شديد، و غالباً به‌همراه هيپوکلسمى ديده مى‌شوند. مشکل زمينه‌اي، نوعى سندروم زجر تنفسى در بالغين است که به‌خوبى شناخته نشده است.
بايد در تمام بيماران به هيپوکسى مشکوک شد، و طى چند روز اول بسترى در بيمارستان، گازهاى خون شريانى بايد هر ۱۲ ساعت اندازه‌گيرى شوند. در صورتى‌که PaO2 زير ۷۰ ميلى‌متر جيوه باشد، اکسيژن‌درمانى کمکى توصيه مى‌شود.
  لاواژ صفاقى
در مواردى‌که بيمارى مقاوم و شديد است، براى خارج‌کردن سموم موجود در مايع صفاقى از لاواژ صفاقى استفاده مى‌شود، چون در غير اين‌صورت اين سموم به‌درون جريان خون سيستميک جذب مى‌شوند. در پانکراتيت شديدى که پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت درمان استاندارد بيمارستانى از نظر بالينى بهبود پيدا نمى‌کند، لاواژ صفاقى توصيه مى‌شود.
  تغذيه
با تغذيه کامل وريدى از تحريک پانکراس پيشگيرى مى‌شود.


همچنین مشاهده کنید


بیشترین بازدیدها - سرویس خبر
Copyright © 2008 - 2014 vista.ir. All Rights Reserved