نظام ارجاع بدون ارتباط مؤثر و مستمر بین پزشک و بیمار عملا قابل تصور نیست. این ارتباط باید فراتر از مراجعههای مقطعی باشد و به ارتباطی فعال و پیوسته تبدیل شود. در این مدل، پزشک خانواده و مراقب سلامت باید بتوانند وضعیت سلامت افراد تحت پوشش خود را بهصورت منظم پایش کنند و در صورت مشاهده هرگونه تغییر یا خطر، مداخله بهموقع داشته باشند.
