گلي ماندگار |
بازار دارويي كشور بار ديگر در نقطه اي قرار گرفته كه يك سوال قديمي را به صدر بحث هاي اقتصادي و سلامت بازگردانده است: آيا كمبود دارو نتيجه حذف يا كاهش ارز ترجيحي است يا ريشه اين بحران را بايد در مجموعه اي از مشكلات ساختاري جست وجو كرد؟ در ماه هاي اخير، همزمان با بحث درباره سياست ارزي دولت و نحوه تأمين منابع مورد نياز صنعت دارو، برخي فعالان بازار هشدار داده اند كه كاهش دسترسي به ارز ترجيحي مي تواند هزينه توليد و واردات دارو را افزايش داده و در نهايت فشار بيشتري بر بيماران وارد كند. در مقابل، گروهي از كارشناسان معتقدند تقليل تمام مشكلات بازار دارو به نرخ ارز، صورت مساله را بيش از اندازه ساده مي كند. واقعيت اين است كه دارو پيش از آنكه به دست بيمار برسد، مسيري طولاني را طي مي كند؛ از تأمين ماده اوليه و تخصيص ارز گرفته تا توليد، واردات، قيمت گذاري، توزيع و رسيدن محصول به داروخانه. اختلال در هر يك از اين حلقه ها مي تواند در نهايت خود را به شكل كمبود دارو نشان دهد. در چنين شرايطي، حذف ارز ترجيحي مي تواند يكي از عوامل اثرگذار باشد، اما الزاماً تنها عامل نيست.
كمبود دارو را نمي توان فقط به ارز ترجيحي نسبت داد
مهرداد مبشر، كارشناس اقتصاد سلامت، با تأكيد بر همين موضوع به تعادل مي گويد: حذف ارز ترجيحي را نبايد به تنهايي عامل كمبود دارو دانست. به اعتقاد او، با مديريت دقيق منابع، شفافيت در تخصيص ارز، نظارت بر شبكه توزيع و حمايت هدفمند از توليدكنندگان مي توان بخش قابل توجهي از كمبودهاي دارويي را حتي بدون تكيه بر ارز ترجيحي مديريت كرد. او مي افزايد: اين نگاه در واقع سياست ارزي را از مديريت بازار دارو جدا مي كند. به اين معنا كه حتي اگر دولت تصميم بگيرد ارز ترجيحي را حذف كند، اين تصميم به خودي خود نبايد به معناي افزايش كمبود دارو باشد؛ مشروط بر آنكه براي دوره گذار، منابع مالي و سازوكارهاي حمايتي لازم طراحي شده باشد.
اين كارشناس اقتصاد درمان تاكيد مي كند: مشكل زماني جدي تر مي شود كه حذف ارز ترجيحي بدون ايجاد يك نظام جايگزين انجام شود. در چنين شرايطي، توليدكننده با افزايش هزينه مواد اوليه مواجه مي شود، واردكننده براي تأمين ارز مورد نياز خود با دشواري روبه رو مي شود و بيمار نيز در نهايت با افزايش قيمت يا كاهش دسترسي مواجه خواهد شد. او ادامه مي دهد: از سوي ديگر ادامه ارز ترجيحي نيز بدون اصلاح ساختارهاي نظارتي نمي تواند تضمين كند كه منابع عمومي دقيقا در همان نقطه اي هزينه مي شود كه بيشترين منفعت را براي بيمار دارد.
مطالبه صنعت دارو
با مطالبه رانت يكي نيست
مبشر در بخش ديگري از اظهارات خود بر ضرورت تفكيك ميان «مطالبه واقعي صنعت دارو» و «مطالبه براي دسترسي به رانت ارزي» تأكيد مي كند و مي گويد: نمي توان همه فعالان صنعت دارو را متهم كرد، اما بايد پذيرفت كه وجود ارز چندنرخي مي تواند انگيزه هايي براي دسترسي به ارز ارزان ايجاد كند. از همين منظر، ممكن است در برخي موارد كمبود دارو به ابزاري براي افزايش فشار جهت دريافت منابع بيشتر تبديل شود. او مي افزايد: اين تفكيك اهميت زيادي دارد. صنعت دارو براي ادامه توليد به منابع مالي، مواد اوليه، سرمايه در گردش و امكان پيش بيني هزينه ها نياز دارد. اين نياز واقعي است و نمي توان آن را انكار كرد. اما اين مساله با دفاع از يك نظام ارزي كه امكان ايجاد رانت و عدم شفافيت در آن وجود دارد، تفاوت دارد. به بيان ديگر، اگر توليدكننده اي به دليل تأخير در پرداخت مطالبات، قيمت گذاري نامتناسب يا كمبود نقدينگي قادر به ادامه توليد نيست، بايد مشكل او حل شود؛ اما راه حل الزاما تخصيص ارز ارزان تر نيست.
مساله فقط نرخ ارز نيست
در سوي ديگر ماجرا، توليدكنندگان دارو قرار دارند؛ فعالاني كه معتقدند صنعت دارو طي سال هاي اخير با مجموعه اي از فشارهاي همزمان مواجه شده است. افزايش هزينه مواد اوليه، دشواري تأمين نقدينگي، تأخير در پرداخت مطالبات، قيمت گذاري، هزينه هاي انرژي، دستمزد و مشكلات واردات مواد اوليه، بخشي از چالش هايي است كه توليدكنندگان با آن مواجه اند. عليرضا معتمدي، يكي از توليد كنندگان دارو در تشريح مشكلات اين صنعت به «تعادل» مي گويد: مساله توليدكننده فقط اين نيست كه ارز با چه نرخي در اختيار او قرار مي گيرد؛ بلكه مهم تر از آن، امكان دسترسي به موقع به منابع و نقدينگي است. اگر توليدكننده مجبور باشد مواد اوليه را با هزينه بالاتر تهيه كند اما مطالباتش از زنجيره درمان و بيمه با تأخير طولاني پرداخت شود، سرمايه در گردش او به تدريج قفل مي شود و ادامه توليد دشوار خواهد شد. او مي افزايد: از نگاه توليدكنندگان، سياست ارزي زماني مي تواند به نتيجه برسد كه همزمان با آن، ساير اجزاي زنجيره نيز اصلاح شوند. نمي توان از توليدكننده انتظار داشت با افزايش هزينه هاي توليد، دارو را با قيمت پايين عرضه كند و در عين حال پرداخت مطالبات او ماه ها به تعويق بيفتد. اين توليدكننده همچنين بر ضرورت پيش بيني پذير شدن سياست هاي اقتصادي تأكيد كرده و خاطرنشان مي كند: صنعت دارو براي برنامه ريزي توليد نيازمند آن است كه بداند مواد اوليه را با چه هزينه اي تهيه خواهد كرد، قيمت محصول چگونه تعيين مي شود و منابع مالي چه زماني به دست او خواهد رسيد.
ارز ارزان اگر به بيمار نرسد
چه فايده اي دارد؟
معتمدي در بخش ديگري از سخنان خود اظهار مي دارد: يكي از مهم ترين پرسش ها در بحث ارز ترجيحي همين است كه منابع ارزان قيمت در نهايت تا چه اندازه به كاهش هزينه درمان براي بيمار منجر مي شوند. هدف اوليه تخصيص ارز ترجيحي به كالاهاي اساسي و دارو، حمايت از مصرف كننده و جلوگيري از انتقال كامل نوسانات ارزي به قيمت نهايي بوده است. اما اگر در ميانه زنجيره، نظارت كافي وجود نداشته باشد، ممكن است بخشي از منافع اين حمايت به جاي بيمار به حلقه هاي ديگر زنجيره منتقل شود. او مي افزايد: به همين دليل، بحث بر سر ارز ترجيحي را نمي توان تنها به دوگانه «ارز ترجيحي خوب است» يا «ارز ترجيحي بد است» محدود كرد. پرسش مهم تر اين است كه چه سياستي مي تواند با كمترين هزينه براي منابع عمومي، بيشترين دسترسي پايدار بيماران به دارو را تضمين كند.
حذف ارز ترجيحي
بدون نسخه جايگزين خطرناك است
بسياري از فعالان حوزه دارو و درمان بر اين نكته تاكيد دارند كه اگر قرار است ارز ترجيحي حذف شود، سازوكار جبراني آن بايد از قبل طراحي شده باشد تا هزينه اين تصميم به بيمار منتقل نشود. اين مساله از آن جهت اهميت دارد كه دارو برخلاف بسياري از كالاهاي مصرفي، كالايي نيست كه مصرف كننده بتواند به سادگي خريد آن را به تعويق بيندازد. بيماري كه به داروي خاصي نياز دارد، در بسياري از موارد انتخاب ديگري ندارد و افزايش قيمت براي او به معناي افزايش هزينه هاي تحميلي است، نه كاهش مصرف. بنابراين هرگونه اصلاح سياست ارزي در حوزه دارو بايد همزمان با تقويت بيمه ها، اصلاح نظام پرداخت، تأمين نقدينگي زنجيره و تضمين موجودي دارو انجام شود.
نقدينگي؛ حلقه گمشده زنجيره دارو
از سوي ديگر يكي از مسائلي كه كمتر از نرخ ارز مورد توجه قرار مي گيرد، بحران نقدينگي در صنعت دارو است. توليدكننده براي خريد مواد اوليه، پرداخت دستمزد، هزينه انرژي، بسته بندي و ساير هزينه هاي توليد نيازمند سرمايه در گردش است. اگر محصول توليد شود اما مطالبات شركت دارويي با تأخير وصول شود، توان توليد دوره بعد كاهش پيدا مي كند. در چنين شرايطي حتي تأمين ارز نيز لزوماً مشكل را حل نمي كند. توليدكننده ممكن است ارز داشته باشد اما منابع ريالي لازم براي ادامه فعاليت را در اختيار نداشته باشد. از همين رو، اصلاح زنجيره پرداخت در نظام سلامت مي تواند به اندازه سياست ارزي اهميت داشته باشد.
توليد داخلي
بدون مواد اوليه كافي ممكن نيست
در ضمن حمايت از توليد داخل زماني معنا پيدا مي كند كه زيرساخت هاي توليد نيز پايدار باشد. بخش قابل توجهي از صنعت دارويي كشور براي مواد اوليه، مواد جانبي، تجهيزات يا قطعات مورد نياز خود همچنان به واردات وابسته است. در نتيجه، حتي توليدكننده اي كه محصول نهايي را در داخل كشور توليد مي كند، از نوسانات ارزي و محدوديت هاي وارداتي تأثير مي پذيرد. اگر سياستگذار مي خواهد وابستگي دارويي كشور كاهش پيدا كند، حمايت نبايد تنها در سطح محصول نهايي تعريف شود. سرمايه گذاري در توليد مواد اوليه، توسعه فناوري، كاهش وابستگي به واردات و ايجاد زنجيره تأمين داخلي بايد در مركز سياست صنعتي حوزه دارو قرار بگيرد.
بيمار نبايد هزينه اصلاح سياست ها را بپردازد
در نهايت، هر اصلاحي در سياست دارويي بايد با يك معيار سنجيده شود: آيا دسترسي بيمار به دارو بهتر و پايدارتر مي شود يا نه؟ حذف ارز ترجيحي، در صورت اجراي دقيق و همراه با سياست هاي جبراني، مي تواند بخشي از ساختار چندنرخي و زمينه هاي ايجاد رانت را كاهش بدهد؛ اما اگر بدون آماده سازي زيرساخت ها اجرا شود، ممكن است هزينه آن به توليدكننده و در نهايت به بيمار منتقل شود.از سوي ديگر، ادامه ارز ترجيحي نيز نبايد به معناي چشم پوشي از ضعف هاي مديريتي، ناكارآمدي شبكه توزيع يا احتمال شكل گيري رانت باشد. اما اگر اصلاح سياست ارزي بدون اصلاح مديريت بازار دارو انجام شود، تغيير نرخ ارز به تنهايي نه كمبود را درمان مي كند و نه دسترسي بيمار را تضمين خواهد كرد. در اين ميان، آنچه نبايد قرباني اختلاف نظرهاي اقتصادي شود، دسترسي مردم به داروي مورد نيازشان است.
