یک صحنهی آشنا: بیمار سر ساعت میرسد و میشنود که نوبتش ثبت نشده. کسی مقصر نیست — تماس در ساعت شلوغ انجام شده، اسم روی کاغذ نوشته شده، و آن برگه جایی گم شده یا خط خورده.
این نوع خطا در هر سیستمی که به حافظه و دستنویس متکی باشد رخ میدهد. مسئله بیدقتی آدمها نیست؛ مسئله این است که از یک نفر انتظار داریم کاری را بیخطا انجام دهد که ذاتاً خطاپذیر است. چرا دفتر کاغذی خطا تولید میکند
ثبت نوبت با تلفن و کاغذ چند نقطهی شکست دارد که هر کدام بهتنهایی کوچکاند:
شنیدن. اسم و شماره پشت تلفن، در محیط شلوغ، اشتباه شنیده میشود. یک رقم جابهجا یعنی بیمار دیگر قابل تماس نیست.
نوشتن. دستخط عجلهای بعداً خوانده نمیشود — گاهی حتی توسط خودِ نویسنده.
همزمانی. وقتی دو نفر همزمان سراغ یک بازه میآیند، دفتر کاغذی راهی برای قفلکردن آن بازه ندارد. نتیجه: دو نفر برای یک ساعت.
تغییر. پزشک ساعت کاریاش عوض میشود؛ حالا باید به همهی نوبتهای آن روز اطلاع داده شود. با تلفن، این یعنی دهها تماس که بعضیشان بیجواب میماند. …
