یکشنبه, ۳۰ تیر, ۱۳۹۸ / 21 July, 2019
مجله ویستا

بررسی اثر ترکیب فنتانیل- دروپریدول در کاهش پاسخ فشاری به لارنگوسکوپی و لوله گذاری حین القای بیهوشی بیماران پره اکلامپسی


بررسی اثر ترکیب فنتانیل- دروپریدول در کاهش پاسخ فشاری به لارنگوسکوپی و لوله گذاری حین القای بیهوشی بیماران پره اکلامپسی
● مقدمه
پره اكلامپسی در ۱۰-۷ درصد كل حاملگی ها دیده می‌شود[۱] . پرفشاری خون در دوران حاملگی علت ۱۹-۱۵ درصد مرگ و میر مادری در آمریكا و انگلستان را تشكیل می‌دهند و در۵۰% این حاملگی های زایمان به طریقه سزارین انجام می شود۳]-[۱. در شرایط اورژانس جهت سزارین این موارد از بیهوشی عمومی استفاده می شود. یكی از مشكلات این بیماران حین القای بیهوشی، تشدید پرفشاری خون طی لارنگوسكوپی و لوله گذاری تراشه است كه به علت غلظت بالای نور آدرنالین در گردش می‌باشد . افزایش شدید در فشار شریانی با مرگ و میر در مادر و جنین همراه است ۶]-[۱.
روش هایی جهت به حداقل رساندن افزایش فشار خون حین القای بیهوشی عمومی از قبیل تجویز مهار كننده‌های گیرنده &#۹۴۶; (&#۹۴۶; بلاكرها ) مثل اسمولول و لابتالول یا دوزهای كوچكی از فنتانیل قبل از شروع بیهوشی و یا استفاده از مقادیر زیادتر تیوپنتال سدیم پیشنهاد شده است۶،۳،۱]و[۷.
تجویز تركیب فنتانیل (۲۰۰ میكرو گرم) و دروپریدول (۵ میلی گرم) جهت سركوب پاسخ فشاری به لوله گذاری تراشه در ۲۶ خانم دچار پره اكلامپسی شدید به طور موفقیت آمیزی موجب كاهش فشار خون در ۸۰% موارد شد[۳].
استفاده از فنتانیل - دروپریدول[۱] طی القای بیهوشی قادر به تثبیت قلبی - عروقی نیست ولی برای كاهش پاسخ قلبی - عروقی به لارنگوسكوپی و لوله گذاری تراشه به وسیله مهار ترشح كاتكول آمین به كار می رود[۳].
مطالعه حاضر با هدف بررسی تاثیر این تركیب دارویی بر تغییرات فشار شریانی مادر در زمان لارنگوسکوپی و لوله گذاری تراشه حین القای بیهوشی انجام شد.
● روش كار
در یك كار آزمایی بالینی دوسوكور تعداد ۳۰ خانم حامله دچار پره اكلامپسی كاندید سزارین اورژانس در سنین بین ۳۵-۲۰ سال با فشار دیاستولیك پا بر جای بیشتر یا مساوی ۱۰۰ میلی متر جیوه و پروتئین اوری قابل توجه بطور تصادفی در دو گروه ۱۵ نفری مطالعه شدند.
تمام بیماران در حاملگی ترم بوده و هیچ كدام مشكل جنینی از قبیل برادیكاردی جنینی، جنین نارس و ... نداشتند. بعد از ورود بیمار به اتاق عمل و تثبیت راه وریدی، تزریق محلول كریستالوئید و تجویز اكسیژن ۱۰۰% با ماسك صورت شروع شد. داروی ضد پر فشاری خون ( هیدرالازین ) در صورت لزوم شروع و یا ادامه داشت.
بعد از آماده شدن جراح جهت عمل تنها در گروه تجربی تركیب فنتانیل - دروپریدول (تالامونال) به میزان ۲ میلی لیتر تجویز شد. بعد از ۵ دقیقه، القای بیهوشی عمومی به بیماران هر دو گروه بطور یكسان به روش استاندارد با تیوپنتال سدیم ( ۴ میلی گرم بر كیلو گرم) و سوكسینیل كولین ( ۵/۱ میلی گرم بر كیلوگرم) به صورت متوالی سریع و فشار روی كریكوئید به منظور كاهش خطر ‌آسپیراسیون انجام شد. سپس اقدام به لارنگوسكوپی و لوله گذاری تراشه با لوله مناسب شد.
نگهداری بیهوشی با هالوتان [۲]MAC ۰/۵ همراه N۲O در غلظت۵۰% در اكسیژن بود. جهت شلی عضلانی آتراكوریوم به مقدار ۲/۰ میلی گرم بر كیلوگرم تزریق شد و در صورت تجویز قبلی سولفات منیزیم از مقدار آن كاسته شد.
▪ اندازه گیری فشار خون مادر در زمان های زیر انجام شد:
۱) قبل از ورود بیمار به اتاق عمل
۲) قبل از تزریق تالامونال
۳) پنج دقیقه بعد از تزریق تالامونال
۴) بلافاصله بعد از القای بیهوشی و قبل از لارنگوسكوپی
۵) بعد از لوله گذاری تراشه
۶) طی بیهوشی و جراحی
۷) بعد از ساكشن حلق و خارج كردن لوله علاوه بر آن، تعداد ضربان قلب، تغییرات ECG و اشباع اكسیژن شریانی مادر و همچنین نمره آپگار نوزاد در دقایق اول و پنجم تولد ثبت شد. برای بررسی داده‌ها از آزمون Shapiro-Wilk ، Mann-Whitney و Student&#۰۳۹;s t استفاده شد. اطلاعات با كمك نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
● یافته‌ها
میانگین سن، وزن، تعداد حاملگی، حداكثر فشار خون سیستولیك، تعداد ضربان قلب و اشباع اكسیژن شریانی مادر قبل از ورود به مطالعه و همچنین مدت لارنگوسکوپی در دو گروه تفاوت معنی داری نداشت.
فشار خون و تعداد ضربان قلب مادر در۶/۸۶ % بیماران گروه تجربی بهبود یافت، به طوری كه میانگین افزایش ضربان قلب و فشار خون سیستولیک مادر به دنبال لارنگوسكوپی و لوله گذاری در گروه مقایسه به طور معنی داری بیشتر از گروه تجربی بود .
پایش ECG حین بیهوشی طبیعی بود و هیچ گونه اختلال ریتم وجود نداشت. مقایسه تغییرات ECG و نیز فشار خون، تعداد ضربان قلب و اشباع اکسیژن شریانی مادر طی جراحی در دو گروه تفاوت معنی داری نداشت.
میانگین‌ نمره‌آپگار نوزادان‌ دو ‌گروه در دقایق اول و پنجم تفاوت معنی داری نداشت. مقایسه افزایش فشار خون شریانی بعد از ساكشن و خارج كردن لوله لارنگوسكوپی و لوله گذاری تراشه در مادران مبتلا به پرفشاری خون شدید با حملات افزایش فشار همراه است. در حین لارنگوسكوپی غلظت هورمون های نورآدرنالین در گردش به ویژه در بیماران مبتلا به پرفشاری خون افزایش می یابد. آزاد سازی مداوم كاتكول آمین ها جریان خون رحمی را كاهش داده و جنین را در معرض خطر قرار می دهد. به این دلیل هر روش بیهوشی كه سبب كاهش نور آدرنالین در گردش شود ارجح است۴،۳]و[۶.
روش های مختلفی برای کنترل پرفشاری خون قبل و حین بیهوشی این بیماران وجود دارد. داروهای‌ ضد فشار خون قبل از بیهوشی كنترل موثر فشار خون قبل از انتقال بیمار به اتاق عمل را نشان می دهند اما از پیك های فشاری به دنبال ترشح كاتكول آمین‌ها حین لارنگوسکوپی و لوله گذاری تراشه پیشگیری نمی كنند]۳،۱و[۶.
در بیماران سالم ( بدون بیماری فشار خون) پاسخ معمول به لوله گذاری تراشه ممکن است با تجویز قبلی فنتانیل، لیدوکائین یا لابتا لول اجتناب شود۳،۱]و[۷. استفاده از دوز پایین فنتانیل (۱۰۰-۵۰ میكرو گرم) پاسخ فشاری به لارنگوسكوپی در مبتلایان به پره اكلامپسی را نیز خاموش می كند۳]-[۱. تجویز فنتانیل به مادر با دوز پایین در عرض ۱۵ دقیقه از سزارین اثرات جانبی روی گازهای خون طناب نافی یا نمره آپگار یا نمره های رفتاری عصبی نوزاد[۳] ایجاد نمی کند ۸،۳،۱]و[۹. در مطالعه روت[۴] و همکاران روی ۴۰ بیمار با پرفشاری خون حاملگی که تحت سزارین با بیهوشی عمومی قرار گرفته بودند استفاده از فنتانیل ۵/۲ میكروگرم بر كیلوگرم یا آلفنتانیل ۱۰ میكروگرم بر كیلوگرم پاسخ فشاری به لارنگوسکوپی و لوله گذاری را بدون اثر جانبی در جنین یا نوزاد کاهش داده است[۱۰].
بسیاری از داروهای هوشبر و آنا لژزیک به درجات متفاوت از جفت عبور می کنند، اما اغلب آنها به وسیله جنین به خوبی تحمل می شوند. استفاده از مخدر های صناعی کوتاه اثر به صورت اینتراتکال یا سیستمیک سبب حداقل اثر اجتناب از در معرض قرار گرفتن جنین یا نوزاد با این دسته از داروها می شود ۱۲]-[۱۱.
فنتانیل داروی مفیدی جهت بیهوشی عمومی یا منطقه ای برای سزارین است. بدون توجه به دوز مادری سطوح دارو در نوزاد پایین بوده و همیشه کمتر از سطوح مادری است. کاهش تغییر پذیری ضربان به ضربان، تعداد ضربان قلب جنین[۵] بعد از تجویز فنتانیل گزارش شده است. دپرسیون تنفسی، نمره آپگار پایین و کاهش فشار شریان و ورید نافی نیز گذرا است ۱۱،۳،۱]و[۱۲.
دروپریدول به علت کاهش فشار خون در اثر مهار آدرنرژیک با تعدیل پاسخ فشاری به لوله گذاری تراشه قبل از القای بیهوشی همراه است و نشان داده شده است كه نسبت به لیدوكائین در این مرحله ارجحیت دارد. هیچ اثر جانبی از تجویز دروپریدول قبل از بیهوشی در مادران دچار پره اکلامپسی روی جنین یا نوزاد دیده نشده است ۱۰]-۸و[۱۳.
نتایج مطالعات نشان می دهد اگر چه كنترل موثری از فشار خون با هیدرالازین در تعداد زیادی از بیماران قبل از انتقال بیمار به اتاق عمل و قبل از بیهوشی به عمل می آید اما از پیك های فشاری به دنبال ترشح كاتكول آمین ها جلوگیری نمی كند. تركیب فنتانیل- دروپریدول با مهار ترشح كاتكول آمین ها، از پیك های فشاری طی لارنگوسكوپی جلوگیری می نماید۹]-[۸.
نتایج مطالعه حاضر با مطالعات گذشته مطابقت دارد و نشان می دهد که تجویز این ترکیب دارویی قبل از القای بیهوشی عمومی کنترل بهتری از پاسخ فشاری به لارنگوسکوپی و لوله گذاری تراشه در بیماران دچار پره اکلامپسی بدون اثر جانبی در جنین یا نوزاد ایجاد می کند، اما باید به خاطر داشت كه این تكنیك محدود به واحدهایی است كه مجهز به بخش مراقبت از نوزادان[۶] بوده و دستیار نوزادان تجربه لازم در برخورد با نوزادی كه داروهای فوق را دریافت نموده است داشته باشد۹]-[۸.
مطالعات نشان می دهد كه كنترل فشار خون در پایان بیهوشی طی ساكشن حلق و خارج كردن لوله رضایت بخش نیست و داروهای مخدر سنتتیك درست قبل از قطع بیهوشی ضروری است۳،۱]و[۸. مطا لعه حاضر نیز نشان داد که ساکشن حلق و خارج كردن لوله در هر دو گروه با افزایش پاسخ فشاری همراه است.
نتایج مطالعه حاضر پیشنهاد می كند كه ۵ میلی گرم دروپریدول به اضافه ۱۰۰ میكروگرم فنتانیل ( ۲ میلی لیتر تالامونال ) قبل از القای بیهوشی بطور موثری پاسخ معمول فشاری سمپاتیك به لارنگوسكوپی و لوله گذاری را در تعداد زیادی از بیماران پره اكلامپسی كه پرفشاری خون شدید داشته و داروی ضد فشار خون دریافت كرده اند خاموش می‌كند. كاربرد این داروها قبل از زایمان سبب دپرسیون قابل توجه نوزاد و در مرحله بلافاصله بعد از عمل در نوزادان بدون آسفیكسی داخل رحمی نمی‌شود. پیشنهاد می شود روش بیهوشی برای اداره بیهوشی این زیر گروه از مادران با پرفشاری حاملگی از توجه بیشتری برخوردار شود.
۷امروزه تركیب فنتانیل –دروپریدول به شكل محلولی به نام تالامونال (Innovar) تهیه می شود كه حاوی ۵/۲ میلی گرم دروپریدول و ۵۰ میكروگرم فنتانیل در هر میلی لیتر است.
نتایج مطالعه حاضر با مطالعات گذشته مطابقت دارد و نشان می دهد که تجویز این ترکیب دارویی قبل از القای بیهوشی عمومی کنترل بهتری از پاسخ فشاری به لارنگوسکوپی و لوله گذاری تراشه در بیماران دچار پره اکلامپسی بدون اثر جانبی در جنین یا نوزاد ایجاد می کند، اما باید به خاطر داشت كه این تكنیك محدود به واحدهایی است كه مجهز به بخش مراقبت از نوزادانبوده و دستیار نوزادان تجربه لازم در برخورد با نوزادی كه داروهای فوق را دریافت نموده است داشته باشد[۹-۸].
مطالعات نشان می دهد كه كنترل فشار خون در پایان بیهوشی طی ساكشن حلق و خارج كردن لوله رضایت بخش نیست و داروهای مخدر سنتتیك درست قبل از قطع بیهوشی ضروری است۳،۱]و[۸. مطا لعه حاضر نیز نشان داد که ساکشن حلق و خارج كردن لوله در هر دو گروه با افزایش پاسخ فشاری همراه است.
نتایج مطالعه حاضر پیشنهاد می كند كه ۵ میلی گرم دروپریدول به اضافه ۱۰۰ میكروگرم فنتانیل ( ۲ میلی لیتر تالامونال ) قبل از القای بیهوشی بطور موثری پاسخ معمول فشاری سمپاتیك به لارنگوسكوپی و لوله گذاری را در تعداد زیادی از بیماران پره اكلامپسی كه پرفشاری خون شدید داشته و داروی ضد فشار خون دریافت كرده اند خاموش می‌كند. كاربرد این داروها قبل از زایمان سبب دپرسیون قابل توجه نوزاد و در مرحله بلافاصله بعد از عمل در نوزادان بدون آسفیكسی داخل رحمی نمی‌شود. پیشنهاد می شود روش بیهوشی برای اداره بیهوشی این زیر گروه از مادران با پرفشاری حاملگی از توجه بیشتری برخوردار شود.
دكتر سیمین آتش خوئی۱ ، دکتر مهری جعفری شبیری۲ ، دکتر سهراب نگارگر۳
منابع
۱- Miller RD. Anesthesia, ۵th ed. London:
Churchill Livingston, ۲۰۰۰: ۳۰۳, ۳۱۴, ۳۳۵-۶, ۲۰۵۳-۵.
۲- Santos AC, Birnbach DJ. Spinal anesthesia in the parturient with severe preeclampsia: Time for reconsideration. Anesth Analg. ۲۰۰۳ Sep; ۹۷(۳): ۶۲۱-۲.
۳- Gambling DR, Writer D. Hypertensive Disorders. In: Chustnut DH, editor. Obstetric Anesthesia, ۲nd ed. London: Mosby, ۱۹۹۹: ۸۷۵-۹۰۹.
۴- Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH. Systemic and pulmonary blood pressure during caesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J. ۱۹۸۰ Jul; ۲۷(۴): ۳۸۹-۹۴.
۵- Cunningham FG, Twickler D. Cerebral edema complicating eclampsia. Am J Obstet Gynecol. ۲۰۰۰ Jan; ۱۸۲(۱pt ۱): ۹۴-۱۰۰.
۶- Report of the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. ۲۰۰۰ Jul; ۱۸۳(۱): ۱S-۲۲S.
۷- Ramanathan J, Sibai BM, Mabie WC, Chauhan D, Ruiz AG. The use of labetalol for attenuation of the hypertensive response to endotracheal intubation in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. ۱۹۸۸ Sep; ۱۵۹(۳): ۶۵۰-۴.
۸- Lawes EG, Downing JW, Duncan PW, Bland B, Lavies N, Gane GA. Fentanyl-Droperidol supplementation of rapid sequence induction in the presence of severe pregnancy–induced and pregnancy-aggravated hypertension. Br J Anaesth. ۱۹۸۷ Nov; ۵۹(۱۱): ۱۳۸۱-۹۱.
۹- Datta S. Obstetric Anesthesia Hand Book, ۳rd ed. Philadelphia: Hanly and Belfus, ۲۰۰۰: ۲۳۸-۹.
۱۰- Rout CC, Rocke DA. Effects of alfentanyl and fentanyl on induction of anaesthesia in patients with severe pregnancy-induced hypertension. Br J Anaesth. ۱۹۹۰; ۶۵(۴): ۴۶۸-۷۴.
۱- امروزه تركیب فنتانیل –دروپریدول به شكل محلولی به نام تالامونال (Innovar) تهیه می شود كه حاوی ۵/۲ میلی گرم دروپریدول و ۵۰ میكروگرم فنتانیل در هر میلی لیتر است.
[۲] Minimum Alveolar Concentration
[۳] Neurobehavioral Scores
[۴] Rout
[۵] Beat-to-Beat Variability Fetal Heart Rate
[۶] Neonatal Intensive Care Unit
منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل
همچنین مشاهده کنید

 مرور روزنامه‌ها


 گزارش / تحلیل

 از میان خبرها

پخش موکت عمده

سایت آفتاب نیوزسایت سخت‌افزارمگسایت شفقناسایت فراروسایت 55 آنلاین