افسردگی، یک بیماری شخصی

«پزشکی شخصی‌شده» (personalized medicine)، تجویز داروها بر مبنای خصوصیات ژنتیکی منحصر به فرد بیماران، رویکردی جدید در پزشکی امروز است. در مطلب زیر دکتر ریچارد فریمن، رئیس کلینیک روان‌داروشناسی در کالج پزشکی ویل کورنل این رویکرد را در رابطه با در درمان بیماری افسردگی مورد بحث قرار می‌دهد. تصور کنید که بسیار غمگین هستید و با روانپزشکی ملاقات کرده‌اید که می‌گوید شما دچار بیماری افسردگی هستید و استفاده از داروهای ضدافسردگی می‌تواند برای شما مفید باشد. تا اینجا، اشکالی نمی‌بینیم. اما او اضافه می‌کند که تنها ۶۰ درصد امکان دارد که از این داروها سود ببرید و تازه چهار تا شش هفته طول می‌کشد که معلوم شود آنها اصولا فایده‌ای هم برای‌تان دارد یا نه. در طول این مدت، هم، باید تمام آثار و عوارض جانبی ناشی از مصرف آنها را تحمل کنید. اشتباه نکنید؛ قطعا درمان‌های بسیار موثر و مطمئنی برای برخی از اختلالات و بیماری‌های روانی وجود دارند. ولی این هم درست است که در طبابت روزمره خویش، کمتر می‌توانیم پیش‌بینی کنیم که بهترین درمان کدام است. سرگذشت لورا که مبتلا به افسردگی است، مثال خوبی است.
او که پزشک موفقی در سال‌های آخر دهه سوم زندگی خویش است، به دنبال راهی است که از شر افسردگی که از زمانی که یاد دارد او را آزار داده، نجات پیدا کند. چهار هفته درمان او با لکساپرو (Lexapro) یک داروی ضدافسردگی مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین یا SSRI - روی او بی‌اثر بود. سپس، از داروی زولوف( Zoloft که SSRI دیگری است) استفاده کردم، چون می‌گویند احتمال موثربودن داروی دیگری از همین گروه دارویی حدود ۶۰ درصد است. باز هم، خبری از پاسخ نبود. سپس، به سراغ ولبوترین (Wellbutrin) رفتم که داروی ضدافسردگی از گروه دارویی به کلی متفاوتی است، ولی آن‌ هم اثر نکرد. ولی لورا ول‌کن نبود و حق هم داشت. پس از حدود سه ماه، هنوز هیچ درمان موثری برایش پیدا نکرده بودم. سپس روزی به مطبم آمد و گفت پدرش اخیرا دچار افسردگی شده و داروی پروزاک( Prozacباز هم یک SSRI دیگر) بر رویش موثر بوده است. و لورا می‌خواست آن را هم امتحان کند. پس از گذشت سه هفته، خلقش خیلی بهتری شده بود، آنقدر که انتظار داشت روزی تمام علائم بیماری‌اش به کلی برطرف شوند. اما من به جای مخالفت با لورا به این فکر افتادم که دور نیست روزی که روانپزشکان ناچار خواهند شد درمان‌های خود را مناسب این یا آن بیمار خاص (و نه به صورت یک نسخه کلی برای همگان) طراحی کنند. با یک آزمایش خون ساده، پزشک خواهد توانست به مشخصات ژنتیکی ویژه و منحصر به فرد بیمار، نوع زیست‌شناختی افسردگی وی، و این که احتمالا به کدام داروی ضدافسردگی بهترین پاسخ را خواهد داد، پی ببرد.
دانشمندان، انواع ژنتیکی گوناگونی را که آثار متفاوتی بر کارکردهای «ناقل‌‌های عصبی» (neurotransmitter) مختلف دارند، یافته‌اند. و این امر بیانگر آن است که چرا برخی از بیماران به برخی از داروها به خوبی پاسخ می‌دهد و دیگران خیر. مثلا در برخی بیماران افسرده، سطح سروتونین خون‌ در پاسخ به داروهای ضدافسردگی گروه SSRI غیرطبیعی و بسیار پایین است. این، خود تا حدی مغز را از شر موج توفان‌آسای سطوح بالای سروتونین راحت می‌کند. بیماران دیگری هم هستند که سطح خونی و میزان ترشح سایر واسطه‌های تنظیم‌کننده خلق و خو ـ مانند نوراپی نفرین یا دوپامین- در آنها دچار اختلال است و ممکن است به SSRIها پاسخ ندهند.
در گزارشی که در اکتبر گذشته در مجله Science به چاپ رسید، دکتر فرانسیس لی (یکی از همکارانم در کالج پزشکی کورنل) وقوع جهشی ژنتیکی را در برخی از بیماران معرفی نمود که با مشاهده آن می‌توانیم پیش‌بینی کنیم احتمالا بیماری در این افراد به گروه بزرگی از داروهای ضدافسردگی پاسخ مثبت خواهد داد. وی، نوع ناقصی از ژن انسانی مسوول فاکتور نوروتروفیک مشتق از مغز- پروتئینی که سطح آن در مغز با درمان SSRI افزایش یافته و برای سلامتی سلول‌های عصبی بسیار حیاتی است- را به موش‌ها تزریق نمود. سپس، این موش‌های «انسان شده» را تحت فشار قرار داد و متوجه شد که در پاسخ به Prozac دچار اضطراب نمی‌شوند.
معنای روشن این یافته، چنین است که بیماران دارای این جهش ژنتیکی نمی‌توانند به SSRI پاسخ دهند، چه لازمه آن کارکرد طبیعی فاکتور نوروترو‌فیک است. روانپزشک، می‌تواند نخست این‌گونه ژنتیکی را جست‌وجو نموده و، در صورت وجود چنین موردی، به گروه دیگری از داروهای ضد افسردگی روی آورد. علاوه بر این، ممکن است ژن‌ها در یکی آثار نامطلوب جانبی برخی از داروهای ضد افسردگی نیز، که اخیرا بسیار هم سرو صدا کرده، نقش داشته باشند، و آن بروز رفتار متمایل به خودکشی است. شواهد اخیر نشان می‌دهند که شمار اندکی از نوجوانان و جوانان مبتلا به افسردگی، با مصرف SSRIها، در مقایسه با دارونما، بیشتر دچار افکار و احساسات متمایل به خودکشی می‌شوند. این امکان، کاملا مطرح است که وجود برخی گونه‌های ژن‌های تنظیم کننده کارکرد سروتونین در این افراد، موجب شود در مواقع مصرف داروهای فوق به فکر خودکشی بیافتند. رشته جدید فارماکوژنتیک این توانایی را نیز به ما می‌دهد که پیش‌بینی کنیم هر دارویی چه آثار جانبی روی برخی از بیماران دارد. تقریبا، تمام داروها توسط گروهی از آنزیم‌ها تجزیه می‌شوند که شکل فعالیت‌شان در اشخاص مختلف متفاوت است. اگر، کسی دارای گونه‌های جهش یافته‌ای از این آنزیم‌ها (به صورت فعالیت بیشتر یا کمتر آنها) باشد، احتمالا شاهد آثار و عوارض پیش‌بینی نشده‌ای از مصرف داروهایی خواهیم بود که توسط این دسته از آنزیم‌ها تجزیه می‌شوند.
در چند سال آینده، بیماران نخست به صورت معمول از نظر گونه‌های ژنتیکی احتمالی مورد بررسی قرار گرفته و سپس داروها تجویز خواهند شد. بدین ترتیب، از هرگونه مسمومیت غیرضروری، که منشا بسیاری از گرفتاری‌ها و حتی مرگ بیماران است، پیشگیری خواهد شد. تحولات جدید، نه تنها ممکن است تغییرات بزرگی در شیوه طبابت روانپزشکان بالینی پدید آورند، بلکه مناسبات بین پزشکان و صنایع داروسازی و نیز بین صنعت و عموم مردم را به کلی تغییر خواهند داد. تبلیغ مستقیم برای مشتری، عملا، بی‌معنا خواهد شد، چه دیگر داروها قابل جایگزینی و تبدیل به یکدیگر نخواهند بود. قبل از هر چیز، این مشخصات بیولوژیکی بیماران است که تعیین‌کننده مناسب‌ترین درمان خواهد بود. همین طور، دیگر دلیلی وجود نخواهد داشت که پزشکان با نمایندگان شرکت‌های دارویی تماس داشته باشند، چراکه دیگر مهم‌ترین و حیاتی‌ترین اطلاع در اختیار آنها نخواهد بود، و این آن این که: کدام دارو برای کدام بیمار. این پزشک- و نه فروشنده دارو- است که آزمون ژنتیکی به عمل آورده و تصمیم می‌گیرد بهترین درمان کدام است. به زودی، روانپزشک نه تنها باید بداند در ذهن شما چه می‌گذرد، بلکه برایش بسیار مهم خواهد بود که از مغز شما نیز خبر داشته باشد. قبول کنید که درمان، شخصی‌تر از این نمی‌شود.

ترجمه: عبدالوهاب فخریاسری
New York Times, June ۱۹, ۲۰۰۷

منبع : روزنامه کارگزاران