درمان‌های بدون نتیجه

«درمان بدون نتیجه»(Medical Futility) به درمان‌هایی گفته می‌شود که طبق نظر پزشک معالج ارایه‌ آنها متضمن هیچ‌گونه نفع درمانی برای بیمار نباشد. اگرچه این یک تعریف بسیار ساده از درمان‌های بدون نتیجه می‌باشد، ذکر این نکته در ابتدا ضروری است که نه تنها مفهوم درمان‌های بدون نتیجه، بلکه کاربرد آن در مورد بیماران هم‌چنان محل مناقشه می‌باشد. تصمیم‌گیری در مورد شروع یا توقف درمان‌های تهاجمی و پر هزینه برای بیمارانی که در مراحل پایانی عمر هستند و امیدی به بهبود آنها نیست، بسیار پیچیده است. این امر به‌خصوص در صورت وجود اختلاف نظر بین پزشک معالج و بیمار (یا همراهان) در مورد روند درمانی پیشنهاد شده بسیار سخت‌تر خواهد بود. در متون محدودی که به زبان فارسی به این موضوع پرداخته‌اند، ترجمه‌های متفاوتی هم‌چون «بیهودگی در پزشکی»، «درمان بیهوده» و هم‌چنین «درمان بدون نتیجه» به چشم می‌خورند. معضل تصمیم‌گیری در مورد ارایه‌ یا عدم ارایه‌ درمان‌هایی که طبق نظر پزشک نتیجه‌ای برای بیمار در بر نخواهد داشت، به دوره‌های اولیه طبابت بر می‌گردد، به‌طوری که بقراط به شاگردانش توصیه نموده که با درک محدودیت‌های علم طب در درمان بیماری‌ها، از درمان بیمارانی که بیماری به‌طور کامل بر آنان غلبه نموده و امیدی برای درمان بیماری وجود ندارد، خودداری نمایند. به‌هر حال، پیشرفت‌های سریع تکنولوژی‌های نوین پزشکی و افزایش تعداد افرادی که سنین بالای عمر را می‌گذرانند، سبب شده در جوامع کنونی این معضل با ابعاد بیش‌تر و پیچیدگی‌های خاصی مطرح گردد. با توجه به شرایط سیستم‌های ارایه خدمات درمانی در کشور و به‌خصوص با توجه به هرم سنی بیماران به‌نظر می‌رسد در آینده‌ای نزدیک بحث درمان‌های بدون نتیجه در ادبیات و نحوه ارایه خدمات بالینی در کشور به‌عنوان یکی از مباحث پرچالش مطرح گردد...
درمان‌های بدون نتیجه را در دو گروه اصلی مورد بررسی قرار می‌دهند:
۱) درمان‌هایی که براساس مبانی طبی نتیجه‌ای که به درمان بیماری‌ منجر گردد، برای بیمار در بر ندارد. مثال کلاسیک آن، دادن آنتی‌بیوتیک برای درمان یک بیماری ویروسی (مثلاسرماخوردگی ویروسی) است.
در تعریف این گروه از درمان‌های بدون نتیجه این‌گونه بیان می‌شود که چنانچه روش درمانی در ۱۰۰ بیمار موجب بهبود بیماری نگردد، می‌توان نتیجه گرفت که ارایه آن درمان برای بیماران مشابه نیز نتیجه‌ای در بر نخواهد داشت. اعتقاد بر این است که ارایه درمان در یک چنین بیماری ممکن است موجب تحمیل درد و رنج بی‌مورد به بیماران نیز شود. در مورد بیمارانی که در ICU بستری هستند یک ملاک عملی برای پزشکان در تصمیم‌گیری در مورد ارایه یا عدم ارایه درمان تهاجمی این است که آیا این بیمار پس از درمان مورد نظر می‌تواند از ICU مرخص گردد یا خیر؟
۲) روه دوم درمان‌های بدون نتیجه که بحث و اختلاف نظر بیشتری در مورد آن وجود دارد، درمان‌هایی است که اگرچه از نظر طبی ممکن است نتیجه‌بخش باشند، ولی اعتقاد بر این است که یک چنین درمان‌هایی ارزش ارایه‌ به بیمار را ندارد (Evaluative Futility). مثالی که بتواند این مفهوم را به‌طور واضح‌تر بیان نماید، مواردی است که بیمار به علت بیماری زمینه‌ای کشنده در مراحل پیشرفته با توجه به طول عمر بسیار کوتاه امید چندانی به بهره‌گیری از درمان ارایه ‌شده وجود ندارد. جهت تصمیم‌گیری در مورد درمان بدون نتیجه گروهی معتقدند که تصمیم‌گیری در مورد شروع یا ادامه درمان و هم‌چنین عدم شروع یا قطع درمان می‌بایست صرفا توسط پزشکان اتخاذ گردد و حتی این تصمیم می‌تواند به‌طور یک‌جانبه توسط پزشکان انجام شود و نیازی به دانستن نظر بیماران نمی‌باشد.
از طرف دیگر، گروهی معتقدند که تصمیم‌گیری در مورد این‌گونه درمان‌ها صرفا یک تصمیم‌گیری طبی بر اساس اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های پزشکی نبوده و ملاحظات اخلاقی، حقوقی و اجتماعی نیز باید در آن لحاظ شوند و به‌همین دلیل باید با مشارکت بیمار یا همراهان او اتخاذ شود. بنابراین تصمیم‌گیری در مورد درمان‌های بی‌نتیجه نه‌تنها نیازمند دانش کافی پزشکی نسبت به آن بیماری می‌باشد، بلکه لازم است پزشک اطلاعات کافی از ارزش‌های بیمار نیز داشته باشد. وجود یک چنین اختلافی در مورد «اهداف درمانی» و همچنین نتیجه‌بخش بودن درمان پیشنهادی (یا به درخواست بیمار) می‌تواند به‌صورت مهم‌ترین مشکل در روند تصمیم‌گیری بالینی جلوه نماید. ذکر این نکته ضروری است که ارایه درمان‌های تسکین‌دهنده (Paliative Care) همچون داروهای مسکن و تزریق مایعات هرگز بیهوده نمی‌باشد و نباید قطع گردد.
این‌که کدام گروه، پزشکان یا بیماران مخالف ارایه درمان بی‌نتیجه باشند، تا حدودی تحت تأثیر سیستم پرداخت هزینه درمان خواهد بود. در کشورهایی که سیستم پرداخت آنها براساس پرداخت در ازای خدمت (fee for service) می‌باشد، تمایل بیمارستان‌ها و بعضا پزشکان بر این است که درمان‌های تهاجمی را ارایه نمایند؛ اگرچه امیدی به بهبود بیمار وجود ندارد. متقابلا در کشورهایی که هزینه سلامت به‌صورت یک مقدار مشخص و ثابت (capitation) پرداخت می‌شود، یعنی به ازای هر بیمار با توجه به علل بستری، از طرف سازمان‌های بیمه‌گر مقدار ثابتی به بیمارستان پرداخت می‌شود، تمایل (و منفعت) بیمارستان و همچنین پزشکان در این است که بیمار را هرچه زودتر از بیمارستان مرخص نموده یا اینکه از ارایه درمان‌های پرهزینه خودداری نمایند.
در بسیاری از کشورها به منظور جلوگیری از تصمیم‌گیری‌های سلیقه‌ای، مراجعی همچون کمیته‌های اخلاق بیمارستانی مسوول حل اختلاف نظر بین پزشک و بیمار (یا همراه بیمار) می‌باشند یا این‌که دستورالعمل‌هایی به منظور راهنمایی پزشکان وضع نموده‌اند.

دکتر علیرضا باقری
متخصص اخلاق پزشکی، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران

منبع : هفته نامه سپید