سردرد بیمار، دردسر پزشک

▪ معرفی مورد: خانم ۴۸ ساله‌ای با سابقه ابتلا به سردردهای میگرنی و فشار خون، با شکایت سر درد از چهار روز پیش به درمانگاهی مراجعه کرد. سردرد وی هنگامی که او در فروشگاهی مشغول خرید بود، به صورت ناگهانی و شدید و منتشر شروع شده بود و به گفته وی این بدترین سردردی بود که وی تا به حال تجربه کرده بود، به طوری که به علت شدت سردرد و تهوع مجبور به نشستن در کف فروشگاه شده بود...
چند ساعت بعد وی به یک درمانگاه مراجعه کرده و پرستار مسوول تریاژ بیماران، علایم او را مطابق با سابقه میگرنش تشخیص داد و توصیه کرد که همان دستورات دارویی قبلی را که در زمان حمله میگرن استفاده می‌کرد، مصرف کند (ایبوبروفن و ارگوتامین تارتارات یا کافئین).
فردای آن روز بیمار به علت بهبود نیافتن سردرد به بخش اورژانس یک بیمارستان مراجعه کرد. پزشک کشیک نیز با نظر پرستار قبلی موافق بود و به بیمار اطمینان بخشید که شدت علایمش به دلیل این است که هنوز زمان کافی برای تاثیر داروها نگذشته است. وی برای بیمار آمپول «کتورولاک» عضلانی و قرص پروکلرپرازین تجویز کرد. علایم بیمار کمی بهبود یافت. برای بیمار قرار ملاقاتی با پزشک معالج خودش برای سه روز بعد تعیین شد تا در صورت بهبود نیافتن به وی مراجعه کند و نیز در صورت صلاحدید، وی درمان پیشگیرانه میگرن را برای وی آغاز کند.
وقتی بیمار در زمان مقرر به مطب پزشک خودش مراجعه کرد در ابتدا اظهار داشت که علایمش کاملا رفع شده، ولی با پرس‌وجوی بیشتر پزشک عنوان کرد که هنوز هنگامی که خم می‌شود و یا به خودش فشار می‌آورد (مانند هنگام دفع مدفوع) دچار سردرد می‌شود. معاینه فیزیکی و مشاهده شبکیه هر دو چشم کاملا طبیعی بود. پزشک معالج شروع شدید و ناگهانی سردرد را به شدت به نفع خون‌ریزی زیرعنکبوتیه (SAH) می‌دانست، اگر چه سیر بالینی بیمار حتی با وجود سردردهای گاهگاهی باقی‌مانده، خوش‌خیم‌تر از SAH به نظر می‌رسید.
با این حال پزشک درخواست یک سی‌تی‌اسکن مغز را داد و از رادیولوژیست خواست تا نتایج آن را به محض آماده شدن به اطلاع وی برساند. وی به بیمار نیز کاملا تاکید کرد که در صورت بدتر شدن علایم حتما با وی تماس بگیرد. عصر آن روز رادیولوژیست با پزشک تماس گرفت و گفت که نتیجه اسکن بیمار طبیعی بوده است. از آنجایی که پزشک می‌دانست حساسیت سی‌تی‌اسکن برای تشخیص خون‌ریزی زیر عنکبوتیه ۱۰۰ درصد نیست، فردای آن روز با بیمار تماس گرفت تا حال وی را جویا شود. بیمار تازه از خواب برخاسته بود و از پزشک به دلیل تماسش تشکر کرد و گفت که حالش بسیار بهتر شده است. سپس تلفن ناگهان قطع شد. پزشک در ابتدا فکر کرد که بیمار حتما گوشی را گذاشته و قطع کرده است، ولی از آنجا که این امر خیلی ناگهانی و بی‌مقدمه پیش آمده بود، وی دوباره با شماره بیمار تماس گرفت. پس از شنیدن بوق اشغال، بلافاصله مرکز اورژانس را در جریان قرار داد. امدادگران بیمار را در حالی که کف اتاق افتاده و بیهوش بود، پیدا کردند. وی تنها به تحریکات دردناک واکنش نشان می‌داد. MRA (آنژیوگرافی با تشدید مغناطیسی) در بخش اورژانس انجام شد و آنوریسمی را در جریان خون خلفی مغز مشخص کرد. چند ساعت بعد در همان روز آنوریسم بیمار کلیپ شد و برای وی یک شانت و نتریکولوپریتونئال قرار داده شد. دوره نقاهت پس از جراحی خوشبختانه به خوبی سپری و بیمار با بهبود کامل از بیمارستان مرخص شد.
● شرح و تفسیر
حتی در دوران معاصر که وسایل پیشرفت تصویربرداری از سیستم عصبی در دسترس هستند، ۲۰ تا ۳۰ درصد خون‌ریزی‌های زیرعنکبوتیه‌ای غیرتروماتیک، اشتباه تشخیص داده می‌شوند. سه دلیل برای این مشکل می‌توان در نظر گرفت:
۱) SAH به عنوان یک تشخیص افتراقی در نظر گرفته نمی‌شود.
۲) محدودیت‌های CT در تشخیص این بیماری درک نشده است.
۳) انجام ندادن صحیح و یا تفسیر غلط نتایج آزمایش‌های مایع مغزی نخاعی (LP).
▪ در نظر نگرفتن تشخیص: در مراکز درمانی سرپایی، سردرد علت چهار درصد از مراجعات بیماران به مطب‌ها و دو درصد مراجعات آنان به بخش‌های اورژانس است، حتی در بین مراجعه‌کنندگان دچار اختلال بخش اورژانس، کمتر از یک درصد بیمارانی که دچار سردرد هم هستند، مبتلا به SAH می‌باشند و تنها سه یا چهار درصد دیگر از این افراد دچار بیماری‌های خطرناکی هستند که ممکن است زندگی یا سلامت مغز، اندام‌ها یا بینایی آنها را تهدید کند.
هنر اصلی پزشک در این است که بتواند این پنج درصد را که نیاز به تشخیص و درمان فوری دارند، از ۹۵ درصد بقیه که دچار نشانگان‌های خود محدودشونده سردرد هستند و تنها نیازمند تسکین درد می‌باشند، جدا کند. این مسوولیت‌ مانند پیدا کردن سوزن در انبار کاه است و بنابراین درصد بالای اشتباه در آن قابل پیش‌بینی است، ولی تصورات غلطی نیز در بین پزشکان در مورد بیماران مبتلا به سردرد و به خصوص بیماران مبتلا به خون‌ریزی زیرعنکبوتیه وجود دارد که نیازمند تصحیح است. اول اینکه سردردهای میگرنی وعصبی بسیار شایع هستند، ولی بیمار مبتلا به یک نوع سردرد ممکن است در برهه‌ای از زمان دچار نوع دیگری از سردرد با علت متفاوت شود، بنابراین نباید همه سردردهای بیمار را با تشخیص قبلی وی توجیه کرد، مانند آنچه در مورد معرفی شده فوق رخ داد. از آنجایی که تقریبا هر فردی سردرد را در گذشته به نوعی تجربه کرده، پزشکان باید به دقت در مورد سردرد فعلی بیمار و سردردهای قبلی وی تحقیق کنند و تفاوت‌های احتمالی آن را تشخیص دهند. در متن اشاره نشده است که پرستار چگونه به این نتیجه رسید که علایم بیمار مطابق با سابقه سردردهای میگرنی وی است، ولی چند سوال ساده می‌توانست به راحتی در تشخیص این امر به وی کمک کند:
۱) آیا کیفیت، شدت، طول مدت و چگونگی شروع درد مانند گذشته است؟
۲) آیا علایم همراه سردرد مانند گذشته است؟
۳) در گذشته هر چند وقت یک‌بار و در چه مواقعی سردردها ایجاد می‌شدند؟
۴) آیا در مورد سردردهای گذشته هیچ بررسی پزشکی صورت گرفته است؟
۵) آیا پاسخ سردرد فعلی به درمان همانند سردردهای قبلی است؟

دکتر ارغوان حاج‌شیخ‌الاسلامی

منبع : هفته نامه سپید