مقایسه اثربخشی دو دهان‌ شویه ایرشای ضدعفونی کننده و ضدپلاک با کلرهگزیدین بر روی فلور میکروبی دهان

● مقدمه
روش اولیه در پیشگیری از بیماریها و حفظ بهداشت دهان، كنترل پلاك و جلوگیری از تجمع آن بر روی دندان و سطوح لثه‎ای مجاور بوده و در واقع برداشت مكانیكی پلاك روش اولیه و موثرترین روش در پیشگیری از پوسیدگی، التهاب لثه، التهاب بافتهای پریودنتال و بیماریهای سیستمیك با منشا میكربی می‎باشد. (۱)
بسیاری از افراد علی رغم سعی در حفظ بهداشت دهان، برداشت مكانیكی پلاك را در حد مطلوب نمی‎توانند انجام دهند، زیرا نیازمند مهارت قابل ملاحظه‎ای می‎باشد كه شاید بسیاری از افراد فاقد آن باشند.(۲)، از طرفی میزان شكست درمانهای جراحی و درمانهای غیرجراحی بیان كننده این است كه روشهای دبریدمان مكانیكی به تنهایی برای كنترل حالتهای بسیاری كافی نیستند.(۳)، در نتیجه جهت تكمیل برداشت مكانیكی از كنترل شیمیایی پلاك استفاده می‎شود. (۴-۶)، کاربرد دهان‌شویه‎ها یكی از رایجترین روشهای موضعی در كنترل شیمیایی پلاك است. كلرهگزیدین اولین و رایجترین دهان‌شویه می‎باشد كه مطالعات بسیاری بر روی تاثیر آن در كاهش پلاك و التهاب لثه گزارش شده است.
(۶-۹)
هر چند بسیاری از عوامل ضدمیكروبی برای كنترل پلاك مناسب به نظر می‎رسند اما به علت مشكلات ذاتی در طرز عمل و عوامل مختلف در داخل دهان، تعداد كمی از آنها تاثیر كلینیكی‎شان را نشان می‎دهند و یا تعدادی از آنها در مصرف طولانی‌مدت عوارض جانبی متعددی را ایجاد می‎كنند.(۱۰)
امروزه انواع دهان‌شویه‎ها جهت برآورده كردن كاهش پلاك میكروبی از كلیه سطوح تا زیر آستانه تحمل برای لثه و تغییر ساختار پلاك به گونه‎ای كه امكان بازگشت بیماری وجود نداشته باشد، وارد بازار می‎شوند، خصوصاً نمونه‎های ساخت ایران كه اكثراً به صورت عصاره‎های گیاهی نیز عرضه می‎گردند.(۱۱)
كلرهگزیدین به عنوان دهان‌شویه‎ای با اثرات مهاری ثابت شده در كاهش پلاك و التهاب لثه شناخته شده است.(۳، ۵، ۸-۹، ۱۲-۱۴)، بدین جهت می‎توان اثر محصولات جدید را با این دهان‌شویه به عنوان استاندارد طلایی مقایسه كرد. مطالعات اندكی بر روی محصولات داخلی صورت گرفته است كه گاهی نتایج متفاوتی را نشان داده است.(۱۵-۱۷)، بر همین اساس مطالعه آزمایشگاهی حاضر با هدف مقایسه اثربخشی و کارآرایی دو دهان‌شویه تولید شده توسط تولید کنندگان داخلی در ایران ایرشیای زردرنگ ضد عفونی کننده و ایرشیای سبزرنگ ضدپلاک و دهان‌شویه کلرهگزیدین ۲/۰% ساخت شرکت دارویی شهردارو بر باکتری‌های هوازی مهم دهان انجام پذیرفت.
● روش بررسی
در این مطالعه آزمایشگاهی با سوآب استریل از دهان نمونه‎برداری شد. نمونه‎ها در Blood-agar كشت داده شد و در Canel jar قرار گرفت. پلیت‎ها در انكوباتور ۳۷ درجه سانتی‌گراد به مدت ۲۴-۴۸ ساعت گذاشته شدند. سپس از تك تك كلنی‎ها رنگ‎آمیزی گرم (Gram) به عمل آمد. بعد از شناسایی در زیر میكروسكوپ، كلنی‎ها دوباره درBlood agar ایزوله شدند. سپس آزمونهای كاتالاز، اكسیداز و تخمین آزمونهای قندی انجام گرفت. به این ترتیب نّه باكتری هوازی برای انجام آزمون ضدمیكروبی دهان‌شویه‌ها آماده گردیدند.
میكروارگانیزم‎های به كار رفته سویه‎های: اس. ویریدانس، اس. سالواریوس، اس موتانس، لاكتوباسیلوس، استافیلو كوكسی ‌اپیدرمیدیس، استافیلوكوكسی آئوروس، كورینه باكتریوم اكسروسیس (دیفتروئید)، نیسیریا سیــكا. همچنیـن
پسودوموناس آئوروگینوسا و بروندیموناس كه از سویه‎های موجود در بخش میكروبیولوژی دانشگاه علوم پزشكی همدان تهیه شده بود، استفاده شد. دهان‌شویه‎های مورد مطالعه ایرشا ضدعفونی كننده (زردرنگ) و ایرشا پاك‎كننده پلاك و جرم دندان (سبزرنگ) و كلرهگزیدین ۲/۰% (CHX) بودند. ابتدا از Blank paper دیسك‌های كاغذی به قطر شش میلی‌متر تهیه شد و استریل گردید و برای انجام آزمون حساسیت یا مقاومت دهان‌شویه‎ها این باكتری‎ها، از روش آنتی‎بیوگرام با واحد ۵/۰ مك‎فارلند استفاده گردید. به این ترتیب كه تعدادی از باكتری‌ها را وارد محیط كشت مایع تریپتون برات كرده و لوله‎ها را حدود ۲-۴ ساعت (با توجه به رشد سریع یا كند باكتری) در انكوباتور ۳۷ درجه سانتی‌گراد قرار داده شد تا كدورت محیط مایع مساوی با كدورت ۵/۰ مك‎فارلند باشد.
با استفاده از سواب استریل سطح محیط كشتی كه استفاده شد (مثلاً Blood agar برای باكتری‎های سخت رشد و محیط مولر هینتون (Muler hintone) آگار برای باكتری‎هایی كه به سادگی رشد می‎كنند) را پر از باكتری كرده تا هیچ فضایی خالی نماند. با پنس استریل یكی از دیسك‎های كاغذی استریل را برداشته و داخل یكی از دهان‌شویه‎ها كرده و آن را داخل یك پلیت استریل خالی گذاشته و حدود پنج دقیقه آن را در داخل انكوباتور ۳۷ درجه سانتی‌گراد قرار داده شد تا مایعات اضافی دهان‎شویه تبخیر شده و سپس دیسك كاغذی را روی محیطی كه باكتری در سطح آن كشت داده‎ شده و نشاندار گردید. این عمل را برای ده باكتری و سه دهان‎شویه انجام شد. سپس پلیت‎ها ۲۴-۴۸ ساعت در انكوباتور ۳۷ درجه سانتی‌گراد انكوبه گردید.
بعد از ۲۴-۴۸ ساعت اقدام به اندازه‎گیری Inhibition zone شد به این ترتیب كه با خط‎كش قطر هاله عدم رشد اندازه‎گیری شد و به صورت میلی‌متر گزارش گردید.
جهت جلوگیری از خطای احتمالی،تاثیر هر دهان‎شویه بر هر میكرب به تعداد چهار بار مجددا" تست شد. داده‌های جمع‌آوری شده تحت برنامه SPSS نسخه دهم مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. برای مقایسه اثربخشی سه دهان‌شویه مورد مطالعه از آزمون One-way ANOVA و جهت مقایسه دو به دویی گروهها آزمون Post Hoc Tukey HSD به کار رفت (سطح معنادار بودن در کلیه مقایسه‌ها ۰۵/۰% در نظر گرفته شد).
● یافته‌ها
نتایج حاصل از اندازه‎گیری قطر هاله عدم رشد بعد از ۴۸ ساعت با توجه به تعداد چهار بار برای هر باكتری و دهان‌شویه‎های مورد مطالعه به صورت میانگین به ترتیب در جداول ۱ و ۲ خلاصه شده است.
باید توجه كرد كه برای بدست آوردن میانگین قطرها در عدم رشد، در مواردی كه قطرها برابر با صفر بوده، این عدد معادل شش میلی‌متر كه برابر با قطر دیسك بوده در نظر گرفته شده است. آنالیز آماری مقایسه اثربخشی دهان‎شویه ایرشیا زردرنگ با كلرهگزیدین تفاوت معنی‎داری را نشان داد (۵%p<). همچنین در اثر دهان‎شویه ایرشیای سبزرنگ و كلرهگزیدین بر روی كلیه سویه‎های مورد مطالعه بجز استرپتوكوك موتانس و ناسیریاسیكا تفاوت معنی‎داری مشاهده شد (۵%P> ). میزان اثر این دهان‌شویه‎ها در مقایسه با یكدیگر به صورت خلاصه در جدول ۳ نشان داده شده است .
● بحث
امروزه در دامنه كار دندانپزشكی از مواد ضد میكربی علاوه بر شكل سیستمیك به صورت اشكال موضعی (دهان‌شویه) استفاده فراوان می‌شود.
با توجه به نتایج بدست آمده از این مطالعه مشخص شد كه دهان‌شویه كلرهگزیدین در این غلظت به كار برده شده در مقایسه با دهان‌شویه‎های رایج مورد مطالعه بجز در چند مورد خاص عامل ضدمیكروبی بسیار قویتری بود. مقایسه اثر ضد باكتری دهان‌شویه‎ها در مقایسه با یكدیگر نشان می‎دهد كمترین تاثیر مربوط به ایرشا ضدعفونی كننده (زردرنگ) است كه بر هیچ یك از باكتری‌های مورد مطالعه اثر مهاری نداشت. این محلول بنا به گفته سازندگان آن تركیباتی مشابه با اجزای یكی از دهان‌شویه‎های روغنی مورد تایید ADA (لیسترین) دارد. لیسترین دهان‌شویه ایست كه به گروه تركیبات فنلی بدون بار تعلق دارد.
ذكر شده است این ماده دارای پایداری كمی است و مكانیسم اثر آن ایجاد تغییر در دیواره سلولی باكتری و تاثیر بر تكثیر باكتری‌های پلاك می‌باشد. این دهان‌شویه در كاهش التهاب لثه چنانچه دو بار در روز استفاده شود مؤثر واقع شده است.
در سه تحقیق طولانی‌مدت انجام شده اثرات آن در كاهش پلاك ۲۰%-۲۵% و در كاهش ژنژیویت به میزان ۲۵%-۳۵% گزارش شده است. مزیت این دهان‌شویه نسبت به كلرهگزیدین كاهش رنگیزه و ارزانتر بودن‌است.(۱، ۸، ۱۸-۱۹) ایرشا ضد پلاك (سبزرنگ) در مطالعه حاضر، تاثیرات حتی در مواردی قویتر از كلرهگزیدین بر روی برخی از باكتری‎های مورد نظر داشت كه این احتمالاً مربوط به تركیبات موجود در دهان‌شویه می‎باشد. تاثیر آنتی‎باكتریال قوی سدیم فلوراید ثابت شده است. فلوراید از طریق ایجاد اسید هیدروفلوریدریك در PH پایین در پلاك دندانی از سیستم آنزیمی باكتری كه عمل گلیكولیز را فعال می‎كند ممانعت كرده و در نتیجه عبور گلوكز به باكتری كاهش یافته و نه تنها باكتری قادر به تولید انرژی نخواهد بود بلكه به قادر ساختن و ذخیره كردن پلی‎ساكاریدهای داخل سلولی نیز نمی‎باشد. غلظت فلوراید موجود در مینای سالم نقش مهمی در این امر دارد. فلوراید همچنین از طریق كاهش دادن چسبندگی پلاك به وسیله كاهش پلی‎ساكاریدهای خارج سلولی و نیز جدا كردن باكتری از سطح دندان به علت نیروی كشش فراوان با قطب مثبت كریستال آپاتایت از اتصال پلاك ممانعت می‎كند.(۹، ۱۸-۱۹)
در مطالعه مقدس و شیرزاد اثر كلینیكی ایرشا سبزرنگ نشان داد این دهان‌شویه تاثیر مثبتی مبتنی بر كاهش شاخص پلاك و شاخص لثه نسبت به شاخص مبنا ندارد. با اینكه مقایسه نتایج تفاوت معنی‎داری بین گروه ایرشیا و سرم فیزیولوژی را نشان داد، محققان این تفاوت را به بالا رفتن میزان پلاك میكربی و شاخص لثه در گروه شاهد نسبت دادند نه تاثیر فاحش استفاده از دهان‌شویه.(۱۳)
همان طور كه مشاهده شد دهان‌شویه‎های مورد استفاده می‎بایست با شرایط خاص هر مورد مطابقت داشته و برای هر نوع مصرف، از فرمولاسیون و طیف ضدمیكروبی خاص آن مورد به منظور برآورده كردن نیازمندیهای خاص آن مورد برخوردار باشد. این بدین معناست كه اگر از یك دهان‌شویه بسیار قوی چون كلرهگزیدین به عنوان یك ماده الحاقی در پروفیلاكسی عمومی به منظور حفظ بهداشت دهان و دندان و به مدت طولانی استفاده شود. ممكن است كه میكروفلور دهان را تغییر داده و میكروارگانیسم‎های پاتوژن یا فرصت‎طلب مجال یابند تا به تشكیل كلنی‎های متعدد، كه تاكنون تحت تاثیرات رقابتی بین باكتری‎های دیگر، این قدرت را نداشته، پرداخته و ایجاد بیماری كنند این مسئله در بیماران با ضعف سیستم ایمنی، یا بیماریهای سیستمیك و یا كودكان در سنین رشد و سالمندان بسیار محسوستر می‎باشد به عنوان مثال عفونتهای حاد استرپتوكوكی در كودكان می‎تواند عامل ایجاد تب روماتیسمی و در نتیجه ایجاد نقص در دریچه‎های قلبی و بیماریهای قلبی، عروقی مثل آرتریت، میوكاردیت شوند و یا اندوكاردیت عفونی كه می‎تواند در اثر تمامی عوامل میكروبیولوژیك كه شامل قارچها و ریكتزها (تب Q) و كلامیدیاها و یا باكتری‌ها هستند ایجاد شود و از آنجایی كه یكی از عوارض جانبی كلرهگزیدین و دهان‌شویه‎های ضدمیكروبی قوی، آزار و زخم كردن مخاط است و از طرفی اولین میكروارگانیسم‌های ایجاد شده در مخاط دهان استرپتوكوكوس‎ها كه به علت انتشار زیاد آنها در طبیعت و محیط اطراف بخصوص پوست بدن می‎باشند، هستند و یكی از شرایط لازم برای عفونت سیستمیك ورود آنها به مخاط و در نتیجه خون می‎باشد. استفاده از این دهان‌شویه‎ها، می‎بایست با احتیاط بیشتری انجام گیرد.(۱،۸،۲۰-۲۱)
با توجه به اینكه فعالیت ضدمیكروبی عوامل شیمیایی تحت تاثیر عواملی همچون غلظت ماده شیمیایی، دفعات كاربرد آن در روز و مدت زمان مصرف و دمای كاربرد و همچنین قدرت فعالیت ضدمیكروبی می‌باشد.( ۸ ،۱۲) مكانیسم اثر بر میكروب‌ها و مدت زمان فعال بودن آن در محیط (Substantivity)، تاثیرات بالقوه‎ای در روش كاربرد، اهداف و دفعات استفاده در روز می‎تواند داشته باشد. بنابراین در مورد كلرهگزیدین كه در غلظتهای كمتر باكتریواستاتیك بوده و در غلظتهای بالا باكتریوسید می‎باشد می‎بایست استفاده از غلظتهای متفاوت آن را به منظور دستیابی به اثرات ضدمیكروبی متفاوت، آثار جانبی كمتر و مدت زمان مصرفی طولانیتر مدنظر قرار گیرد، البته آزمایشات بر روی كلرهگزیدین و لیسترین و اثرات آنها در تداوم عمل و همچنین اثرات آنها در غلظتهای متفاوت بر روی ۲۸ نوع باكتری انجام شده است.(۱۴،۲۲)
بنابراین استفاده از كلرهگزیدین در این غلظت به منظور استفاده قبل از جراحی و یا هنگام عفونتهای پیچیده می‎تواند بسیار مفید باشد و از طرفی استفاده از كلرهگزیدین در غلظتهای كمتر به صورت تركیبی با مواد ضدمیكروبی دیگر نیز ممكن است راهكاری برای دستیابی به دهان‌شویه‎های با طیف ضدمیكروبی وسیعتر در موارد استفاده عمومی باشد.
▪ نهایتا به منظور جامعیت دادن به این مقاله پیشنهاد می‎گردد:
۱) انجام آزمون میكروبیولوژی به منظور كنترل موثر و دقیق عفونت مربوطه و حفظ باكتریای مفید
۲) شناخـت كامـل فرمولاسیـون دهـان‌شویه‎ها و طـیف ضد میكروبی آنها جهت تجویز صحیح دهان‌شویه‎ها
۳) رعــایت اصــول و قــوانین بیـن‎المللی جـهت تـكمیل بروشورهای محصولات دارویی و بهداشتی كه شامل آثار فارماكولوژیك، مكانیسم عملكرد، آثار جانبی و موارد كاربرد باشد.
● نتیجه‎گیری
كلرهگزیدین در این غلظت در مقایسه با دهان‌شویه‎های رایج مورد مطالعه در این بررسی به غیر از چند مورد خاص عامل ضدمیكروبی بسیار قویتری بوده و طیف جامعتری از میكروب‌ها را تحت تاثیر قرار می‎دهد.

دكتر بهزاد هوشمند
استادیار گروه پریودنتولوژی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی همدان.
دكتر رسول یوسفی
دانشیار گروه میكروبیولوژی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی همدان.
دكتر زهرا خاموردی
استادیار گروه آموزشی ترمیمی دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی همدان.
REFERENCES
۱.Carranza FA. Clinical Periodontology. ۹th ed. Philadelphia: W.B Saunders Company; ۲۰۰۲, ۶۴۸-۶۷۵.
۲.Niklaus PL, Michel CB. Chlorhexidine digluconate: An agent for chemical plaque control and prevention of gingival inflammation. J Periodont Res. ۱۹۸۶; Supplement: ۷۴-۷۹.
۳.روشه، ایو. صدگیاه و هزار استفاده. ترجمه مرضیه، آزاد، تهران: انتشارات ناهید؛ ۱۳۶۹، ۱۹، ۵۸-۵۹.
۴.زارع بیدكی، مجید. میكروبیولوژی پلاك و پوسیدگی دندان. مشهد: نشر مشهد؛ ۱۳۷۶، ۳۱، ۴۳، ۹۵، ۱۵۳، ۱۵۸، ۱۷۳.
۵.Maza JL, Elguezabal N, Prado C, Ellacuria J, Soler J, Ponton J. Candida albicans adherence to resin – composite restorative dental material survey. Oral Med Oral Pathol Oral Radio Oral Endo. ۲۰۰۲ Nov;۹۴(۵):۵۸۹-۵۹۲.
۶.Marsh PH, Martin MV. Oral Microbiology. ۴th ed. UK: Oxford; ۱۹۹۹,۲۰-۲۳.
۷.Cohen MA, Embil JM, Canosa T. Osteomylitis of the maxilla caused by Methicillin – resistant Staphylococcus aureous. J Oral Maxillo Surg. ۲۰۰۳ March;۶۱(۳):۳۸۷-۳۹۰.
۸.Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clin Periodont and implant dent. ۴th ed. [S.L]: Munskgard;۲۰۰۳,۳۰۰-۳۵۰.
۹.عباسی، خلیل. بررسی اثر توام دو دهان‌شویه كلرهگزیدین و سدیم فلوراید در كنترل پلاك. [پایان‌نامه]. تهران: دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی همدان. ۱۳۸۰-۱۳۸۱.
۱۰.Leo H, Schiott CR. The effect of mouthrinses and topical application of Chlorhexidine: The development of dental plaque and gingivitis in-man. J Periodont Res. ۱۹۷۰ Feb;۵(۲):۷۹-۸۱.
۱۱.Lang NP, Breck MC. Chlorhexidine digluconat: An agent for Chemical plaque control and prevention of gingival inflammation. J Periodontal Clin. ۱۹۸۸ Feb;۱۵(۲):۱۲۳-۹.۱۲.Barkvoll P, Rolla G. Interaction between Chlorhexidine digluconate and Sodium lauryle Sulphat : In Vivo. J Clin Periodont. ۱۹۸۹; Oct;۱۶(۹):۵۹۳-۵.
۱۳.شیراز، شهرام. بررسی اثر كلینیكی دهان‌شویه ایرشا بر روی پلاك میكروبی و التهاب لثه در بیماران مبتلا به ژنژیویت بعدازجرم‌گیری فوق لثه‎ای. [پایان‎نامه]. تهران:دانشكده دندانپزشكی‌دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی، ۱۳۷۹-۸۰.
۱۴.Chadwick B, Addy M, Walker DH. Chlorhexidine mouthwash in the management of minor aphthous ulceration. Br Dent J. ۱۹۹۱ Aug ۱۰-۲۴;۱۷۷(۳-۴):۸۳-۷.
۱۵.مصطفائی، پدرام. بررسی اثر دهان‌شویه مریم گلی بر روی كاهش التهاب لثه و كاهش تجمع پلاك در بیماران مبتلا به ژنژیویت. [پایان‎نامه]. تهران: دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی،۱۳۸۰-۱۳۸۱.
۱۶.عظیمی حسینی، صدیقه؛ ماجد حسینی‌آبادی، محمد. بررسی تاثیر دهان‌شویه آنتی‎سپتیك ایرشا بر ضایعات آفتی عود كننده در بیماران مراجعه كننده به بخش بیماریهای دهان و تشخیص دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی. [پایان‎نامه]. تهران: دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی، ۱۳۸۲-۱۳۸۳.
۱۷.Ernst CP, Prockl K, Willershausen B. The effectiveness and side effects of ۰.۱% and ۰.۲% Chlorhexidine mouth rinse. Quint Int J. ۱۹۹۸ Jul;۲۹(۷):۴۴۳-۸.
۱۸.عبدالعالی، كمال. نقش مواد ضدعفونی كننده در كنترل بیماریهای پریودنتال و تحقیقی پیرامون اثرات كلینیكی دهان‌شویه كلرهگزیدین. [پایان‎نامه]. تهران: دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی، ۱۳۶۸-۱۳۶۹.
۱۹.شفیعی، صادق. مقایسه دهان‌شویه پرسیكا با دهان‌شویه كلرهگزیدین در درمان ژنژیویت. [پایان‌نامه]. تهران: دانشكده دندانپزشكی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی، ۱۳۷۶.
۲۰.باقرزاد، مهدی. بررسی اثر عصاره و اسانس بابونه بر روی استرپتوكوكوس‎های دهانی. [پایان‎نامه]. تهران: دانشکده دندانپزشکی دانشگاه شاهد، ۱۳۸۲.
۲۱.Ljubomir V, Weitgasser R. Candida induced stomatopyrosis and its relation to diabetes mellitus. J Pathol Med. ۲۰۰۳ Jan;۳۲(۱):۴۶-۵۰.
۲۲.Haynes WG., Stanford C. Periodontal diseases and arteriosclerosis from dental to arterial plaque. Bio J. ۲۰۰۳ Aug

منبع : جامعه اسلامی دندانپزشکان ایران