درمان نقرس عود کننده

یک مرد ۶۰ ساله با اضافه وزن به شما می‌گوید که طی سال گذشته ۴ نوبت حمله نقرس داشته است و می‌خواهد بداند چگونه می‌تواند احتمال حملات بیشتر را کاهش دهد. وی برای درمان پرفشاری خون آملودیپین مصرف می‌کند...
● به چه مسایلی باید پرداخت؟
▪ تایید تشخیص: آیا این بیماری واقعا نقرس است؟ یک شرح حال معمول از شروع سریع درد مفصلی شدید خود محدود شونده که طی ۱۲-۶ ساعت به حداکثر می‌رسد و با تورم و قرمزی همراه است. نقرس را مطرح می‌کند. مخصوصا هنگامی که در یک حمله مفصل متاتارسوفالانژیال اول گرفتار شود. (این مفصل در ۹۰ بیماران گرفتار است و اولین مفصلی است که در ۷۰ بیماران درگیر می‌شود) وجود توفوس از تشخیص حمایت می‌کند. شواهد قبلی از وجود بلورهای مونوسدیم اورات در مایع حاصل از آسپیراسیون یک مفصل (طی یک حمله یا بین حملات) استاندارد طلایی تشخیص است. غلظت سرمی اسید اوریک (µmol/L ? (SUA ۳۸۰ حداقل یک ماه بعد از یک حمله حاد یا ? µmol/L ۳۳۰ (حدود mg/dL ۵/۵) در خلال یک حمله تشخیص نقرس را نامحتمل می‌کند.
▪ علل: عوامل خطرزای شایع عبارت‌اند از مصرف آبجو یا الکل، مصرف دارو (مثل تیازیدها) و جنس مذکر (برای رویت فهرست کاملی از عوامل به bmj.com مراجعه کنید)
▪ عوارض: این عوارض می‌تواند شامل سنگ کلیه، نفروپاتی یا تشکیل توفوس باشد.
▪ ملاحظات: نشانگان متابولیک همراه را مدنظر داشته باشید.
● طی مشاوره
شاخص توده بدن، دور کمر و غلظت لیپید و قند ناشتا را (از نظر بررسی وجود نشانگان متابولیک) اندازه‌گیری کنید. نمره خطر قلبی ـ عروقی یا نمره فرامینگهام بیمار را محاسبه و آن را اصلاح کنید. خون بیمار را از نظر غلظت اسید اوریک سرم و کارکرد کلیه بررسی کنید. تنها در صورتی که از تشخیص مطمئن نیستید بیمار را برای رادیوگرافی بفرستید.
به بیمار توضیح دهید نقرس به دلیل تجمع بلورهای اسید اوریک در مفصل ایجاد می‌شود و اطلاعاتی نظیر آنچه را که در آدرس ۲۳۰۶۸۷۴۷/www.patient.co.uk/showdoc یافت می‌شود در اختیار وی قرار دهید.
● کاهش خطر وقوع حملات بیشتر
به بیمار توصیه کنید وزن خود را کم کند. رژیم غذایی و ورزش می‌تواند غلظت اورات سرم را تا حدود ۱۰۰µmol/L (حدود ۷mg/dL/۱) کاهش دهد و خطر وقوع نشانگان متابولیک را کمتر کند. بیمار باید در روز ۲ لیتر مایع بنوشد (خصوصا اگر سابقه‌ای از سنگ کلیه دارد) محدود سازی غذاهای غنی از پورین در صورتی که قابل توصیه باشد، دشوار است و معمولا تاثیر آن کمتراز کاهش وزن است، جامعه نقرس انگلستان توصیه‌های رژیمی لازم را ارایه نموده است (www.ukgoutsociety.org).
به بیمار توصیه کنید مصرف الکل خود را کاهش دهد. وی باید از نوشیدن آبجو (غنی‌ از پورین) و حتی‌المقدور نوشابه‌های الکلی خودداری کند. شراب یک عامل خطرزای عمده محسوب نمی‌شود.
● درمان دارویی
در صورتی که امکان دارد درمان‌های دارویی تسریع کننده نقرس نظیر داروهای دیورتیک تیازیدی را متوقف کنید یا آنها را تغییر دهید.
اگر توفوس یا نفروپاتی ناشی از اورات وجود داشته باشد و یا بیمار مکررا دچار حملات نقرس می‌شود (بیش از ۳ بار در سال) درمان با آلوپورینول را در نظر داشته باشید: این دارو با دوز ۱۰۰ میلی‌گرم به فاصله یک ماه بعد از یک حمله حاد شروع می‌شود و بسته به غلظت اسیداوریک سرمی بیمار (آن‌طور که در دستورالعمل ملی انگلستان قید شده است) هر ۴ هفته ۱۰۰ میلی‌گرم افزایش می‌یابد. هدف باید حصول غلظت مساوی یا کمتر از۳۶۰µmol/L (حدود mg/dL ۶) باشد. این رژیم «آهسته و پیوسته» خطر نقرس ناشی از آلوپورینول و سمیت ناشی از این دارو را کاهش می‌دهد. در بیمارانی که اختلال کارکرد کلیوی وجود دارد دارو را با دوز ۵۰ میلی‌گرم شروع کنید و تدریجا به دوز حداکثر ۱۰۰ میلی‌گرم برسانید. به هنگام شروع آلوپورینول به بیمار هشدار دهید که این دارو می‌تواند حملات نقرس را تسریع کند ولی بیمار باید مصرف آن را ادامه دهد و در مورد تجویز یک داروی ضد التهابی (مثل داروهای ضد التهاب غیراستروییدی [NSAIDs]، کلشی‌سین یا کورتیکواسترویید) به توصیه پزشک عمل کند؛ همچنین بیمار باید بداند که حتی بعد از طبیعی شدن غلظت اورات، شاید چندین ماه زمان لازم باشد تا حملات نقرس فروکش کند و بیمار باید در صورت بروز بثورات پوستی به پزشک مراجعه کند.
پروفیلاکسی در برابر حملات حاد را طی ۳ ماه نخست درمان با آلوپورینول شروع کنید. این کار با تجویز دارویی مثل کلشی‌سین با دوز ۵/۰ میلی‌گرم ۲ بار در روز که از ۲ هفته قبل از تجویز آلوپورینول شروع می‌شود، امکان‌پذیر است. اگر کلیرانس کراتینینmL/min ۴۹-۳۵‌ باشد دوز کلی‌شین را به ۵/۰ میلی‌گرم در روز و اگر کلیرانس کراتینین ml/min ۳۵-۱۰ باشد دوز آن را به ۵/۰ میلی‌گرم در هر ۳-۲ روز کاهش دهید.
به بیمار در مورد احتمال وقوع اسهال هشدار دهید. ممکن است لازم باشد در صورت تداوم حملات، پروفیلاکسی به مدت طولانی‌تری ادامه یابد و یا در صورت بروز سمیت دارویی، مدت آن کوتاه‌تر شود. یک درمان جایگزین متداول‌تر مورد استفاده ـ که البته کمتر مبتنی بر شواهد است ـ NSAID خوراکی است (با یا بدون محافظت گوارشی) که می‌توان آن را همزمان با تجویز آلوپورینول شروع کرد.
اگر بیمار سابقه‌ای از تشکیل سنگ‌های اورات ندارد،‌ تغییر آملودیپین به لوزارتان را مدنظر داشته باشید چراکه لوزارتان اثر اوریکوزوریک خفیفی دارد.
● ادامه درمان
هنگامی که بیمار تحت درمان با آلوپورینول است کارکرد کلیوی وی را سالانه اندازه‌گیری کنید و عوامل خطرزا برای نشانگان متابولیک یا حوادث نامطلوب قلبی ـ عروقی را پایش نمایید.
اگر بیمار نفروپاتی یا سنگ کلیوی از جنس اورات دارد یا آلوپورینول را تحمل نمی‌کند، او را به یک متخصص ارجاع دهید.

ترجمه: دکتر مهدی حیدری‌صفا
منبع:
Fox R. Management of recurrent gout. BMJ February ۹, ۲۰۰۸; ۳۳۶: ۳۲۹.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی