آموزش مهارت‌های ارتباطی به پزشکان به عنوان راهکاری برای افزایش رضایت بیماران

● مقدمه
چگونگی ارتباط و تعامل پزشك با بیمار، نقش مؤثری در رضایتمندی بیمار، نتایج درمان، هزینه‌های پزشکی، كفایت بالینی پزشكان و حتی شکایت از پزشکان داشته است. بازتاب تأکید روزافزون برمهارت‌هی ارتباطی در پزشکی و آموزش پزشکی را می‌توان در بیانیه‌هی مجامع بین‌المللی، رهنمودهی دانشکده‌هی پزشکی و استانداردهی حرفه‌ی و آموزشی پزشکان مشاهده کرد(۱تا۴).
شواهد حاكی از آن است كه بسیاری از پزشكان در تجربه پزشكی خود, بطور مؤثری با بیمارشان ارتباط برقرار نمی‌كنند و نیازمند آموزش مداوم این مهارت‌ها هستند. علاوه بر این، مفید بودن آموزش مهارت‌هی ارتباطی در بسیاری از کشورها به اثبات رسیده است(۵). البته موفقیت این آموزش‌ها بستگی زیادی به نوع طراحی آموزشی آنها داشته است. برای مثال، نتایج یک مطالعه مروری شامل ۱۴ مطالعه در مورد آموزش مهارت‌های ارتباطی به پرستاران، نشانگر این بود كه طیف تأثیر آموزش مهارت‌هی ارتباطی از تأثیر محدود تا عدم تأثیر در بهبود این مهارت‌ها و بكارگیری آنها در محیط كار بوده است(۶) ولی مواردی از آموزش مهارت‌های ارتباطی برای پزشکان که بخوبی طراحی و اجرا شده است، تأثیر عمده‌ای بر تثبیت مهارت‌های قبلی آنها و بكارگیری آتی این مهارت‌ها بر بالین بیمار داشته است(۳،۴و۷).
مروری بر سرفصل‌های دروس مقاطع مختلف تحصیلی پزشكی نشان می‌دهد كه متأسفانه این مهارت‌ها در برنامه رسمی آموزش پزشكی در ایران گنجانده نشده است و فراگیری پزشکان بیشتر بر اساس الگوبرداری غیر مستقیم و تجربی از اساتید و با نگرش غالب زیستی- پزشکی (Biomedical) است(۸و۹). این در حالی است كه اكثریت اساتید دانشگاه علوم پزشكی اصفهان (بیش از ۹۰ درصد) نگرش مثبتی نسبت به آموزش مهارت‌های ارتباطی داشته و لزوم آن را احساس نموده‌اند(۱۰). همچنین مطالعه بر روی جمعیتی از پزشكان شهر اصفهان مشخص نمود با وجودی كه اكثر آنها از نگرش مثبتی نسبت به برقراری ارتباط مناسب با بیمار برخوردار بودند, دانش آنها از مهارت‌های ارتباطی به میزان زیادی ضعیف بود(۱۱). در مطالعه دیگری، رضایت بیماران از نحوه ارتباط با پزشكان مورد بررسی قرار گرفت، با وجودی كه رضایت كلی بیماران از سطح نسبتاً مطلوبی برخوردار بود )۶۲ درصد)، در برخی از اجزی این ارتباط، نارضایتی‌های عمده‌ای به چشم می‌خورد, از جمله: اختصاص‌دادن وقت كافی و مناسب برای ارتباط با بیمار, مهارت‌های برنامه‌ریزی درمان توسط پزشك، در نظر گرفتن احساسات بیمار و مشاركت او و عدم احساس امنیت كافی از رازداری با ورود همزمان چند بیمار(۱۲).
بر اساس این مطالعات, به نظر می‌رسد پزشكان در زمینه مهارت‌های عمومی ارتباطی, كمبود آموزشی دارند و از طرفی، مهارت‌های ارتباطی، عمدتاً اكتسابی و قابل یادگیری بوده و تجربه بالینی فردی نقش كمی در ارتقای آنها دارد(۱۳) و به قولی، این مهارت‌ها، می‌توانند و باید آموزش داده شوند(۵و۱۳).
با توجه به عدم ارائه آموزش مهارت‌هی ارتباطی قبل از دانش‌آموختگی یک پزشک (under graduate)، به نظر می‌رسد آموزش مداوم، فرصت و بستر مناسبی بری طرح این آموزش‌هاست. در این مطالعه، پس از طراحی یک دوره آموزش مهارت‌های ارتباطی بالینی برای پزشكان عمومی، تأثیر آن در رضایتمندی بیمارانشان به عنوان شاخص اثربخشی آموزش مورد بررسی قرار ‌گرفت.
● روش‌ها
این پژوهش، مطالعه‌ای نیمه تجربی، با طراحی دو گروهی بعد از مداخله می‌باشد. مداخله به صورت كارگاهی آموزشی سه روزه در مورد مهارت‌های ارتباطی به یك گروه از پزشكان ارائه گردید و رضایت بیمارانشان از مهارت‌های ارتباطی پزشكان با رضایت بیماران گروه كنترل مورد مقایسه قرار گرفت. در ابتدا، ۱۶ پزشك عمومی شاغل در مراكز بهداشتی شهر اصفهان به صورت غیر احتمالی آسان انتخاب شدند و از ایشان برای شركت در دوره آموزشی مهارت‌های ارتباطی دعوت به عمل آمد. ابتدا آگاهی و نگرش پزشكان در مورد مهارت‌های ارتباطی مورد بررسی قرار گرفت. پزشكان دعوت شده، دوره كامل آموزش را گذراندند. در برابر هر پزشك شركت‌كننده در این دوره آموزشی، پزشكی همسان از نظر، سن، جنس، سطح آگاهی و نگرش در مورد مهارت‌های ارتباطی و موقعیت مكانی مطب یا درمانگاه در گروه كنترل انتخاب شد. به منظور تعیین پزشك همتا، از اطلاعات دموگرافیك و پرسشنامه سنجش آگاهی و نگرش استفاده گردید. محققین به محل مطب خصوصی یا درمانگاه پزشكان مورد مطالعه مراجعه و ۵ بیمار مراجعه‌كننده به آنها را به صورت غیر احتمالی آسان مورد مطالعه قرار دارند. بنابراین، مجموعاً ۳۲ پزشك (در هر گروه ۱۶ نفر) و ۱۵۳ بیمار شامل ۷۱ بیمار در گروه تجربی و ۸۱ بیمار در گروه شاهد مورد مطالعه قرار گرفتند.
برنامه آموزشی. به منظور تدوین برنامه آموزشی كه شامل اهداف و محتوا، روش و منابع آموزش و ارزشیابی برنامه بود، این مراحل انجام گردید: برای تعیین اهداف و تدوین محتوای آموزشی از نظر اساتید صاحب‌نظر، مرور منابع و متون و نتایج نیازسنجی استفاده شد و اهداف در توافق با جمعی از پزشكان عمومی نهایی گردید. سپس بر اساس آنها، سرفصل‌های آموزشی تعیین و با توجه به نوع هدف (حیطه نگرشی، شناختی، عملكردی) روش‌های مناسب آموزش، ابزار مورد نیاز و زمان لازم تعیین گردید.
سرفصل‌هی آموزشی عبارت بود از: مقدمه و اهمیت بحث، اصول مهارت‌های ارتباط بین فردی، اصول ارتباط بیمار- پزشك، شروع جلسه ملاقات، گردآوری اطلاعات از بیمار، توصیف بیماری و شرح درمان، ختم جلسه ملاقات، موانع ارتباطی- موقعیت‌های دشوار ارتباطی.
بری تعیین روش آموزش، فنون آموزشی و روش‌های رایج آموزش مهارت‌های ارتباطی (چهارچوب كالگری كامبریج)
(The Callgary-Cambridge Observation Guide)(۱۳) در تلفیق با فرهنگ ایرانی مد نظر قرار گرفت. این چهارچوب، طرحی ۵ قسمتی دارد كه مهارت‌های فردی در آن گنجانده شده و شامل موضوعات مطرح شده در سر فصل‌های آموزشی می‌باشد. آموزش در قالب كارگاه سه روزه به صورت سخنرانی، پرسش و پاسخ، كار گروهی، بحث عمومی، ایفای نقش و تكلیف عملی ارائه گردید. بری تغییر نگرش شركت‌كنندگان از ایفای نقش بر اساس سناریوهای مكتوب که عمدتاً از موارد بالینی رایج انتخاب شده بود، استفاده شد. تكالیف عملی شرکت‌کنندگان شامل: مطالعه كتب و جزوات آموزشی و تمرین عملی نكات مطرح شده در كارگاه و ارائه بازخورد آن در ابتدای جلسه بعدی بود. منابع مورد استفاده بری آموزش عبارت بودند از: فیلم تهیه شده توسط مجری طرح و فیلم‌های خریداری شده از مؤسسه پیشگامان طب و تدبیر(۱۴) كه نكات مثبت و منفی ارتباط‌های بیمار- پزشك در فیلم‌ها توسط شركت‌كنندگان از زوایای مختلف نقد می‌شد.
ارزشیابی نتیجه آموزش( outcome evaluation). از طریق سنجش رضایت بیماران از مهارت‌هی ارتباطی پزشكان انجام گرفت. میانگین نمره رضایت ۷۲ بیمارِ پزشكانِ دوره دیده با رضایت ۸۱ بیمارِ پزشكانِ دوره ندیدهٔ همسان، با كمك پرسشنامه مورد مقایسه قرار گرفت. زمان مطالعه زمستان سال ۱۳۸۲ بود.
پرسشنامه سنجش رضایت بیماران حاوی ۲۰ سؤال و شامل: مهارت‌های عمومی ارتباطی ۱۰ سؤال، شروع جلسه ملاقات ۳ سؤال، جمع‌آوری اطلاعات از بیمار ۴ سؤال، توصیف بیماری و طرح درمان ۵ سؤال و ختم جلسه ملاقات ۲ سؤال بود. برخی سؤالات بیش از یك جنبه ارتباطی را ارزیابی می‌كردند و تعداد سؤالات در مورد هر موضوع متناسب با حجم مطالب ارائه شده در مورد آن در كارگاه یا اهمیت آن بود. سؤالات بر اساس مقیاس ۵ مرحله‌ای لیكرت نمره‌گذاری (یك تا ۵) شده و حداكثر نمره آن ۱۰۰ بود. به علاوه، نظرات پزشكان در مورد دوره آموزشی با یك پرسشنامه مورد بررسی قرار گرفت.
رضایت بیماران با استفاده از پرسشنامه محقق ساخته اندازه‌گیری شد. با توجه به پوشش كلیه اهداف و طرح آموزش و سطوح تغییر مورد انتظار، اعتبار محتوی و نیز اعتبار ظاهری، این پرسشنامه تأیید گردید. برای تخمین پایایی آن از آزمون آلفای كرونباخ استفاده شد (۹۰۷/۰=&#۹۴۵;). سنجش رضایت پزشكان در دوره آموزشی با كمك فرم نظرسنجی فراگیران برنامه‌های آموزش مداوم جامعه پزشكی ایران انجام گرفت.
روش تجزیه و تحلیل داده‌ها به صورت ارائه میانگین و انحراف معیار و آزمون T برای مقایسه رضایت دو گروه بیماران بود كه با نرم‌افزار SPSS انجام شد.
● نتایج
شانزده نفر از پزشكان عمومی دوره كامل كارگاه آموزش مهارت‌های ارتباطی را گذراندند. كلیه پزشكان دو گروه بطور متوسط ۱۴ سال سابقه كار داشتند و اكثراً دارای مطب شخصی بودند. نسبت زن به مرد در آنها دو به یك بود. پزشكان دوگروه بجز در طی دوره آموزش، از سایر جهات (سن، جنس، موقعیت مكانی مطب یا درمانگاه و نمره نگرش و آگاهی ابتدایی) همسان بودند.
دانش پزشكان در بدو شروع مطالعه ناكافی ولی نگرش آنها مطلوب بود. از ۷۲ بیماری كه به هر علتی به پزشكان دوره دیده مراجعه كرده بودند، پرسشنامه رضایت‌سنجی تكمیل شد. میانگین و انحراف معیار نمره رضایت ایشان
۳/۱۰±۳/۸۶ بود كه در مقایسه با میانگین نمره رضایت ۸۱ بیمار مراجعه‌كننده به پزشكان دوره ندیده همسان ۵۸/۹±۵/۸۱ بیشتر بود. (۰۰۵/۰P= و ۱۵۱df= و ۸۶/۲T=). میانگین نمره
رضایت بیماران از جنبه‌های مختلف مهارت‌های ارتباطی پزشكان در دو گروه پزشكان دوره دیده و دوره ندیده در جدول یك آورده شده است.
هفتاد و هشت و شش دهم درصد از كل بیماران، در پاسخ به این سؤال كه پس از ملاقات با پزشكتان چه میزان راضی بودید؟ پاسخ تا حدودی و خیلی راضی را برگزیدند، ۵/۷۸ درصد از آنها اعتقاد داشتند وقتی كه برای رفع نیازهای پزشكی آنها گذاشته شده، قابل قبول است و تنها ۸/۶۸ درصد از کل بیماران از مهارت توصیف بیماری و شرح درمان پزشکشان راضی بودند که نسبت به سایر جنبه‌هی ارتباطی رضایت کمتری بود. پنجاه و چهار درصد بیماران ابراز داشتند كه پزشكشان در مورد انتخاب‌های مختلف درمانی، آنها را آگاه نموده و ۹/۶۶ درصد از بیماران اظهار نمودند كه پزشك در تصمیم‌گیری، نظر آنها را جویا شده است. کلیه پزشكان (۱۰۰ درصد) بر اساس فرم نظرسنجی از دوره آموزشی رضایت داشتند كه این امر در بازخوردهای شفاهی آنها نیز مشهود بود. همگی معتقد بودند (موافق یا كاملاً موافق) كه در مجموع از این دوره آموزش، مطالب زیادی فراگرفته‌اند، انگیزه و علاقه نسبت به كسب مهارت‌های ارتباطی توسط این دوره آموزشی در آنها ایجاد شده است، به نیازهای آنها یا بیمارانشان پاسخ گفته شده، روش‌های انتخابی برای آموزش مناسب بوده و مدرسین برای ارائه مطالب، دانش و مهارت كافی داشتند.
● بحث
بنا به توصیه سازمان جهانی بهداشت (WHO)، در هر فرهنگی، بنا به مقتضیات خاص آن، باید مؤلفه‌های ارتباط صحیح را استخراج و شیوه‌های تدریس مهارت‌های ارتباطی را بر آن اساس تنظیم كرد(۵). طراحی و تدوین محتوای آموزشی در این مطالعه نیز در همین راستا بود و می‌تواند به عنوان ابزاری برای آموزش و گسترش طرح این مباحث در كشور مورد استفاده قرار گیرد. ویژگی خاص این محتوای آموزشی، دید جامع‌نگر و بیمارمحور به ارتباط بیمار- پزشك بود و در تنظیم آن، ضمن رعایت چهارچوب الگوی كالگری كامبریج، نگرش اریك برن (Eric Bern) كه با استفاده از الگوی والد، بالغ، كودك، ارتباطات را تحلیل می‌كند نیز مد نظر قرار گرفت و سعی شد ارتباط بیمار- پزشك نیز در همین قالب گنجانده شود. از آنجا كه ماهیت آموزشی مهارت‌های ارتباطی، امری تجربه‌ای است، دوره آموزشی به صورت كارگاهی و با تكیه بر كارهای عملی از جمله: ایفای نقش، بیماران استاندارد، نمایش فیلم و ... تنظیم شده و مستلزم مشاركت فعال شركت‌كنندگان بوده كه عملاً نیز این امر در جریان برگزاری كارگاه مشاهده گردید.
به نظر می رسد تجربه بكارگرفته شده در این مطالعه موفق بوده است زیرا:
نتایج بررسی فرم‌های نظرسنجی و بازخوردهای شفاهی حاكی از استقبال پزشكان شركت‌كننده از كارگاه می‌باشد به شكلی كه از زوایای مختلف كارگاه را مطلوب ارزیابی كرده‌اند. البته در اینجا بیم تورش ناشی از خوشایندطلبی اجتماعی (Social desirability) می‌رود بدین معنی كه پزشكان ممكن است از دوره لذت برده باشند و خود را مقید به دادن پاسخ خوب بدانند.
آموزش توانسته است رضایت بیماران پزشكان شركت‌كننده در دوره را افزایش دهد (میانگین نمره رضایت بیماران از بكارگیری مهارت‌های ارتباطی در پزشكان دوره دیده بیشتر بود).
سنجش آگاهی و نگرش پزشكان در بدو مطالعه كه به منظور همسان‌سازی گروه‌ها انجام شد، حاكی از دانش ناكافی پزشكان علیرغم نگرش مطلوب آنها بود كه در مطالعه مشابه نیز همین مطلب عنوان شد(۱۱). متأسفانه با وجودی كه بحث مهارت‌های ارتباطی در آموزش پزشكی دنیا جایگاه مهم و رو به رشدی را پیدا كرده است(۵و۱۳)، در كشور ما موضوعی نوپاست و تنها حركت‌های پراكنده‌ای در سطح چند دانشگاه علوم پزشكی (تبریز، ایران و…) در این راستا صورت گرفته است. این در حالی است كه مفید بودن آموزش مهارت‌های ارتباطی در بسیاری از كشورها اثبات شده و آموزش مهارت‌های ارتباطی به عنوان یك سرمایه‌گذاری كوچك با دستاوردهای فراوان تلقی شده است(۵و۱۳).
مروری بر مطالعات در زمینه آموزش مهارت‌های ارتباطی به دانشجویان پزشكی و پزشكان عمومی، گویای موفقیت آموزش مهارت‌های ارتباطی در سطح جهان است(۳تا۷). برای مثال، در یك مطالعه كه عملكرد ۹ پزشك پس از یك دوره آموزشی در رابطه با مهارت‌های ارتباطی با كمك ضبط ویدئویی مصاحبه‌ها و تحلیل بعدی آنها ارزیابی شد، پزشكان دوره دیده علاقمندتر و صمیمی‌تر ارزیابی شده و مهارت‌های هدفمند بیشتری را بكار می‌بردند(۷).پیامدهای فراوانی برای ارتباط صحیح بیمار-پزشك ذكر شده است كه حداقل چهار فایده آن عبارتست از: افزایش رضایت بیمار، تجربه كلینیكی خوشایندتر، افزایش دقت تشخیص و افزایش پیروی از درمان، كه از آن میان، بیشترین پیامدی كه در اندازه‌گیری كیفیت ارتباط بیمار- پزشك مورد سنجش قرار گرفته، رضایت بیمار است(۱۵).
در مطالعه حاضر، به عنوان دستاورد آموزش مهارت‌های ارتباطی، رضایت بیماران پزشكان دوره دیده اندازه‌گیری شد و با رضایت بیماران پزشكان دوره ندیده شاهد مورد مقایسه قرار گرفت. همسان‌سازی در مورد مؤلفه‌هایی صورت گرفت كه به نظر می‌رسید در كیفیت ارتباط بیمار- پزشك و همسانی بیماران تأثیرگذار باشند(۱۶و۱۷).
شواهد بسیاری از مطالعات انجام شده در كشورهای مختلف، بیانگر آن است كه ارتباط صحیح بیمار- پزشك به افزایش رضایتمندی بیمار می‌انجامد(۱تا۴). در صورتی كه برنامه آموزش مهارت‌های ارتباطی بخوبی طراحی و اجرا شده باشد، تأثیر مهمی در بكارگیری این مهارت‌ها توسط پزشكان دارد(۴). برای مثال، برنامه‌هی آموزشی در رابطه با راهكارهای ویژه، هنگام مصاحبه با بیمار و در وقت كم ملاقات و همچنین چگونگی اداره بیماران مشكل، برای پزشكان عمومی برگزار شد. این برنامه‌ها، تأثیر مهمی در افزایش اعتماد به نفس آنها در استفاده از مهارت‌های ارتباطی بر بالین بیمار داشت و پس از سه ماه پی‌گیری، این پزشكان اعلام داشتند كه این مهارت‌ها را در عمل بكار می‌برند(۱). در برنامه آموزشی كوتاه مدت دیگری (چهار و نیم ساعت) نیز، بكارگیری مهارت‌های ارتباطی آموخته شده را در آینده مؤثر دانسته‌اند(۷).
در مطالعه حاضر، پزشكان با فراگیری و بكارگیری مهارت‌های ارتباطی، دارای بیماران راضی‌تری بودند و صرفاً در مورد مهارت «توصیف بیماری و طرح درمان» و مهارت «گردآوری اطلاعات از بیمار» رضایت بیماران بین دو گروه تفاوت معنی‌دار نداشت كه از علل آن می‌تواند كمی حجم نمونه باشد.
از بین جنبه‌های مختلف ارتباط، بیماران از مهارت «توصیف بیماری و شرح درمان» در دو گروه، به نسبت رضایت كمتری داشتند بطوری كه تنها نیمی از آنها ابراز داشتند كه پزشكشان در مورد «انتخاب‌های مختلف درمانی» آنها را آگاه نموده است و فقط در دو سوم موارد، پزشك در تصمیم‌گیری، نظر آنها را جویا شده بود.
در این مطالعه علیرغم وجود تفاوت معنی‌دار در میانگین نمره رضایت بیماران در دو گروه، به نظر می‌رسد كه نمره رضایت بیماران در هر دو گروه از حد انتظار و در مقایسه با سایر كشورها(۱۳) بالاتر است (بالاتراز ۸۰ در هر دو گروه). برای مثال، ۵/۷۸ درصد از كل بیماران اعتقاد داشتند وقتی كه برای رفع نیازهای پزشكی آنها گذاشته شده، قابل قبول است. این موضوع با مشاهدات عینی پژوهشگر متناقض بود ولی با وجود استفاده از مصاحبه، در تكمیل پرسشنامه‌ها و توجیه بیماران، این مشكل همچنان به چشم می‌خورد. مطالعه مشابه دیگری در اصفهان، گویای رضایت بالای بیماران بود(۱۲) كه احتمالاً علت آن آشنا نبودن بیماران با حقوق خود و خوگرفتن با وضع موجود و صحیح دانستن آن باشد. تجربیات قبلی بیماران كه از كمبود پزشك در گذشته‌ای نه چندان دور در كشور نشأت گرفته، الگویی از ارتباط ناقص بیمار- پزشك را نزد بیماران عادی موجه نمایانده است. بدین لحاظ، پیشنهاد می‌شود بیماران در مورد الگوی صحیح ارتباط با پزشكشان از راه‌های مختلف، از جمله وسائل ارتباط جمعی آموزش داده شوند. علاوه بر این، پیشنهاد می‌شود در مطالعات رضایت‌سنجی بیمار كه در سطح كشور و با كمك پرسشنامه‌های استاندارد انجام می‌شود، مسأله رضایت بالای كاذب را در نظر داشت و تمهیداتی برای رفع آن اندیشید.
از جمله محدودیت‌های این مطالعه كه به علت مشكلات اجرایی و دسترسی بوده است، می‌توان عدم سنجش رضایت ابتدایی بیماران را برشمرد. محدودیت دیگر آن، كم بودن مدت دوره آموزشی بود بطوری كه ۳۰ درصد از خود پزشكان نیز از این موضوع شاكی بودند.
با توجه به نتایج مطالعه حاضر، پیشنهاد می‌شود آموزش مهارت‌های ارتباطی به عنوان جزئی كاربردی و لازم و مؤثر در افزایش رضایتمندی بیماران، در آموزش مداوم پزشكان عمومی و آموزش‌های دوران تحصیلی لحاظ شود.

منابع
۱. Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ ۲۰۰۲; ۳۲۵(۷۳۶۶): ۶۹۷-۷۰۰.
۲. Aspergen K. Teaching and Learning communication skills in medicine: a review with quality grading of articles. Medical Teacher ۱۹۹۹; ۲۱(۶): ۵۶۳-۷۰.
۳. Makoul G. Essential element of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement. Acad Med ۲۰۰۱; ۷۶(۴): ۳۹۰-۹۳.
۴. Ashbury FD, Iverson DC, Kraj B. Physician communication skills: result of a survey of general/family practitioners in New Foundland. Med Educ ۲۰۰۱; ۶: ۱. Available from: URL/http//www.msu.edu/~dsolomon/res۰۰۰۱۴.pdf.
۵. برد ج، ایورگینوف ر، هابس ر، كامل اسماعیل م. ارتباط بیمار- پزشك. ترجمه: قدیری لشجاكانی ف، ذوالفقاری‌مطلق م. تهران: كوشیار. ۱۳۷۸.
۶. Kruijver IP, Kerkstra A, Francke AL, Bensing JM, Vande Wiel HB. Evaluation of communication training programs in nursing care: a review of the literature. Patient Educ Couns ۲۰۰۰; ۳۹(۱): ۱۲۹-۴۵.
۷. Roter D. The effects of a continuing medical education program in interpersonal communication skills on doctor practice and patient satisfaction in Trinidad and Tobago. Med Educ ۱۹۹۸; ۳۲(۲): ۱۸۱-۹.
۸. معاونت آموزشی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی- درمانی اصفهان. راهنمای جامع آموزشی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی- درمانی استان اصفهان. اصفهان: دانشگاه علوم پزشكی اصفهان. سال تحصیلی ۸۱-۸۲.
۹. دفتر ریاست و روابط عمومی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی- درمانی شهید بهشتی تهران. راهنمای جامع آموزشی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی. سال تحصیلی ۷۹-۸۰.
۱۰. طبائیان م, زمانی ار, شمس ب, فرج‌زادگان ز. بررسی دیدگاه اساتید بالینی دانشكده علوم پزشكی اصفهان درباره لزوم و نحوه آموزش مهارت‌های ارتباطی به دانشجویان پزشكی. پایان‌نامه دكترای حرفه‌ای. اصفهان: دانشگاه علوم پزشكی اصفهان.۱۳۸۲.
۱۱. مظاهری م, زمانی ار، شمس ب. ارزیابی دانش و نگرش دستیاران پزشكی دانشكاه علوم پزشكی اصفهان در مورد مهارت‌های ارتباطی. پایان‌نامه دكترای حرفه‌ای. اصفهان: دانشگاه علوم پزشكی اصفهان.۱۳۸۰.
۱۲. قودجانی ی, زمانی ار. بررسی رضایت بیماران از نحوه ارتباط پزشكان در شهر اصفهان. پایان‌نامه دكترای حرفه‌ای. اصفهان: دانشگاه علوم پزشكی اصفهان.۱۳۸۰.
۱۳. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients. Oxford: Radcliff Medical Press. ۱۹۹۸.
۱۴. امینی ا، فخاری ع، دماری ب، شریفی ع‌ر. بسته‌های آموزش ارتباط بیمار- پزشك. تهران: پیشگامان طب و تدبیر.۱۳۸۲.
۱۵. Amack LO. Enhancing physician-patient rapport ۱۹۹۵. Available from: URL/www.ruht.net/pubs%scmmvr.۰۱.۲۸.pdf.
۱۶. Roter DL, Hall JA, Aokiy. Physician Gender effects in medical communication: a meta-analytic review. JAMA ۲۰۰۲; ۲۸۸(۶): ۷۵۶-۶۴.
۱۷. Van den Brink-Muinen A, Verhaak PF, Bensing JM, Bahrs O, Deveugele M, Gask L, et al. Communication in general practice: difference between European countries, J Fam Pract ۲۰۰۳; ۲۰(۴): ۴۷۸-۸۵.

منبع : مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی