بیمه‌های حوادث

موضوع بیمه حوادث تأمین و پرداخت غرامت مقطوع و معین در صورت فوت بیمه شده یا نقص عضو و از کار افتادگی دائم یا از کار افتادگی موقت و جبران هزینه‌های درمانی ناشی از وقوع حوادث مشمول بیمه است.
الف) حادثه
حادثه موضوع بیمه عبارت است از هرواقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کار افتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
ب) نقص عضو یا از کار افتادگی کلی و دائمی
نقص عضو و یا از کار افتادگی کلی و دائمی، در صورت قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن که ناشی از حادثه باشد تحقق می‌یابد.
ج) خطرهای بیمه شده
۱) حوادث مشمول تعریف حادثه
۲) غرق شدن، مسمومیت، تأثیر بخار و یا مواد خورنده مانند اسید
۳) ابتلاء به هاری، کزاز و سیاه زخم
۴) دفاع مشروع بیمه شده
۵) اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر
د) خطرهای اضافی مورد تأمین
خطرهای زیر با موافقت کتبی بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:
۱) جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
۲) زمین لرزه، آتشفشان و فعل و انفعالات هسته‌ای.
۳) ورزشهای رزمی و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتورسیکلت دنده‌ای، هواپیمای آموزشی اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه‌ای)، هدایت و یا سرنشینی‌ هلی‌کوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (بجز سقوط آزاد) و هدایت کایت و سایر وسایل پرواز بدون موتور.
هـ) سرمایه یا غرامت بیمه
سرمایه یا غرامت بیمه که بیمه‌گر متعهد می‌گردد در صورت تحقق خطرهای مشمول بیمه طبق شرایط بیمه نامه به ذینفع بپردازد عبارت است از:
۱) غرامت فوت: در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرهای مشمول بیمه فوت کند، بیمه‌گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط بیمه نامه و اوراق الحاقی منضم به آن و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ذینفع بپردازد.
۲ ) غرامت نقص عضو و یا از کار افتادگی دائم (کلی و جزئی): در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرهای مشمول بیمه دچار نقص عضو یا از کار افتادگی دائم شود، بیمه‌گر متعهد است غرامت مربوط را طبق شرایط بیمه نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو بپردازد.
توضیح: جمع مبالغ پرداختی در مدت بیمه بابت نقص عضو، از کار افتادگی دائم (کلی و جزئی) موضوع بیمه و فوت از سرمایه بیمه تجاوز نمی‌کند.
۳) پرداخت غرامت روزانه عمومی یا بستری شدن: غرامت روزانه عمومی عبارت است از مبلغی که در ایام از کار افتادگی موقت بیمه شده به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می‌گردد.
غرامت روزانه بستری شدن در بیمارستان: غرامت روزانه بستری شدن بیمه شده در بیمارستان عبارت است از مبلغی که در ایام بستری شدن بیمه شده در بیمارستان به علت تحقق خطر موضوع بیمه به وی پرداخت می‌گردد.
۴) هزینه پزشکی: هزینه پزشکی عبارت است از هزینه‌هایی که بیمه شده در صورت تحقق خطرهای موضوع بیمه، صرفا در مقابل استفاده از خدمات درمانی متحمل می‌گردد.
هزینه پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه‌گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوط تا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه‌گر، در بیمه‌ نامه.
و) انواع بیمه حوادث
بیمه‌های حوادث انواع مختلفی دارد که مهمترین آنها عبارت است از:
بیمه حوادث تمام اوقات (۲۴ ساعت)، بیمه حوادث شغلی (ناشی از کار)، بیمه حوادث غیرشغلی (ایام فراغت)، بیمه حوادث تحصیلی، بیمه حوادث ورزشی، بیمه حوادث مسافرتی و غیره ...
بیمه‌های حوادث به دو گروه انفرادی و گروهی ارائه می‌شود: در بیمه‌های حوادث گروهی کلیه کارکنان یک مؤسسه دولتی یا خصوصی تحت پوشش قرار می‌گیرند. در این بیمه میزان حق بیمه اندک است و تسهیلات زیادی برای بیمه‌گذاران در نظر گرفته می‌شود.
● بیمه نامه مسافران خارج از کشور
این نوع بیمه مخصوص مسافران عازم خارج از کشور می‌باشد. چنانچه بیمه شده در طول سفر و هنگام اقامت در خارج از کشور که حداکثر مدت آن ۹۰ روز می‌باشد. دچار حادثه و یا بیماری گردد که منشاء قبلی نداشته باشد خسارت بیمه شده توسط بیمه‌گر به ترتیب مقرر در بیمه نامه پرداخت خواهد شد.
● بیمه درمان
به منظور حمایت از افراد جامعه در زمینه جبران هزینه‌های درمانی ناشی از بیماری و حوادث تسهیلات گسترده‌ای توسط بیمه ایران برای بیمه‌شدگان به وجود آمده است.
مؤسسات، سازمانها و شرکتهای دولتی و خصوصی که تعداد کارکنان آنها با اعضای خانواده‌هایشان از ۵۰ نفر بیشتر باشد می‌توانند با پرداخت حق بیمه مختصری (به صورت ماهانه، سه ماهه، شش ماهه یا سالانه) تحت پوشش این نوع بیمه قرار گیرند. سقف تعهدات بیمه‌گر در مورد هزینه‌های درمانی با توجه به نیازهای بیمه‌گذار و توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین شده و حق بیمه متناسب با آن محاسبه می‌شود.
الف ) پوشش‌های مورد تعهد بیمه‌گر
۱ ) جبران هزینه‌های بیمارستانی و اعمال جراحی مستلزم بستری شدن در بیمارستان تا سقف مبلغ توافق شده.
۲ ) پرداخت هزینه‌های زایمان و سزارین تا میزان تعیین شده.
۳ ) جبران هزینه‌های پر اکلینیکی یا تشخیص درمانی تا سقف مبلغ تعیین شده شامل:
سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع آندوسکپی، ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی و نیز اعمال مجاز سرپایی شامل ختنه و شکستگی‌ها.
۴ ) پرداخت هزینه‌های آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی.
ب ) استفاده کنندگان از مزایای بیمه درمانی
۱) بیمه شده اصلی
۲) همسر
۳) فرزندان اناث تا زمان ازدواج
۴) فرزندان ذکور تا سن ۲۰ سالگی و در صورت اشتغال به تحصیل دانشگاهی تا پایان ۲۵ سالگی.
۵) پدر و مادر تحت تکفل.

منبع : شرکت خدمات بیمه ۱۵ آبان