روان‌درمانی

هدف اولیه درمان‌های روانپزشکی تغییر دادن رفتارهای بیمارگونه است. اگرچه پویش رفتار انسان به‌طور کامل شناخته‌نشده است، روشن است که تمام رفتارها، طبیعی یا بیمارگونه، در اثر تعاملات بسیار پیچیده‌ای از عوامل زیست‌شناختی، روان‌شناختی و محیطی به‌وجود می‌آیند. بنابراین فیزیولوژی مغز، سابقه رشد و نمود، ذخیره اطلاعات شناختی، روابط بین‌فردی، درون‌داد حسی، و تجربیات عاطفی، و خصوصیات محیطی که فرد با آن در تعامل است، همه از متغیرهائی هستند که شخصیت و رفتار نهائی افراد را تعیین می‌کنند.

روانکاوی و روان‌درمانی روانکاوانه

این دو نوع درمان براساس نظریه‌های زیگموند فروید درباره ناخودآگاه پویا و تعارض روان‌شناختی بنا نهاده شده‌اند. هدف اصلی از این انواع درمان‌ها این است که به بیمار کمک کند به تعارض‌های ناخودآگاهی که براساس آرزوهای برآورده‌نشده کودکی پدید آمده‌اند و به شکل علایم بروز می‌کنند، بینش پیدا کند، و به الگوهای بالغ بیشتری از تعامل و رفتار دست یابد.

- روانکاوی:

شدیدترین و سخت‌ترین نمونه از این نوع درمان‌ها می‌باشد. بیمار سه تا پنج بار در هفته و معمولاً دست کم برای چند صد ساعت، در عرض چند سال دیده می‌شود. بیمار بر روی یک نیمکت دراز می‌کشد و روانکاو پشت او و در خارج از میدان بینائی او می‌نشیند. بیمار سعی می‌کند به آزادی و بدون سانسور هر آنچه را به ذهنش می‌رسد بگوید و به آزادی تداعی کند تا بتوان قطار افکار وی را تا حد امکان تا ابتدائی‌ترین ریشه‌های آن دنبال کرد. بیمار همچنین درباره محتوای رویا و احساسات انتقال (transference) که در این فرآیند برانگیخته می‌شوند تداعی می‌کند. روانکاو با استفاده از تعبیر (interpretation) و روشن‌سازی (clarification) به بیمار کمک می‌کند تعارضاتی که اغلب به‌طور ناخودآگاه زندگی بیمار را تحت‌تأثیر قرار داده‌اند، پشت سر بگذارد و آنها را حل کند. برای روانکاوی لازم است که بیمار پایدار، بسیار باانگیزه، دارای قدرت کلامی خوب و ذهنی روان‌شناختی (psychological minded) باشد. همچنین بیمار باید قادر باشد استرسی که در اثر روانکاوی به‌وجود می‌آید، بدون اینکه بیش از حد دچار پسرفت (regression)، پریشانی، یا تکانشگری شود، تحمل کند.

- روان‌درمانی مبتنی بر روانکاوی:

براساس همان اصول و روش‌های روانکاوی کلاسیک ولی با شدت کمتر دو نوع آن عبارتند از روان‌درمانی بینش‌مدار (insight-oriented) با بیانی (expressive) و روان‌درمانی حمایتی یا ارتباطی بیماران یک تا دو بار در هفته دیده می‌شوند و در مقابل روانپزشک می‌نشینند. هدف حل کردن تعارض روانشناختی ناخودآگاه، مشابه روانکاوی می‌باشد، اما تأکید بیشتری بر روی موضوعات مربوط به واقعیت روزمره و تأکید کمتری بر پیدایش مسائل مربوط به انتقال می‌شود. بیماران مناسب برای روانکاوی برای این درمان نیز مناسب هستند، همچنین بیماران مبتلا به طیف وسیع‌تری از مشکلات علامتی و خصوصیت شناختی نیز برای این درمان مناسب هستند. در جدول زیر مقایسه‌ای بین روانکاوی و روان‌درمانی مبتنی بر روانکاوی انجام شده است.

- روان‌درمانی پویشی کوتاه‌مدت:

یک درمان کوتاه‌مدت، که معمولاً از ۱۰ تا ۴۰ جلسه در طی یک دوره کمتر از یک سال تشکیل می‌شود. براساس فرضیه روان‌پویشی هدف، ایجاد بینش به تعارضات زمینه‌ای می‌باشد؛ این بینش باعث تغییراتی در روان‌ و رفتار می‌شود.

این درمان بیشتر از سایر درمان‌های بینش مدار مقابله‌ای (confrontational) می‌باشد. چرا که درمانگر بسیار فعال است و به‌طور مکرر تداعی‌ها و افکار بیمار را به حوزه‌های دارای تعارض هدایت می‌کند. قبل از شروع درمان، بین درمانگر و بیمار به‌طور ضمنی درباره تعداد جلسات توافق به‌عمل می‌آید، و یک حوزه اختصاصی مشخص از تعارض برای تمرکز درمان انتخاب می‌شود. سعی در ایجاد تغییر گسترده‌تری نمی‌شوند. بیماران مناسب برای این درمان باید قادر باشند که یک مشکل اختصاصی اصلی خود را مشخص کنند و باید بسیار باانگیزه، از نظر روان‌شناختی آماده و قادر به تحمل افزایش موقتی در اضطراب یا ناراحتی که در اثر این درمان می‌تواند پدید آید، باشند. بیمارانی که مناسب نیستند، عبارتند از آنهائی که ساختمان‌های ایگوی شکننده‌ای دارند (برای مثال بیماران خودکشی‌کننده با پسیکوتیک) و آنهائی که ضعف در کنترل تکانه دارند (مانند بیماران مرزی، سوءمصرف‌کنندگان مواد، و شخصیت‌های ضداجتماعی.

جدول چشم‌انداز درمان روانکاوانه: یک پیوستار (continuum) بالینی (این تقسیم‌بندی براساس طبقه‌های مجزائی نیست؛ تمام درمان‌ها در یک پیوستار بالینی قرار دارند).

	خصوصیت			روانکاوی
	بسامد			منظم، ۴ تا ۵ بار در هفته، جلسه ۳۰ تا ۵۰ دقیقه‌ای
	مدت			طولانی‌مدت، معمولاً ۳ تا بیش از ۵ سال
	وضعیت			عمدتاً بیمار روی تخت و روانکاو خارج از دید
	روش کار (modus operandi)			تحلیل سیستماتیک کل انتقال و مقاومت (مثبت و منفی)؛ تمرکز اولیه روی روانکاوی و رخدادهای درون‌ جلسه است؛ نوروز انتقال تسهیل می‌شود، پسرفت تشویق می‌گردد.
	نقش روانکاو - درمانگر			کاملاً خنثی، سرخوردگی بیمار، نقش بازتاب‌کننده - آینه‌ای
	عوامل فرضی تغییر			در محیط توأم با محرومیت نسبی بینش غلبه می‌کند.
	جمعیت بیماران			نوروزها، آسیب‌شناسی روانی خفیف شخصیت
	شرایط بیمار			انگیزه بالا، دارا بودن ذهنی روان‌شناختی، روابط ابژه قبلی خوب، توانائی نوروز انتقال، تحمل سرخوردگی در حد مناسب.
	اهداف پایه			سازمان‌دهی مجدد ساختمان شخصیت؛ حل کردن تعارضات ناخودآگاه؛ بینش به حوادث درون‌روانی؛ برطرف شدن علامت نتیجه فرعی است.
	تکنیک‌های اصلی			روش تدعی آزاد غالب است؛ تفسیر کاملاً پویشی (شامل مقابله، روشن‌سازی، و working though)، با تأکید بر بازسازی تکوینی.
	درمان کمکی			عمدتاً اجتناب می‌شود؛ اگر به کار گرفته شود، تمام معانی و اشارات منفی و مثبت به‌طور کامل تحلیل می‌شوند.

	خصوصیت			روش بیانی
	بسامد			منظم یک تا سه بار در هفته، نیم تا یک ساعت
	مدت			کوتاه‌مدت یا بلندمدت چندین جلسه تا ماه‌ها یا سال‌ها
	وضعیت			بیمار و درمانگر رودررو، گاه استفاده از تخت
	روش کار (modus operandi)			تحلیل محدود پویائی و دفاع‌ها؛ تمرکز بر روی حوادث بین‌فردی رایج و انتقال با دیگران خارج از جلسات؛ تحلیل انتقال منفی، انتقال مثبت کاویده نمی‌شود، مگر اینکه مانع پیشرفت شود؛ پسرفت به‌طور محدود تشویق می‌شود.
	نقش روانکاو - درمانگر			خنثی بودن تعدیل‌یافته؛ ارضاء تلویحی بیمار و فعالیت زیاد
	عوامل فرضی تغییر			بینش در محیط هم‌حسی، همانندسازی با اُبژه خیرخواه
	جمعیت بیماران			نوروزها، آسیب‌شناسی روانی خفیف شخصیت، به‌خصوص اختلالات شخصیت نارسیسیتی (خودشیفته) و مرزی
	شرایط بیمار			انگیزه متوسط تا بالا و دارا بودن ذهنی روان‌شناختی، توانائی تشکیل ارتباط درمانی، مقداری تحمل سرخوردگی
	اهداف پایه			سازمان‌دهی مجدد نسبی شخصیت و دفاع‌ها؛ حل کردن مشتقات پیش خودآگاه و خودآگاه، تعارض‌ها؛ بینش به رخدادهای بین‌فردی جاری؛ بهبود روابط اُبژه؛ برطرف شدن علامت یک هدف یا مقدمه‌ای برای کاوش بیشتر است.
	تکنیک‌های اصلی			تداعی آزاد محدود؛ مقابله، روشن‌سازی و تغییر نسبی غالب است، با تأکید بر تعبیر اینجا - و - اکنون (here-and - now) و تعبیر محدود تکوینی
	درمان کمکی			ممکن است لازم باشد (برای مثال داروهای روانگرا به‌عنوان روش موقتی)؛ اگر به‌کار رود اشارات منفی کاوش و منتشر می‌شوند.

	خصوصیت			روش حمایتی
	بسامد			قابل انعطاف، یک بار در هفته یا در صورت لزوم کمتر، نیم تا یک ساعت.
	مدت			کوتاه‌مدت یا بلندمدت متناوب یک جلسه تا تمام عمر
	وضعیت			بیمار و درمانگر رودررو، تخت ممنوع است.
	روش کار (modus operandi)			تشکیل اتحاد درمانی و ارتباط ابژه واقعی؛ تحلیل انتقال ممنوع است، با استثناءهائی نادره؛ تمرکز بر روی حوادث خودآگاه خارجی؛ پسرفت نامطلوب دانسته می‌شود.
	نقش روانکاو - درمانگر			تعلیق خنثی بودن ارضاء هدایت و آشکارسازی صریح محدود
	عوامل فرضی تغییر			ایگوی فرعی یا جانشین به‌عنوان جایگزین موقت؛ محیط حمایتگر؛ بینش تا حد ممکن
	جمعیت بیماران			اختلال شخصیت شدید، پسیکوزهای نهفته یا بارز، بحران‌های حاد، بیماری جسمی
	شرایط بیمار			درجاتی از انگیزه و توانائی تشکیل ارتباط درمانی
	اهداف پایه			انسجام مجدد خود و توانائی در سازگاری؛ پایدار کردن یا حفظ تعادل قبلی؛ تقویت دفاع‌ها؛ انطباق بهتر یا پذیرش بیماری؛ برطرف کردن علامت و بازسازی محیط به‌عنوان اهداف اولیه تلقی می‌شود.
	تکنیک‌های اصلی			روش تداعی آزاد ممنوع است؛ پیشنهاد و توصیه غالب است؛ تخلیه هیجانی مفید است؛ مقابله، روشن‌سازی و تغییر اینجا - اکنون ثانویه است؛ تعبیر تکوینی ممنوع است.
	درمان کمکی			اغلب لازم است (برای مثال داروهای روانگرا، خانواده‌درمانی، درمان بازتوانی، یا بستری کردن)؛ اگر به‌کار رود اشارات مثبت مورد تأکید قرار می‌گیرند.